關(guān)于深圳市端溪酒店特大火災(zāi)事故的調(diào)查報(bào)告

1、關(guān)于深圳市端溪酒店特大火災(zāi)事故的調(diào)查報(bào)告 一、端溪酒店基本情況端溪酒店是由廣東省羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局與深圳市蔡屋圍股份公司合作興建，其中深圳市蔡屋圍股份公司出地1250 平方米，占大樓40的股份；羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局出資480 萬(wàn)元，占大樓60的股份。酒店原設(shè)計(jì)為內(nèi)部招待所，酒店基建工程于1983 年 6 月動(dòng)工，1986年4 月正式投入使用，樓高9 層共 31 米，建筑面積7130 平方米，一樓是大堂、商場(chǎng)，二樓是餐廳，三到九樓是客房。1986 年 4 月至 1994年 9 月，端溪酒店由羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局直接負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)，法定代表人是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。1994 年 9 月，羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企

2、業(yè)局將酒店整棟大樓承包給深圳市昌鴻國(guó)際貿(mào)易公司經(jīng)營(yíng)和管理；該公司總經(jīng)理姜和又將二樓餐廳多次轉(zhuǎn)包。起火前，二樓肥肥火鍋城由四川人姚翠萍承包，三至九樓客房由姜和負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理，端溪酒店法定代表人仍是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。起火當(dāng)晚，端溪酒店人住旅客243 人，其中有外地來(lái)深圳的旅游團(tuán)6個(gè)共 139人，其他住客及員工共104人。二、火災(zāi)發(fā)生經(jīng)過(guò)和善后處理情況1996 年 7 月 17 日凌晨1： 50 時(shí)，端溪酒店對(duì)面市水產(chǎn)批發(fā)市場(chǎng)的一名個(gè)體戶和一名騎單車路過(guò)的群眾，發(fā)現(xiàn)端溪酒店二樓肥肥火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員上二樓看到影碟機(jī)房（ 樓面經(jīng)理劉毅的住室）

3、著火，見(jiàn)房門上了鎖，就回一樓打電話找酒店值班經(jīng)理，未找到人，然后再上二樓擬用滅火器滅火，但不會(huì)使用；打開(kāi)消火栓開(kāi)關(guān)又無(wú)水。此時(shí)火已蔓延，該保安員再跑回一樓大堂給各樓層服務(wù)員打電話，最后才想起打“119”電話報(bào)警，市公安消防局指揮中心于2： 16 時(shí)接到報(bào)警，先后調(diào)動(dòng)了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等5 個(gè)消防中隊(duì)，共13 臺(tái)消防車120 名消防員趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火救人。羅湖消防中隊(duì)首先于2： 20 時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由于采取措施得力，僅用10 分鐘就將火撲滅。消防員到場(chǎng)后，三至九樓的旅客紛紛涌向窗口，揮動(dòng)毛巾、床單、衣物呼喊救命。市消防局領(lǐng)導(dǎo)采取果斷措施，利用4 臺(tái)云梯車，在酒店的東西兩側(cè)升高救人；同時(shí)組織

4、消防員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入各樓層，采取背、抬、扶等方法，共搶救和疏散出222 人。在搶救酒店內(nèi)被困旅客過(guò)程中，廣大干警一次又一次冒著生命危險(xiǎn)進(jìn)入樓內(nèi)，有些干警將自己戴的空氣呼吸器讓給呼吸困難的旅客，致使有 9 名消防隊(duì)員吸入濃煙暈倒在現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)傷住院。廣大干警這種“一不怕苦，二不怕死”的精神，贏得了時(shí)間，減少了旅客的傷亡人數(shù)，得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、被救旅客和廣大市民的高度評(píng)價(jià)。事故發(fā)生后，市公安交管局、羅湖公安分局及時(shí)調(diào)派警力到場(chǎng)，疏導(dǎo)交通，做好警戒，市人民醫(yī)院、紅會(huì)醫(yī)院、中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院派出救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)運(yùn)送和搶救傷員。市領(lǐng)導(dǎo)李德成、何景渙、王順生、郭榮俊等聞?dòng)嵹s到現(xiàn)場(chǎng)，組織并 部署有關(guān)

5、部門搶救傷員，安排事故調(diào)查及善后處理工作。當(dāng)天上午，廣東省省委常委、省政法委書(shū)記、省公安廳廳長(zhǎng)陳紹基， 省消防總隊(duì)總隊(duì)長(zhǎng)陳建輝，省安委會(huì)副主任、勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳翼云 等省領(lǐng)導(dǎo)及李容根、黃麗滿、李友烈、武捷思等市領(lǐng)導(dǎo)察看了火災(zāi) 現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問(wèn)了傷員。李容根、黃麗滿同志受正在省里開(kāi)會(huì)的市委書(shū)記厲有為、市長(zhǎng)李子彬同志的委托召開(kāi)了緊急會(huì)議，對(duì)事 故調(diào)查、醫(yī)療搶救、善后處理工作做了部署。事故發(fā)生后，國(guó)家勞動(dòng)部、公安部派有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)深圳了解事故情況， 指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。國(guó)家監(jiān)察部和省監(jiān)察廳也打電話了解事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及處理情況，并對(duì)事故處理工作做了重要指示。7 月 21 日上午，剛剛從省里開(kāi)會(huì)回來(lái)

6、的市委書(shū)記厲有為、市長(zhǎng)李子 彬立即召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取事故處理情況，進(jìn)一步部署事故調(diào)查、傷員搶救、善后處理工作，并要求全市各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門認(rèn)真吸取 這次火災(zāi)事故的教訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，將安全生產(chǎn)擺上重要 工作日程，常抓不懈；要求市安委會(huì)立即組織各區(qū)、各有關(guān)部門開(kāi)展安全大檢查，切實(shí)消除各種事故隱患。由于這次火災(zāi)事故中傷亡的人員多，涉及多個(gè)省、市，善后處理工 作難度很大，市委、市政府對(duì)事故的善后處理工作高度重視，由市 衛(wèi)生局牽頭，成立了醫(yī)療搶救小組，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全力以赴搶救 危重傷員，并從市外請(qǐng)專家進(jìn)行會(huì)診；同時(shí)，由市民政局牽頭，市貿(mào)發(fā)局膿游局）、羅湖區(qū)政府協(xié)助，成立善后處理組，由市政府副秘書(shū)

7、長(zhǎng)湯耀治負(fù)責(zé)開(kāi)展工作，羅湖區(qū)政府、市民政局和市貿(mào)發(fā)局調(diào)派了 30 臺(tái)車、 250 多名工作人員，分30 個(gè)組接待死難者家屬，處理死者的賠償、遺體火化等善后工作。由于善后處理組同志全力以赴，工作耐心、細(xì)致，截止到8 月 8 日，已有28 名死者親屬與善后處理組簽訂協(xié)議，還有兩名死者的善后工作也將處理完畢。目前，住院治療的 11 人中，有7 人即將出院返原籍。三、事故原因分析事故調(diào)查組在公安部、省公安廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查，查明“ 7 17”特大火災(zāi)事故的原因如下：（ 一 ） 肥肥火鍋城樓面經(jīng)理劉毅，于7 月 16 日下午 5 時(shí)多打開(kāi)電風(fēng)扇至 17 日凌晨 1 時(shí)許離開(kāi)住室時(shí)，沒(méi)有把

8、電風(fēng)扇電源關(guān)閉就鎖門外出。電風(fēng)扇在運(yùn)轉(zhuǎn)中，異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正常轉(zhuǎn)動(dòng)，加大負(fù)荷，引起電機(jī)電流增大，使電風(fēng)扇電源線過(guò)熱燃燒，引燃周圍的可燃物，是引起火災(zāi)事故的直接原因。（ 二 ）g9g 巴火鍋城沒(méi)有建立防火安全制度，對(duì)員工未進(jìn)行消防安全知識(shí)培訓(xùn)，員工忽視用電安全，缺乏安全知識(shí)，發(fā)生火災(zāi)時(shí)無(wú)領(lǐng)導(dǎo)值班等，是此次火災(zāi)事故的主要原因。（ 三 ） 深圳市昌鴻國(guó)際貿(mào)易公司承包端溪酒店的經(jīng)營(yíng)管理，防火制度不完善，消防水閥門被關(guān)閉，安全疏散口上鎖，防火門長(zhǎng)期被打開(kāi)；酒店服務(wù)員、保安員未組織旅客疏散，報(bào)警不及時(shí)；同時(shí)，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識(shí)，是這次火災(zāi)事故造成人員慘 重傷亡的重要原因。

9、（ 四 ） 羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權(quán)單位，將 該酒店對(duì)外承包，收取租金，以包代管，對(duì)安全管理工作監(jiān)督不到 位，是導(dǎo)致這次火災(zāi)事故發(fā)生的重要原因。四、事故責(zé)任劃分和處理意見(jiàn)（ 一 ） 單位責(zé)任1 肥肥火鍋城沒(méi)有建立防火制度、防火組織和值班制度，對(duì)員工未 進(jìn)行過(guò)消防常識(shí)培訓(xùn)，致使員工缺乏消防安全知識(shí)，忽視用電安全， 對(duì)這次特大火災(zāi)事故負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)共同承擔(dān)這次火災(zāi)事故傷亡 人員的全部醫(yī)療和善后處理費(fèi)用，為嚴(yán)肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督 部門依法給予其經(jīng)濟(jì)處罰；建議工商部門吊銷其營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2深圳市昌鴻國(guó)際貿(mào)易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)工作

10、不落實(shí)；安全疏散通道不暢， 防火門長(zhǎng)期被打開(kāi)，防范措施不力，對(duì)造成特大火災(zāi)事故負(fù)有全面 管理責(zé)任，應(yīng)共同承擔(dān)這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處 理費(fèi)用。為嚴(yán)肅消防法規(guī)，建議消防監(jiān)督部門依法給予其經(jīng)濟(jì)處 罰。3羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局是端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權(quán)單位，將酒店大樓對(duì)外承包、收取租金，以包代管，對(duì)存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對(duì)這次特大火災(zāi)事故負(fù)有管理責(zé)任，應(yīng)負(fù)責(zé)籌集并承擔(dān)這次火災(zāi)事故傷亡人員的全部醫(yī)療和善后處理費(fèi)用。（ 二 ） 有關(guān)人員責(zé)任1 劉毅肥肥火鍋城樓面經(jīng)理，在宿舍內(nèi)使用電風(fēng)扇，外出時(shí)未將電風(fēng)扇電源關(guān)閉，致使異物進(jìn)入電風(fēng)扇罩內(nèi)，影響電風(fēng)扇正