急診科201X年第三季度質(zhì)控總結(jié)

1、急診科2016年第三季度護(hù)理質(zhì)管總結(jié)一、科室季度工作開(kāi)展情況（一）檢查人員：職能科室、夜查護(hù)士長(zhǎng)、三級(jí)質(zhì)控組、二級(jí)質(zhì)控組、一級(jí)質(zhì)控組（二）檢查時(shí)間：2016年7月1日一2016年9月30日（三）檢查方法：科室質(zhì)控小組每月從病區(qū)管理、臨床護(hù)理服務(wù)、消毒隔離、護(hù)理安全管理、 急診門(mén)診五個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)控檢查，采取訪(fǎng)談、現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料等方式。（四）檢查標(biāo)準(zhǔn)：東營(yíng)市人民醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量考核細(xì)則（五）急診科第三季度護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)完成情況見(jiàn)表1：表1第三季度質(zhì)控指標(biāo)完成情況指標(biāo)名稱(chēng)樣本例數(shù)合格例數(shù)完成情況目標(biāo)值急救物品完好率200200100%100%儀器設(shè)備操作合格率2424100%> 95%患者身

2、份識(shí)別方式正確率807998%> 95%重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接落實(shí)率858397%> 95%危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率-> 95%高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率11100%> 95%高?；颊叩?墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率1616100%> 95%患者有效投訴0000預(yù)檢分診正確率132281293297%> 90%二、存在的問(wèn)題（一）總體情況2016年第三季度共檢查5446條項(xiàng)目，存在問(wèn)題84項(xiàng)，不合格率為1.5%，其中:1臨床護(hù)理檢查1693條項(xiàng)目，存在問(wèn)題43項(xiàng)，不合格率為2.5%。2. 病區(qū)管理檢查1317條項(xiàng)目，存在問(wèn)題13項(xiàng)，不合格率為1.0%。3. 護(hù)理安全管理檢查2304

3、條項(xiàng)目，存在問(wèn)題23項(xiàng)，不合格率為1.0%。4. 急診門(mén)診檢查132條項(xiàng)目，存在問(wèn)題5項(xiàng)，不合格率為3.7%。5. 第三季度無(wú)不良事件發(fā)生。6. 第三季度無(wú)輸血病例。7. 第三季度壓瘡評(píng)估高危患者1例，均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。8. 第三季度跌倒/墜床統(tǒng)計(jì)：評(píng)估高危患者16人，無(wú)跌倒/墜床發(fā)生。（二）第三季度一級(jí)質(zhì)控檢查問(wèn)題清單不合格率表2臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)控問(wèn)題清單一級(jí) 項(xiàng)目二級(jí) 項(xiàng)目三級(jí)項(xiàng)目問(wèn)題 頻次問(wèn)題總 頻次檢查總 頻次不合格率臨床護(hù) 理服務(wù)病情觀(guān)察對(duì)患者檢查陽(yáng)性結(jié)果不清楚4137331.7%責(zé)任護(hù)士對(duì)患者現(xiàn)存主要問(wèn)題掌握不全面2對(duì)患者病情不熟悉3責(zé)任護(hù)士不知曉懸掛跌倒墜床標(biāo)識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)3交班內(nèi)容不全

4、面1護(hù)理措施落實(shí)護(hù)士處理醫(yī)囑后未能及時(shí)簽名4135482.3%未及時(shí)告知患者治療的目的及注意事項(xiàng)3留觀(guān)患者未佩戴腕帶5配藥后未及時(shí)簽字1健康 教育留觀(guān)患者不知曉責(zé)任護(hù)士6132724.7%患者不知曉所用藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)3責(zé)任護(hù)士未告知患者用藥期間注意事項(xiàng)2急性胃腸炎患者對(duì)飲食種類(lèi)不知曉2護(hù)理 文書(shū)臨時(shí)醫(yī)囑處理執(zhí)行后未簽名，評(píng)估單未簽字2/131003.0%生活照顧床單位不整潔11402.5%圖1臨床護(hù)理服務(wù)二級(jí)項(xiàng)目不合格率對(duì)比圖精選文檔4,5碎4,n%3,5%3,0%2.5%NO%1.5%1,0%0.5%0 0%4.2%0.1%0.2%不合格率表3病區(qū)管理質(zhì)控問(wèn)題清單一級(jí) 項(xiàng)目二級(jí) 項(xiàng)目三級(jí)

5、項(xiàng)目問(wèn)題 頻次問(wèn)題總 頻次檢查總 頻次不合格率病區(qū)管理環(huán)境管理清創(chuàng)室地面不清潔2111774.2%未及時(shí)更換污染的床單5使用后的一次性換藥包未及時(shí)丟棄4病區(qū) 安全搶救室衛(wèi)生間地面有積水117960.1%儀器設(shè)備搶救室呼吸機(jī)無(wú)操作流程圖113440.2%頁(yè)境胃爲(wèi)病區(qū)女全 儀蓋設(shè)帝圖2病區(qū)管理二級(jí)項(xiàng)目不合格率對(duì)比圖表4護(hù)理安全管理質(zhì)控問(wèn)題清單一級(jí) 項(xiàng)目二級(jí) 項(xiàng)目三級(jí)項(xiàng)目問(wèn)題 頻次問(wèn)題總 頻次檢查總 頻次不合格率護(hù)理安 全管理查對(duì)流程住院病人佩戴腕帶不規(guī)范4119001.2%治療卡打印后未經(jīng)雙人核對(duì)4治療卡黏貼不規(guī)范3重點(diǎn) 環(huán)節(jié) 交接住院病人進(jìn)行交接時(shí)對(duì)交接內(nèi)容重點(diǎn)不突出2813200.6%綠色通道

6、病人住院后未及時(shí)補(bǔ)辦住院證2搶救室患者靜脈輸注藥物與治療卡信息不符1患者入院交接記錄單填與不規(guī)范2搶救時(shí)患者留置針未標(biāo)識(shí)穿刺時(shí)間1不良事件對(duì)不良事件網(wǎng)絡(luò)值班的登錄方式掌握不好12248.3%對(duì)不同級(jí)別不良事件的上報(bào)時(shí)限掌握不好1危急 值主要存在護(hù)士對(duì)部分危急值項(xiàng)目掌握不牢固22603.3%不合格率圖3護(hù)理安全管理二級(jí)項(xiàng)目不合格率對(duì)比圖表5急診門(mén)診質(zhì)控問(wèn)題清單一級(jí) 項(xiàng)目二級(jí) 項(xiàng)目三級(jí)項(xiàng)目問(wèn)題 頻次問(wèn)題總 頻次檢查總 頻次不合格率急診 門(mén)診院前 急救8W120救護(hù)車(chē)醫(yī)療倉(cāng)地面衛(wèi)生不清潔151323.7%8W120救護(hù)車(chē)氣管插管外包裝破損12號(hào)、3號(hào)出診箱內(nèi)藥品（地塞米松）標(biāo)識(shí)不清楚1b嘩、OS號(hào)出

7、診箱內(nèi)U 4支654-2標(biāo)識(shí)不清楚11號(hào)出診箱內(nèi)1支葡萄糖酸鈣標(biāo)識(shí)不清楚1（三）第三季度二、三級(jí)質(zhì)控檢查、夜查及職能科室檢查表6二、三級(jí)質(zhì)控、夜查及職能科室檢查問(wèn)題清單質(zhì)控組存在冋題三級(jí)質(zhì)控1.護(hù)士給患者佩戴腕帶時(shí)未執(zhí)仃雙人核對(duì)。2 一名護(hù)士對(duì)"三查九対”內(nèi)容會(huì)打不全。3.三臺(tái)監(jiān)護(hù)儀無(wú)“完好”牌。4.護(hù)士對(duì)急救藥品相關(guān)知識(shí)掌握不好。5.皮試液無(wú)標(biāo)識(shí)。夜查1. 一瓶胰島素?zé)o開(kāi)啟日期和時(shí)間。2.患者泵入胰島素的泵管上未注明日期和時(shí)間。職能科室未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題三、原因分析通過(guò)結(jié)合科室質(zhì)控指標(biāo)完成情況、圖1、2、3、4二級(jí)項(xiàng)目不合格率對(duì)比圖以及發(fā)現(xiàn)的具 體存在問(wèn)題，小組成員經(jīng)討論指出第三季度重點(diǎn)存

8、在問(wèn)題是腕帶管理、環(huán)境管理、院前急救 三個(gè)方面，問(wèn)題主要原因進(jìn)行分析如下：（一）腕帶管理1. 對(duì)留觀(guān)患者佩戴腕帶問(wèn)題，尤其病情較輕者重視不足。2. 患者留觀(guān)時(shí)間短。3. 對(duì)腕帶佩戴流程的重要性認(rèn)識(shí)不足。4. 腕帶佩戴流程培訓(xùn)效果不好。（二）重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接1. 住院證雖蓋綠色通道但交給病人家屬辦理，延誤辦理時(shí)間。2. 病人家屬需要辦理的事情較多，延誤辦理時(shí)間。3. 醫(yī)護(hù)人員對(duì)綠色通道病人的處置流程不規(guī)范。（三）環(huán)境管理1. 轉(zhuǎn)運(yùn)床歸還時(shí)分診人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)有血跡或發(fā)現(xiàn)后因工作忙碌未及時(shí)擦拭。2. 轉(zhuǎn)運(yùn)床歸還時(shí)無(wú)明確責(zé)任人重點(diǎn)檢查。3. 特殊病人院感防護(hù)措施不到位。4. 保潔人員打掃不及時(shí)。5. 護(hù)士

9、長(zhǎng)未落實(shí)對(duì)保潔員的監(jiān)督。（四）院前急救1對(duì)藥品檢查次數(shù)多、摩擦大。2. 對(duì)藥品的摩擦問(wèn)題不夠重視。3. 藥品使用頻率低。四、整改措施（一）腕帶管理1嚴(yán)格執(zhí)行急診患者留觀(guān)制度。2.搶救區(qū)患者在留觀(guān)前由搶救區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)給患者佩戴腕帶；門(mén)診患者留觀(guān)后由留觀(guān)區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)給患者佩戴腕帶（晨會(huì)交班時(shí)連續(xù)四天由李艷花護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)給值班人員）。3.李艷花護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)聯(lián)系信息中心盡快實(shí)現(xiàn)腕帶管理信息化。4. 自 10.10起連續(xù)四天由李艷花護(hù)士長(zhǎng)和各小組組長(zhǎng)在晨會(huì)交班結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)演示腕帶佩戴 流程，四天后由護(hù)士長(zhǎng)抽查。5. 質(zhì)控小組成員檢查各組人員腕帶佩戴流程， 每人查 2人次，每月共查 14人次/ 人，檢查 完后月底交給馬艷曲。6. 護(hù)士長(zhǎng)日常抽查，發(fā)現(xiàn)不合格者扣 5 分，與績(jī)效掛鉤。（二）環(huán)境管理1. 加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)床的管理， 7 月份對(duì)所有轉(zhuǎn)運(yùn)床進(jìn)行編號(hào)，明確分診護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)床 的清潔整理。2. 對(duì)特殊患者（尤其是外傷病人）在使用轉(zhuǎn)運(yùn)床前可加鋪一次性床單于受傷部位，充分 做好防護(hù)措施。3. 護(hù)士長(zhǎng) 10 月份重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)平車(chē)的檢查。4. 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)保潔人員的監(jiān)督管理，有污跡時(shí)督促其及時(shí)清理。（三