慢性膽囊炎臨床路徑表單

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性膽囊炎臨床路徑（一）適用對(duì)象第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10:K80.1/K81.1）,行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.23）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）、黃家駟外科學(xué)（吳階平、裘法祖、吳孟超等主編，第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）。1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加?。环磸?fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、反酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）、黃家駟外科學(xué)（吳階平、裘法祖、吳孟超等主編，第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008）。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為67天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊

3、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型。（3）腹部超聲。（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥

4、物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部分標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院第3天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冷凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)34天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電角質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)

5、感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食，可以自由活動(dòng)，無明顯腹部體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時(shí)間

6、延長，費(fèi)用增加。4.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時(shí)間異常。定襄縣人民醫(yī)院慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10:K80.1/K81.1），行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：67天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查、檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科實(shí)會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查

7、房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié) 向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片 胸部B超 必要時(shí)上腹部CT 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1）明日全麻下IC術(shù)2）備皮3）術(shù)前禁食46小時(shí)，禁飲24小時(shí)4

8、）藥物過敏皮膚試驗(yàn)5）麻醉前用藥（術(shù)前30分鐘）6）術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 健康教育 患者活動(dòng)：無限制 飲食：半流或全流 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 心理支持 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等 靜脈采血 患者活動(dòng)：無限制 飲食：禁食（術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)） 靜脈抽血 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下義齒、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有 ，原因：1.

9、2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時(shí)液體出入量 常規(guī)霧化吸入，每日2次 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況） 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時(shí)測定中心靜脈壓 必要時(shí)使

10、用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑 吸氧 液體治療 必要時(shí)查血尿淀粉酶，出、凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電角質(zhì)和肝功能等主要護(hù)理工作 留置胃管、尿管 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 術(shù)前更衣 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)、清醒后平臥，頭偏一側(cè) 吸氧、禁食、禁飲 術(shù)后8小時(shí)流質(zhì) 密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、女性會(huì)陰沖洗 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管） 靜脈抽血 營養(yǎng)支持護(hù)理 鼓勵(lì)患者自行排尿 心理支持（患者及家屬）病情變異記

11、錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第67天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和顏色 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二/三級(jí)護(hù)理（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電角質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料長期醫(yī)囑： 二/三級(jí)護(hù)理（視情況） 無感染征象時(shí)停用抗菌藥物 肛門排氣后改流質(zhì)飲食 停止記錄24小時(shí)出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時(shí)行X線胸片、B超臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 靜脈采血 活動(dòng)：指導(dǎo)床邊活動(dòng) 飲食：流食 觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)