慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)2017(更新版)

1、慢阻肺急性加重，最新版專家共識(shí)怎么說(shuō)AECOPD 概述 ： AECOPD 定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD 是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD 是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。通過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD 的誘因 ： AECOPD 最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染

2、，78%的 AECOPD 患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD 發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷： 目前 AECOPD 的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。2017 年 GOLD 報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物，較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加，可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個(gè)

3、體化治療，但是還需要進(jìn)一步研究血嗜酸粒細(xì)胞的臨界值。由于AECOPD的異質(zhì)性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)AECOPD,以后期待有一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。鑒別診斷：10%-30% 重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與AECOPD 混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD 區(qū)分開(kāi)來(lái)。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)?/p>

4、分析、肺功能測(cè)定、心電圖 （ECG）和超聲心動(dòng)圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。AECOPD 的嚴(yán)重程度評(píng)估：AECOPD 發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD 的嚴(yán)重程度（表 1）。通常AECOPD分為：輕度：?jiǎn)为?dú)使用短效支氣管擴(kuò)張劑（SABD）治療;中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口 服糖皮質(zhì)激素 重度：患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECOPD 的臨床分級(jí)：AECOPD 的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴(yán)重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前住院

5、AECOPD 患者的急性加重嚴(yán)重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法。（1）無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率20-30 次 /min; 未應(yīng)用輔助呼吸肌群;無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里（Venturi）面罩28%-35%濃度吸氧而改善；無(wú)PaCO2升高。為AECOPD I級(jí)。（2）急性呼吸衰竭-無(wú)生命危險(xiǎn)：呼吸頻率30 次 /min; 應(yīng)用輔助呼吸肌群;無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過(guò)文丘里面罩25%-30%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50-60mmHg 。為AECOPD n級(jí)，適合普通病房治療。(3)急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率30

6、次 /min; 應(yīng)用輔助呼吸肌;精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變;低氧血癥不能通過(guò)文丘里面罩吸氧或40%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或60mmHg 或存在酸中毒(pHV為AECOPD W級(jí)，需要入住ICU治療(表2)。AECOPD 的住院治療指征和分級(jí)治療根據(jù) AECOPD 嚴(yán)重程度和/或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先監(jiān)測(cè)氧飽和度或血?dú)夥治?，并觀察對(duì)氧療的反應(yīng)，并判斷是否為威脅生命的急性加重。1. 普通病房住院治療指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;(2)重度慢阻肺;(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、

7、外周水腫);(4)有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);(5)初始藥物治療急性加重失敗;(6)高齡患者;(7)診斷不明確;(8)院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。2. 入住 ICU 的指征：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差;(2)意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等);(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH60 mmHg 或 SaO290%） 。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃攵绦? 2受體激動(dòng)劑，或短效0 2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在 AEC

8、OPD時(shí)為優(yōu)先選擇 的支氣管擴(kuò)張劑。3、糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短 住院時(shí)間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。通常外周血嗜酸粒細(xì)胞增高的AECOPD 患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好。而糖皮質(zhì)激素對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。AECOPD 住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD 糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)有明確。4、抗菌藥物：（ 1 ）抗菌藥物的應(yīng)用指征：AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD

9、中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。現(xiàn)在推薦AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征： 在 AECOPD 時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿; 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀; 嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD , 一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。（ 2 ）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐

10、藥。（ 3 ）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d ，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。（ 4）初始抗菌治療的建議：AECOPD 患者通?？煞殖? 組。A 組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素;B 組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染： 近期住院史。 經(jīng)常 （4 次 /年 ）或近期（近 3 個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。 病情嚴(yán)重 （FEV130%） 。 應(yīng)用口服糖

11、皮質(zhì)激素（近 2 周服用潑尼松10mg/d） 。如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的B內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖普類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d 以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。（ 5 ）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改

12、善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間;又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD 的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20% 的 AECOPD 患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的可能因素及其他原因。5、經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療：（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD（2）對(duì)疑有流感的AECOPD 患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：2011 年歐洲呼吸學(xué)會(huì)頒布的“ 成人下呼吸道感染的診治指南（概述 ）” 特別指出：現(xiàn)在對(duì)于懷疑流感感染的AECOPD 患者不推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時(shí)間2d 、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高?；颊摺?、呼吸興奮劑：目前 AECOPD 患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸