認(rèn)證委托人名稱

1、有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)CQM/P61.1YO20200317(1/2)認(rèn)證委托人名稱認(rèn)證委托人地址郵 編統(tǒng)一社會(huì)信用代碼組織注冊(cè)資本（萬(wàn)元）組織機(jī)構(gòu)類(lèi)型法定代表人認(rèn)證聯(lián)絡(luò)人姓名職 務(wù)E-mail手 機(jī)固定電話傳 真企 業(yè) 情 況企業(yè)總?cè)藬?shù)有機(jī)管理覆蓋人數(shù)認(rèn)證類(lèi)別有機(jī)產(chǎn)品 有機(jī)轉(zhuǎn)換期產(chǎn)品植物生產(chǎn)野生植物采集食用菌栽培畜禽養(yǎng)殖水產(chǎn)養(yǎng)殖加工產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)類(lèi) 型 初始申請(qǐng) 再認(rèn)證申請(qǐng) 變更申請(qǐng) 擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng) 轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 認(rèn)證依據(jù)CNAN-N-009-2019 有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證實(shí)施規(guī)則 GB/T 19630-2019 有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)、加工、標(biāo)識(shí)和管理體系要求何時(shí)實(shí)施有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)、加工： 年 月 日期望現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間： 年 月

2、 日 至 年 月 日 方圓標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)有限公司： 本單位已獲取你公司的公開(kāi)文件，充分了解相關(guān)認(rèn)證認(rèn)可的法律法規(guī)及你機(jī)構(gòu)的認(rèn)證要求，自愿向你機(jī)構(gòu)提出認(rèn)證申請(qǐng)。作為認(rèn)證委托人，在此鄭重聲明：1、 保證現(xiàn)場(chǎng)檢查期間與日常實(shí)際運(yùn)行一致；2、 保證所生產(chǎn)/加工/經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品質(zhì)量符合相關(guān)要求2、開(kāi)放所有必要的相關(guān)文件（含財(cái)務(wù)記錄）以備檢查；3、承諾守法誠(chéng)信，接受認(rèn)證機(jī)構(gòu)、認(rèn)證監(jiān)管等行政執(zhí)法部門(mén)的監(jiān)督和檢查；4、保證提供材料真實(shí)，執(zhí)行有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及銷(xiāo)售證管理。負(fù)責(zé)人:(簽字) （公章） 年 月 日1、 生產(chǎn)基地認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品信息生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)地址基地名稱基地地址坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：基地聯(lián)絡(luò)聯(lián)

3、系人手機(jī)郵箱序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品描述品種基地面積（公頃 ）產(chǎn)品面積（公頃）生產(chǎn)規(guī)模（/尾/頭/只）預(yù)計(jì)產(chǎn)量（噸）預(yù)計(jì)產(chǎn)值（總產(chǎn)量 市場(chǎng)價(jià)格）(萬(wàn)元)12備注：a.產(chǎn)品名稱應(yīng)在國(guó)家認(rèn)監(jiān)委頒布的有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證目錄，按照目錄對(duì)應(yīng)“產(chǎn)品名稱”內(nèi)相關(guān)名稱填寫(xiě)；b.基地面積為“協(xié)議”整個(gè)基地面積，產(chǎn)品面積為實(shí)施有機(jī)生產(chǎn)相應(yīng)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品的栽培/養(yǎng)殖面積；c.生產(chǎn)規(guī)模適用于畜禽養(yǎng)殖、水產(chǎn)養(yǎng)殖和食用菌栽培，其他不適用；d.多個(gè)基地，需分別填寫(xiě)。2、 加工基地認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品信息加工企業(yè)名稱加工企業(yè)地址加工廠名稱加工廠地址坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：工廠聯(lián)絡(luò)聯(lián)系人手機(jī)郵箱序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品描述加工廠面積（ 公頃）預(yù)計(jì)加工量（噸）

4、預(yù)計(jì)產(chǎn)值（總產(chǎn)量市場(chǎng)價(jià)格）(萬(wàn)元)12備注：a.產(chǎn)品名稱應(yīng)在國(guó)家認(rèn)監(jiān)委頒布的有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證目錄，按照目錄對(duì)應(yīng)“產(chǎn)品名稱”內(nèi)相關(guān)名稱填寫(xiě)；b.加工廠面積為加工廠區(qū)建筑面積。3、 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品信息經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)企業(yè)地址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所名稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址坐標(biāo)經(jīng)度：緯度：工廠聯(lián)絡(luò)聯(lián)系人手機(jī)郵箱序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品描述經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（ 公頃）預(yù)計(jì)加工量（噸）預(yù)計(jì)產(chǎn)值（總產(chǎn)量市場(chǎng)價(jià)格）(萬(wàn)元)12備注：a.產(chǎn)品名稱應(yīng)在國(guó)家認(rèn)監(jiān)委頒布的有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證目錄，按照目錄對(duì)應(yīng)“產(chǎn)品名稱”內(nèi)相關(guān)名稱填寫(xiě)；b. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑面積。4、 其他信息3.1能否安排在周六、周日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查：是否；工作時(shí)間：上午：

5、下午：是否輪班：是 否；輪班制數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)檢查所用語(yǔ)言：中文英文其它：是否需要預(yù)審：否是時(shí)間安排： 3.2是否被其他認(rèn)證機(jī)構(gòu)拒絕認(rèn)證：是 否 如有此情況，請(qǐng)說(shuō)明拒絕原因。3.3申請(qǐng)和獲得其它認(rèn)證的情況（否 是 如果是請(qǐng)描述）：證書(shū)類(lèi)型頒證機(jī)構(gòu)證書(shū)有效期其他3.4是否存在生產(chǎn)和（或）加工分包（否 是 如是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下表）：工廠名稱地址聯(lián)系人聯(lián)系電話分包過(guò)程/產(chǎn)品其他附件：初始認(rèn)證申請(qǐng)材料清單材料類(lèi)型植物生產(chǎn)芽苗菜野生采集食用菌畜禽養(yǎng)殖水產(chǎn)養(yǎng)殖加工經(jīng)營(yíng)有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表（見(jiàn)備注2） 營(yíng)業(yè)執(zhí)照（含委托方）食品經(jīng)營(yíng)許可證（適用時(shí)）野生采集證明（含委托方）動(dòng)物防疫條件合格證副本（含委托方）種畜

6、禽生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證（含委托方）屠宰許可證（含委托方）漁業(yè)捕撈許可證（含委托方）生產(chǎn)許可證（含委托方）農(nóng)戶清單、委托協(xié)議（適用時(shí)）種植土地/養(yǎng)殖土地/捕撈水域使用權(quán)/水域?yàn)┩筐B(yǎng)殖區(qū)域使用的合法證明認(rèn)證委托人和生產(chǎn)方的書(shū)面合同、委托協(xié)議（適用時(shí)）有機(jī)管理體系文件(管理手冊(cè)、操作規(guī)程)種植地塊/野生采集區(qū)域/畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)/水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)/加工廠地理位置坐標(biāo)及其分布圖、緩沖帶及臨近地塊使用情況 廠區(qū)/經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖；加工廠/經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周邊環(huán)境描述、廠區(qū)平面圖；加工、包裝車(chē)間、原料、成品倉(cāng)庫(kù)及相關(guān)設(shè)備的分布圖；防治鼠、蟲(chóng)害等有害生物的捕捉器或監(jiān)視器分布位置圖土壤檢測(cè)報(bào)告灌溉水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告畜禽/漁業(yè)/食用菌/芽苗菜/

7、加工廠用水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告大氣環(huán)境檢測(cè)報(bào)告或證明36個(gè)月采集區(qū)域未使用禁用物質(zhì)證明野生植物采集區(qū)可持續(xù)生產(chǎn)管理方案畜禽/水產(chǎn)養(yǎng)殖/加工排污達(dá)標(biāo)檢測(cè)報(bào)告或證明投入品未使用禁用及非轉(zhuǎn)基因物質(zhì)證明原料/產(chǎn)品有機(jī)證書(shū)掃描件和銷(xiāo)售證書(shū)包裝材料符合國(guó)家衛(wèi)生要求證明申請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)品的各類(lèi)包裝袋（箱）及包裝標(biāo)簽實(shí)物（樣品）復(fù)印件或照片保護(hù)性建筑覆蓋物、薄膜、防蟲(chóng)網(wǎng)證明獲得有機(jī)種子和植物繁殖材料的計(jì)劃輪作計(jì)劃有機(jī)轉(zhuǎn)換計(jì)劃加工工藝流程圖有機(jī)生產(chǎn)、加工規(guī)劃人員資質(zhì)證明 注：1）以上文件為一般性申請(qǐng)要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)檢查組可根據(jù)具體情況要求認(rèn)證委托人提供本清單未涉及的內(nèi)容；2）有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表使用說(shuō)明：類(lèi)別適用的調(diào)查表植物生產(chǎn)有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表（植物生產(chǎn)適用）有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表（生產(chǎn)、加工、經(jīng)營(yíng)通用部分）野生植物采集有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表（野生植物采集適用）食用菌有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表（食用菌栽培適用）畜禽養(yǎng)殖有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表