慢性硬膜下血腫

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性硬膜下血腫百科名片慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)毫升。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥 慢性硬膜下血腫、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。 2、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。 3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語(yǔ)和局灶性癲癇等

2、。 檢查方法1、顱骨X線(xiàn)攝片列入常規(guī)檢查，其能提示有顱內(nèi)壓增高的跡象，如腦回壓跡加深、蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收、局部顱骨變薄。患病多年的病人，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴(kuò)大、顱縫分離和頭顱增大等。 2、頭部CT或MRI檢查是較為理想的診斷方法，具有簡(jiǎn)便、安全、可在短 慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)時(shí)間內(nèi)顯示血腫的位置、大小和數(shù)目等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腦血管造影難以同時(shí)顯示的兩側(cè)性血腫，CT檢查能準(zhǔn)確地診斷。當(dāng)CT及MRI顯示的血腫為等密度時(shí)，可增強(qiáng)掃描或作MR檢查。 診斷依據(jù)1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后周以上出現(xiàn)。 2、慢性顱內(nèi)增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，嬰幼兒出現(xiàn)驚厥

3、、嘔吐、前囟膨隆和頭圍增大，至晚期可出現(xiàn)腦疝。部分病人以精神癥狀較為突出或以局灶性腦癥狀為主。 3、頭部線(xiàn)攝片多顯示慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)血腫鈣化征象。幕上血腫者，超聲波檢查中線(xiàn)波向?qū)?cè)移位。腦血管造影、頭部或核磁共振檢查可顯示血腫部位和范圍。 4、顱骨鉆孔探查發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血。 5、嬰幼兒患者常有急產(chǎn)或生產(chǎn)困難史。 鑒別診斷1、慢性硬腦膜下積液：又稱(chēng)硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因。鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。 2、大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混

4、淆。區(qū)別主要在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺 雙側(cè)慢性硬膜下血腫損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。 3、正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過(guò)上述兩種病變均無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮，為其特征。 治療一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。 一、首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱(chēng)滿(mǎn)意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。 1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。

5、于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約35日拔除。最近，有報(bào)道采用單純錐顱沖洗術(shù)，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔34天重復(fù)錐顱沖洗，一般24次左右，在CT監(jiān)測(cè)下證實(shí)腦受壓解除、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。 2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦

6、膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.51.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以1520ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見(jiàn)縮小，則需改行剖開(kāi)術(shù)。 二、骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)： 適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開(kāi)方法已如前述，掀開(kāi)骨瓣后，可見(jiàn)青紫增厚的硬腦膜。先切開(kāi)一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_(kāi)硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開(kāi)可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無(wú)愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，

7、以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流35天。對(duì)雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。 三、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理：無(wú)論是鉆孔沖洗引流還是開(kāi)顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難;血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，應(yīng)采用骨瓣或窗開(kāi)顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排

8、液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)1020天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。 用藥原則1、輕癥病人對(duì)癥處理即可。 2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現(xiàn)者給予抗癲癇藥物。 3、顱內(nèi)壓增高的病人，給予脫水利尿藥物降低顱內(nèi)壓。 4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。 5、病人術(shù)后給予適量抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。 6、重癥病人加強(qiáng)支持療法和防止并發(fā)癥。 預(yù)后1、治愈：血腫消失、癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作。 2、好轉(zhuǎn)：血腫消失、癥狀好轉(zhuǎn)、遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動(dòng)能力。 3、未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無(wú)改善，生活不能自理。 預(yù)防常識(shí)本病多見(jiàn)于老年人和個(gè)月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找專(zhuān)科醫(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但、磁