中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展的思考

1、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展的思考中藥臨床藥學(xué)是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科， 也是臨床藥學(xué)的一新分支,其核心是中藥治療的安全性有效性和合理性。因此， 對(duì)提高中醫(yī)藥臨床療效，減少不良反應(yīng)具有十分重要的意義。目前，中藥臨床藥學(xué)工作由于難度較大，尤其是醫(yī)院中藥房條件 較差力量薄弱,困難較多，加之部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)中藥臨床藥學(xué)工作不夠 重視，使中藥臨床藥學(xué)未得到很好地開(kāi)展和應(yīng)有的發(fā)展。為此筆者就中 藥臨床藥的概念任務(wù)主要研究?jī)?nèi)容和現(xiàn)狀、存在問(wèn)題、未來(lái)發(fā)展思考作 如下探討，以引起同道重視。1中藥臨床藥學(xué)的概念1. 1中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對(duì)象，研究中藥及

2、 其制劑與人體相互作用和合理有效安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的綜合性的學(xué)科。 中藥臨床藥學(xué)以病人為對(duì)象，是指為適應(yīng)各種不同病人的個(gè)體差異和復(fù)雜 多變病情的防治需要，運(yùn)用現(xiàn)代的藥劑學(xué)、藥理學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)密切結(jié) 合臨床病人的狀況，指定合理的用藥方案，監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程及摸索用藥 規(guī)律，以確保臨床用藥的安全和有效。1. 2中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)目前，學(xué)術(shù)界有中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥學(xué)兩種提法，我們認(rèn)為臨床 中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)都涵蓋臨床、中藥，從廣義上講，二者應(yīng)該是 一致的，因?yàn)樗鼈兊难芯繉?duì)象都是中藥，研究范疇均限于臨床。二者 是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，研究合理有效與安全用藥的科學(xué)，其核心是 臨床合理用藥。但從狹義上講，

3、二者的邏輯定義卻各有側(cè)重。臨床中 藥學(xué)是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用 的一門(mén)學(xué)科。它既是醫(yī)學(xué)理法方藥體系中重要的一個(gè)組成部分，又是 大中藥學(xué)學(xué)科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床 各科所用藥物是如何應(yīng)用的，所以，它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系。它是直接根源于臨床的， 其任務(wù)就是要實(shí)現(xiàn)老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效。中藥I臨床藥學(xué)是中藥 藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)， 中藥的臨床應(yīng)用和多種現(xiàn)代監(jiān)測(cè)為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理， 以及如何發(fā)揮最大治療作用的學(xué)科。中藥臨 床藥學(xué)，就其屬性來(lái)說(shuō)，它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科，其研究重點(diǎn)

4、 是中藥臨床合理用藥的問(wèn)題?？傊?I臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)雖各有側(cè)重， 但大體的內(nèi)容是一致的。我們贊成提中藥臨床藥學(xué)，因其更側(cè)重于合理用藥， 更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容。2中藥臨床藥學(xué)的任務(wù)臨床中藥師在開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作中主要應(yīng)圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行: 參與臨床合理用藥；臨床治療藥物的監(jiān)測(cè)包括藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及 藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度監(jiān)測(cè)；藥物情報(bào)的收集與咨詢(xún)服務(wù)；藥物相 互作用和配伍的研究；臨床試驗(yàn)及藥物評(píng)價(jià)等。這些也是中藥臨床藥 學(xué)工作的主要任務(wù)。3中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀早在上個(gè)世紀(jì)90年代，就有不少醫(yī)院開(kāi)展了中藥臨床藥學(xué)工作，如 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐，他

5、們定 期進(jìn)行處方分析，向全院大會(huì)報(bào)告不合理用藥的現(xiàn)狀，分析其危害并 刊登于學(xué)報(bào)；向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動(dòng)學(xué)臨床意義的學(xué)術(shù)報(bào)告，介 紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性及主要原理；成 立用 藥咨詢(xún)部，解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問(wèn)題；成立藥學(xué)資料室， 收集藥學(xué)信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合 理用藥等。到今天，絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開(kāi)展了中藥臨床藥學(xué)工作， 除了上述的基礎(chǔ)工作外，重點(diǎn)放在安排中藥師下臨床參加會(huì)診與查房， 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作收集整理、上報(bào)、反饋藥物安全信息提供藥物咨詢(xún)I務(wù)方 面，也有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了藥代動(dòng)力學(xué)研究。但中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi) 展與實(shí)際工作的要求以及與

6、西藥臨床藥學(xué)工作相比較都有很大的差 距，也存在不少問(wèn)題。3. 1中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，均已普遍設(shè) 立臨床藥師高等教育。相比之下，我國(guó)落后了近20年，20世紀(jì)80年 代初開(kāi)始，原華西醫(yī)科大學(xué)、上海醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、南京藥 學(xué)院等先后開(kāi)設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班；1989年華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開(kāi)設(shè)了 第一個(gè)5年制臨床藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥 大學(xué)成立了臨床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，并鱗選了一批學(xué)科帶頭人。如北京 中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長(zhǎng)、云南中醫(yī)學(xué)院李慶生院長(zhǎng)等。但種種跡 象表明，我國(guó)的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學(xué) 制較短

7、，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程難以按排，缺乏臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，培 養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨床藥師工作等問(wèn)題。3. 2中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究開(kāi)展現(xiàn)狀我國(guó)自1963年開(kāi)始有中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979年發(fā)表 了首批中藥藥代動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。自80年代以來(lái)，有關(guān)中藥代 謝及藥代動(dòng)力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn) 行過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草 藥10余種，復(fù)方制劑10余種。有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測(cè) 手段方面，近些年來(lái)，專(zhuān)一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測(cè)方法、新技術(shù)逐 漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣相色譜法氣一質(zhì)聯(lián)用、免疫法等計(jì) 算機(jī)程序擬合藥動(dòng)學(xué)模型

8、亦廣泛應(yīng)用，這些藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果為臨床合理用藥提 供了參考依據(jù)。如有人。對(duì)最常見(jiàn)治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并 用藥后對(duì)家兔氨茶堿藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合 并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期 工1/2縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積vb增加，曲線 下面積AUC減少。結(jié)合臨床上對(duì)此二藥并用的觀察，提出中藥麻黃與 氨茶堿合并用藥是不合理的。中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究的興起，特別是近 年來(lái)血清藥理學(xué)、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開(kāi)展，進(jìn)一步促 進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開(kāi)展，為指導(dǎo)臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論歸經(jīng)學(xué)說(shuō) 的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進(jìn)及新藥研制提供重

9、要的科學(xué)依據(jù)。但 當(dāng)前中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究大多是為了新藥的開(kāi)發(fā)而開(kāi)展，且大多在動(dòng) 物體內(nèi)進(jìn)行，對(duì)人體的臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究及真正的為臨床開(kāi)展用藥 監(jiān)測(cè)的目前還很少。3. 3中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，中藥引起的不良反應(yīng)及中毒的報(bào)道也 逐漸增多，已引起人們的普遍關(guān)注。目前，中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作 應(yīng)該是各級(jí)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)做得最好的一點(diǎn)，這主要得助于國(guó)家重 視藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，特別是近年來(lái)在中藥注射劑的臨床不良反 應(yīng)監(jiān)測(cè)上取得顯著成績(jī)。雖然中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作現(xiàn)已取得一定成 果，但也存在不少問(wèn)題，我們認(rèn)為主要有以下兩方面的原因：第一， 對(duì)普通中成藥及中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不夠，主要

10、原因是對(duì)中成藥及中 藥的安全性認(rèn)識(shí)不足。由于歷史的原因，使許多人認(rèn)為：中藥是安全 無(wú)毒的，就連一些醫(yī)務(wù)人員尤其是西醫(yī)人員對(duì)中成藥及中藥毒副作用 認(rèn)識(shí)不足。如筆者親身參與的一起醫(yī)療事故鑒定，即廣州某三甲醫(yī) 院例云南白藥中毒致死案中的主治醫(yī)師就以為該藥是無(wú)毒的。此外， 國(guó)家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)此也不夠重視，如2005年版中國(guó)藥典對(duì)中 成藥的毒副作用記載甚少，2005年版一部收載的564種中藥成方制劑 和單味制劑中：無(wú)藥物警戒表述有329種，占58.33 %有藥物警戒表 述235種，占41.67 %。如驚風(fēng)散，處方組成中包含雄黃、朱砂等有毒 藥物而在該藥項(xiàng)下無(wú)任何的藥物警戒表述。第二，對(duì)當(dāng)前中藥及中成藥

11、的不良 反應(yīng)現(xiàn)狀是有人報(bào)道無(wú)人總結(jié)，有人總結(jié)無(wú)人通知，其實(shí)對(duì)不良反應(yīng) 進(jìn)行總結(jié)是很重要的一項(xiàng)工作，個(gè)案報(bào)道往往不能反應(yīng)一個(gè)中藥或中 成藥不良反應(yīng)的全貌，而通過(guò)對(duì)多個(gè)不良反應(yīng)報(bào)道資料的總結(jié)分析， 找出其不良反應(yīng)的規(guī)律、特征則是很有意義的一件工作。我們近年來(lái) 已對(duì)這方面做了一些工作，撰寫(xiě)了大量的總結(jié)分析文章，如125例豬 苓多糖注射液不良反應(yīng)回顧性分析伸134例紅花注射液不良反應(yīng)文 獻(xiàn)分析陽(yáng)141例黃芪注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析、雙黃連注射劑 致過(guò)敏性休克43例分析等。為臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士提供了參考和 指導(dǎo)。3. 4中藥、中成藥的合理應(yīng)用合理用藥是臨床藥學(xué)的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治， 即個(gè)

12、體化給藥，這本身就意味著合理用藥。目前，全國(guó)各地醫(yī)院開(kāi)展 處方點(diǎn)評(píng)工作正如火如荼，但開(kāi)展中成藥的處方點(diǎn)評(píng)工作卻不太多。 很多西藥在審方時(shí)就能把不合理的應(yīng)用指出，而中藥、 中成藥在這方面做得很不夠，主要是對(duì)中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以 把握與掌控。3. 4. 1中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫(yī)古 籍上就有記載如十八反、十九畏是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的用藥禁忌。中 醫(yī)藥院校教材中藥學(xué)與中國(guó)藥典均列舉了中藥配伍禁忌有十 八反、十九畏等藥物。所以，中藥間配伍禁忌已得到在醫(yī)院中藥房調(diào) 配時(shí)已得到很好控制，但是中成藥與中藥、中成藥與西藥之間的配伍 禁忌就控制的不夠好，主要原因可能是中成藥很多是在西

13、藥房調(diào)配的， 因西藥房工作人員大多為學(xué)西藥出身，對(duì)中醫(yī)藥理論不了解，難以控 制中藥與中成藥、西藥的配伍禁忌。3. 4. 2中藥與西藥的配伍禁忌：目前中藥與西藥存在的配伍禁忌 除以上提及的一些客觀因素外，一些臨床醫(yī)務(wù)工作者或患者本人也對(duì) 此未有引起足夠的重視，其實(shí)，中藥與西藥有不少的配伍禁忌的，如中 西藥合用導(dǎo)致毒副作用增加的有：地榆虎杖五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素 利 福平等西藥二者均有肝毒性;含雄黃 信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、 六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷， 可引起砷中毒；杏仁、桃 仁 白果等含氰貳的中藥可力0重麻醉 鎮(zhèn)靜止咳藥 女口硫噴妥鈉、可待因等呼

14、吸中樞抑制作用，使副作用增加，嚴(yán)重的可使病人死于 呼吸衰竭；鹿茸甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與朿激胃米粘膜的阿斯匹林等水 楊酸衍生物合用?？烧T發(fā)消化道潰瘍;麻黃中藥酒劑與痢特靈、優(yōu)降糖、滅滴 靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可致高血壓危 象。含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢(qián)草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、 氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類(lèi)中藥山楂、烏梅、五味子等能 酸化體內(nèi)環(huán)境與黃胺類(lèi)藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起 血尿。我們?cè)偨Y(jié)了現(xiàn)時(shí)的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù) 百種，但真正在臨床應(yīng)用時(shí)引起重視的不多。作為中藥臨床藥學(xué)應(yīng)重 視這一部分工作的開(kāi)展，因

15、為臨床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用 引起不良反應(yīng)、中毒、甚至休克及其他藥源性疾病，已對(duì)患者的生命 安全構(gòu)成威脅。3. 4. 3劑量使用不恰當(dāng)：在中藥安全無(wú)毒的錯(cuò)誤思想影響下，中 藥及中成藥超劑量、超時(shí)間使用的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，如。馬兜鈴酸致 人腎衰事件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥超劑量致人死亡事件， 前者就存在比利時(shí)中毒的患者錯(cuò)服廣防己平均時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月及國(guó) 內(nèi)臨床有患者長(zhǎng)年服用如龍膽瀉肝丸，最長(zhǎng)20余年的現(xiàn)象；后者則 是一個(gè)體虛患者一天超劑量服用云南白藥達(dá)12克而中毒身亡的，而且 是由（一個(gè)三甲醫(yī)院）醫(yī)師開(kāi)具處方，藥房調(diào)配發(fā)藥，護(hù)士指導(dǎo)服用的， 可見(jiàn)我們的中藥臨床藥學(xué)存在多么嚴(yán)重的問(wèn)題。

16、3. 5中藥的臨床藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)信息服務(wù)目前，不少醫(yī)院的臨床中藥師為患者開(kāi)展了臨床藥學(xué)服務(wù)工作，也取 得了顯著的成績(jī),如北京地壇醫(yī)院參加國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)起的11省中醫(yī) 藥免費(fèi)救治艾滋病項(xiàng)目，中藥師嘗試著與醫(yī)師合作為愛(ài)滋病患者建立長(zhǎng)期 藥歷，力強(qiáng)患者藥物服用指導(dǎo)及時(shí)提供用藥咨詢(xún),監(jiān)測(cè)重點(diǎn)病人的用藥過(guò)程， 借助絲帶之家和愛(ài)滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛(ài)貫穿于 整個(gè)藥學(xué)服務(wù)的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果，但 開(kāi)展這種中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)院畢竟還不夠多。開(kāi)展中藥的藥學(xué)信 息服務(wù)工作是中藥臨床藥學(xué)咨詢(xún)的重要內(nèi)容。目前中藥及中成藥的藥 學(xué)信息服務(wù)則較為落后，特別是對(duì)于中藥安全性方面的信息

17、傳遞、宣 傳不夠，導(dǎo)致了許多不該發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生了，這也是中藥臨床藥 學(xué)工作未引起重視的一個(gè)主要原因。筆者作為一名在醫(yī)院工作的中藥 人員認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性，在07年度曾專(zhuān)門(mén)撰寫(xiě)中藥（或中成藥） 安全性問(wèn)題這個(gè)講題，在廣東省藥學(xué)會(huì)、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、廣東省 執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)中心及部分醫(yī)院主辦的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、論壇及學(xué)術(shù)會(huì) 議作過(guò)十五次講座或?qū)W術(shù)報(bào)告，專(zhuān)門(mén)介紹中藥的安全性問(wèn)題，希望通 過(guò)宣傳和傳遞信息，以期引起重視，但中藥安全性問(wèn)題到今天為止， 也沒(méi)有引起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學(xué)的人員收 集中藥不良反應(yīng)信息，開(kāi)展藥學(xué)信息服務(wù)工作做的不夠也是有密切關(guān) 系的。421世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)

18、發(fā)展的策略與思考4. 1發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系和特點(diǎn)。因此，中藥臨床藥學(xué)工作的 開(kāi)展不能完全套用西藥臨床藥學(xué)模式，而必須依據(jù)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮 中醫(yī)藥的特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。中藥無(wú)論單味還是復(fù)方使 用均是多種組分，能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物為數(shù)極少，故筆者認(rèn) 為，中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作應(yīng)圍繞處方合理、對(duì)癥下藥、依方炮制、 中藥劑量與煎服法、中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢(xún)、 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及中藥安全性宣傳等方面進(jìn)行，并應(yīng)以臨床用藥咨詢(xún)、 處方用藥調(diào)查分析為切入點(diǎn)，在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內(nèi)科 某一系統(tǒng)某幾個(gè)病證同時(shí)分別設(shè)計(jì)提出A、B C藥物治療方案，進(jìn)行藥 物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。4. 2加大中藥臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)教育中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展有賴(lài)于藥學(xué)人才的培養(yǎng)。沒(méi)有人才，就不可能開(kāi) 展臨床藥學(xué)服務(wù)。筆者建議：首先,中醫(yī)藥院校要開(kāi)設(shè)中藥臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)。 第四，醫(yī)院決策者要高度重視中藥臨床藥學(xué)工作，定編定崗。第五，要加強(qiáng)畢 業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，從各個(gè)層面加大臨床中藥師培訓(xùn)力度。建 議參