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文檔簡介
1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性膽囊炎臨床路徑(一)適用對象第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10:K80.1/K81.1),行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.23)。(二)診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 普通外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2007)、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)(第7版,人民衛(wèi)生出版社,2008)、黃家駟外科學(xué)(吳階平、裘法祖、吳孟超等主編,第7版,人民衛(wèi)生出版社,2008)。1.癥狀:右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛,可放射到右肩胛區(qū),高脂餐后加?。环磸?fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、反酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。2.體征:部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。3.實(shí)驗室檢查:
2、白細(xì)胞計數(shù)可不升高,少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。4.影像學(xué)檢查:B超檢查可明確診斷,合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。(三)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 普通外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2006)、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)(第7版,人民衛(wèi)生出版社,2008)、黃家駟外科學(xué)(吳階平、裘法祖、吳孟超等主編,第7版,人民衛(wèi)生出版社,2008)。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為67天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病,但在住院期間不需要特殊
3、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備2天(指工作日)1.必須檢查的項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型。(3)腹部超聲。(4)心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項目:消化腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治?、肺功能、超聲心動圖檢查。(七)抗菌藥物選擇與使用時機(jī)1.抗菌選擇:根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥
4、物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng),獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗,作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理,并于手術(shù)過程中采集病變部分標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。(八)手術(shù)日為入院第3天1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式:腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。4.輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查:切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查,必要時行術(shù)中冷凍病理學(xué)檢查。(九)術(shù)后住院恢復(fù)34天1.必須復(fù)查的檢查項目:血常規(guī)、肝腎功能、電角質(zhì)。2.術(shù)后用藥:抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行。如有繼發(fā)
5、感染征象,盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況好,體溫正常,無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便,可進(jìn)半流食,可以自由活動,無明顯腹部體征。3.實(shí)驗室檢查基本正常。4.切口愈合良好:引流管拔除,傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液),可門診拆線。(十一)變異及原因分析1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌,則進(jìn)入相應(yīng)路徑。3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者,住院時間
6、延長,費(fèi)用增加。4.合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時間異常。定襄縣人民醫(yī)院慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對象:第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石(ICD-10:K80.1/K81.1),行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.23)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:67天時間住院第1天住院第2天(手術(shù)準(zhǔn)備日)主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查、檢驗單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成必要的相關(guān)科實(shí)會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查
7、房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié) 向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書(含標(biāo)本處置)、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 外科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理 飲食:根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片 胸部B超 必要時上腹部CT 必要時行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑: 外科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理 飲食:根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他相關(guān)治療臨時醫(yī)囑: 術(shù)前醫(yī)囑:1)明日全麻下IC術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食46小時,禁飲24小時4
8、)藥物過敏皮膚試驗5)麻醉前用藥(術(shù)前30分鐘)6)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評估 健康教育 患者活動:無限制 飲食:半流或全流 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 心理支持 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等 靜脈采血 患者活動:無限制 飲食:禁食(術(shù)前常規(guī)禁食6小時,禁飲2小時) 靜脈抽血 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗等 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教 飲食:術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣,取下義齒、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠(環(huán)境、藥物)病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有 ,原因:1.
9、2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天(手術(shù)日)術(shù)前、術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備,監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本,送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食臨時醫(yī)囑: 術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療(視情況)長期醫(yī)囑: 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入,每日2次 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量(視情況) 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌藥物使用 監(jiān)測血糖(視情況) 必要時測定中心靜脈壓 必要時使
10、用制酸劑臨時醫(yī)囑 吸氧 液體治療 必要時查血尿淀粉酶,出、凝血功能等 明晨查血常規(guī)、電角質(zhì)和肝功能等主要護(hù)理工作 留置胃管、尿管 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術(shù)室 按一級護(hù)理常規(guī)護(hù)理 術(shù)前更衣 健康教育 飲食指導(dǎo):禁飲禁食 心理支持 術(shù)后活動:平臥,去枕6小時,協(xié)助改變體位及足部活動、清醒后平臥,頭偏一側(cè) 吸氧、禁食、禁飲 術(shù)后8小時流質(zhì) 密切觀察患者情況,包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理(一級護(hù)理):床上浴、口腔護(hù)理、女性會陰沖洗 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)(胃管、尿管) 靜脈抽血 營養(yǎng)支持護(hù)理 鼓勵患者自行排尿 心理支持(患者及家屬)病情變異記
11、錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天(術(shù)后第1天)住院第5天(術(shù)后第2天)住院第67天(出院日)主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和顏色 檢查手術(shù)傷口,更換敷料 分析實(shí)驗室檢驗結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項,如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 二/三級護(hù)理(視情況) 患者既往基礎(chǔ)用藥 拔除胃管(視情況) 拔除尿管(視情況)臨時醫(yī)囑: 液體治療及糾正水電角質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料長期醫(yī)囑: 二/三級護(hù)理(視情況) 無感染征象時停用抗菌藥物 肛門排氣后改流質(zhì)飲食 停止記錄24小時出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時行X線胸片、B超臨時醫(yī)囑: 傷口拆線出院醫(yī)囑: 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 靜脈采血 活動:指導(dǎo)床邊活動 飲食:流食 觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況 心理支持(患者及家屬) 康復(fù)指導(dǎo)
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