風(fēng)險評估實施方案匯總

1、某醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估實施方案目錄目錄1確認所處環(huán)境2一、總則2二、概念2三、步驟與方法33.1風(fēng)險管理過程包含以下要素33.2風(fēng)險評估的三個步驟43.2.1風(fēng)險識別43.2.2風(fēng)險分析43.2.3風(fēng)險評價6 3.3風(fēng)險應(yīng)對63.4監(jiān)督與檢查73.5溝通與記錄83.6總結(jié)與改進8各重點科室（確認所處環(huán)境）：經(jīng)過2016年對風(fēng)險評估相關(guān)工作的初步實施，在取得一定成效的同時，也發(fā)現(xiàn)了許多漏洞與不足。本年度在按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求的基礎(chǔ)上，將針對去年風(fēng)險評估中存在的問題制定持續(xù)改進計劃，以完善我院針對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的監(jiān)測體系，提高我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險的能力。一、總則 衛(wèi)

2、生部二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則，其中4.19.3.2 條款中提到有針對性重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并落實。為迎接評審，按照GB/T 24353-2009風(fēng)險管理原則與實施指南、GB/T 27921-2011風(fēng)險管理 風(fēng)險評估技術(shù)、GB/T 33694-2013風(fēng)險管理術(shù)語、GB/T33694-2009 標準化工作指南 第4部分：標準中涉及安全等標準。依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：

3、清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3 部分: 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 以及安徽省實施 醫(yī)院感染管理辦法細則，參照 WHO醫(yī)院感染預(yù)防與控制實用指南（第二版）等相關(guān)標準作為評估風(fēng)險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評估實施計劃并具體措施。二、 概念風(fēng)險（Risk）：不確定性對目標的影響。通常用事件發(fā)生的概率和其后果的組合來表示風(fēng)險。風(fēng)險管理：在風(fēng)險方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動。風(fēng)險管理計劃：風(fēng)險管理框架中，詳細說明用于管理風(fēng)險的方法、管理要素及資源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、職責(zé)分配、活動的順序和時間安排。）醫(yī)院風(fēng)險：能夠引起或

4、產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險評估（RISK ASSESSMENT）：是指評估風(fēng)險大小以及確定風(fēng)險是否可容許的全過程，包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價。風(fēng)險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作。風(fēng)險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。 失效模式和影響分析（FMEA）：FMEA由失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分組成；失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量中任何可能的不良事件；影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響

5、程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進措施，降低風(fēng)險事件的發(fā)生。三、步驟與方法 3.1風(fēng)險管理過程包含以下要素：（1）確認環(huán)境信息；（2）風(fēng)險評估（包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析與風(fēng)險評價）；（3）風(fēng)險應(yīng)對；（4）監(jiān)督和檢查；（5）溝通和記錄。在風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險評估并非一項獨立的活動，必須與風(fēng)險管理過程的其他組成部分有效街接（如下圖），進行風(fēng)險評估時尤其應(yīng)該清楚以下事項：組織所處環(huán)境和組織目標；組織可允許風(fēng)險的范圍及類型，以及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險；風(fēng)險評估的方法和技術(shù)，及其對風(fēng)險管理過程的促進作用；實施風(fēng)險評估的義務(wù)、責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險評估的資源；如何進行風(fēng)險評估的報告及檢查；風(fēng)險評估活動融入組

6、織日常運行中。3.2風(fēng)險評估的三個步驟 3.2.1風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素。應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法兩種風(fēng)險評估的工具，建立重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素評估清單（如表-1），我院每年年初進行風(fēng)險識別，確定風(fēng)險事件，提取重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素中我院存在的風(fēng)險因素。表-1 某醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估清單評估對象： 評估人員： 評估時間：目標評估存在風(fēng)險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護者、感染源不明呼吸道、消化道、接觸傳播、血液、體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點人群（年齡、疾病、治療）高齡>7

7、5歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。 3.2.2風(fēng)險分析：理解風(fēng)險性質(zhì)，確定風(fēng)險等級的過程。選擇風(fēng)險評估工具失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實施是一個反復(fù)評估、改進和更新的過程。它包括三大步驟：故障排列、故障評定、采取措施。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風(fēng)險事件，采取風(fēng)險因素標準的評定。我院風(fēng)險分析的原則是具

8、體情況具體分析，據(jù)實際情況而定（但年終一定會對本年度所有進行風(fēng)險管理的項目進行風(fēng)險分析）。若高風(fēng)險項目經(jīng)過各項措施積極的實施后取得良好的效果，風(fēng)險已降低至可接受的程度，則可申請對此高風(fēng)險項目進行風(fēng)險分析。分析后若達標，則結(jié)束對此項目的風(fēng)險管理；若未達標，則繼續(xù)對此項目進行風(fēng)險管理與監(jiān)測。（1）風(fēng)險評估方法：遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析），表格具化如表-2。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素組成：風(fēng)險的嚴重性（S）、風(fēng)險發(fā)生的可能性（P）、風(fēng)險的可測性（D）。（3）風(fēng)險的嚴重性（S）：主要針對如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。

9、（4）風(fēng)險的可能性（P）：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（5）風(fēng)險的可測性（D）：如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院怎樣做好準備，分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（6）風(fēng)險級別評判標準：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD=嚴重性（S）×可能性（P）×可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。干預(yù)措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素。表-2 某醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估 風(fēng)險事件： 評估對象： 評估

10、科室： 評估時間： 風(fēng)險因素風(fēng)險性評估=評價積分準備程度=準備積分評價積分*準備積分（RPN）風(fēng)險水平風(fēng)險優(yōu)先級風(fēng)險發(fā)生的可能性*風(fēng)險發(fā)生的嚴重性措施準備*執(zhí)行程度高中低高中低差一般好高中低321321321123 注：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴重性（S）×準備程度（D）；RPN>18風(fēng)險評定為高，9<RPN18風(fēng)險評定為中，RPN9風(fēng)險評定為低；按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預(yù)防風(fēng)險措施并提出整改意見及明確責(zé)任人，選擇有效的防控風(fēng)險方案。填表說明：在對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別。 3.2.3風(fēng)險評價：行動決策。對比風(fēng)險分析結(jié)果和風(fēng)險準則，以確定風(fēng)險和

11、/或其大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風(fēng)險指數(shù)、FMEA。風(fēng)險指數(shù)（提供一種有效的劃分風(fēng)險等級的工具）。風(fēng)險事件RNP值的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警度分級的標準化成為現(xiàn)實，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險的分級和處理變得程序化，易感知。此外，根據(jù)各種 RPN 值進行的風(fēng)險分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險重點的改進目標，使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。風(fēng)險評估技術(shù)在風(fēng)險評估各階段的適用性風(fēng)險評估技術(shù)風(fēng)險評估過程詳述風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價后果可能性風(fēng)險等級頭腦風(fēng)暴法SAAAAAB,1檢查表SANANAN

12、ANAB,5FMEASASASASASAB,7風(fēng)險指數(shù)ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA表示非常適用；A表示適用；NA表示不適用；3.3風(fēng)險應(yīng)對(控制/采取降低風(fēng)險的措施)：處理風(fēng)險的過程。指在完成風(fēng)險評估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險的措施，包括改變風(fēng)險事件發(fā)生的可能性或后果。風(fēng)險應(yīng)對是一個遞進的循環(huán)過程，實施風(fēng)險應(yīng)對措施后，應(yīng)依據(jù)風(fēng)險準則，重新評估新的風(fēng)險水平是否可以承受，從而確定是否需要進一步應(yīng)對措施。我院責(zé)任科室每年年初在找出高風(fēng)險項目后對其進行原因分析（如表-3），并制定高風(fēng)險項目年度管理計劃時間推進表（如表-4），以此為依據(jù)進行本年度的風(fēng)險管理計劃。

13、而風(fēng)險對象則在對應(yīng)高風(fēng)險項目采取降低風(fēng)險的措施，并進行自評（一般以季度為單位，如表-5），如認為此項目可以結(jié)束風(fēng)險管理則可申請再次分析，如風(fēng)險項目并未達到風(fēng)險結(jié)束的標準或經(jīng)再次分析并未達標則繼續(xù)持續(xù)改進。表-3 年某醫(yī)院感染高風(fēng)險項目 原因分析及措施擬定醫(yī)院感染高風(fēng)險項目原因分析整改措施表-4 年某醫(yī)院醫(yī)院感染高風(fēng)險項目 管理計劃時間推進表醫(yī)院感染高風(fēng)險項目目標目標時限措施 表-5 某醫(yī)院醫(yī)院感染高風(fēng)險項目 （ 年第 季度）措施自評表醫(yī)院感染高風(fēng)險項目采取措施效果自評 3.4監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對風(fēng)險與控制進行監(jiān)督和檢查（如表-6）。以確認：有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境仍存在（評估清單內(nèi)容不變）；包括正在實現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗；風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用；風(fēng)險應(yīng)對