內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細(xì)則.doc

1、謝謝閱讀內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細(xì)則第一項首診負(fù)責(zé)制度一、主要內(nèi)容（一）首診醫(yī)師和首診科室。1 .患者完成門急診桂號并到達(dá)科室后，首位接診醫(yī)師為 首診醫(yī)師，首先接診的科室為首診科室。2 .急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師， 不受其是否桂號，桂號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗?。（二）初診接診。1 .首診醫(yī)師對所接診的患者實行首診負(fù)責(zé)制，一律不得 拒絕接診或拒絕收治。2 .對急診患者，首診醫(yī)師在接診 5分鐘內(nèi)開始診療。3 .復(fù)合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由 哪一個科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān) 科室須執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，不得推諉，不

2、得擅自離 開。4 .患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科后或需要進(jìn)行檢查的接診醫(yī)師 履行首診醫(yī)師職責(zé)。首診科室的首診醫(yī)師對所接診患者，特 別是對急危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作 負(fù)責(zé)，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。（三）初始評估。首診醫(yī)師通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資 料等對所接診的患者作由病情評估，并及時完成病歷錄入。（四）門診患者。1 .凡屬本科室疾病范疇門診患者，要按照診療規(guī)范診 治，符合入院條件收住院治療。2 .凡非本科室疾病范疇患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者做必要 說明，需要換號的，導(dǎo)診護(hù)士指引或陪同家屬辦理相關(guān)手續(xù)。3 .對診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診或組 織多學(xué)科聯(lián)合會診，首

3、診醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總、處理會診意見。4 .對超生本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提 供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危 重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建 議，履行告知義務(wù)，并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄；對急危重癥需搶 救的患者，應(yīng)當(dāng)按照急危重癥患者搶救制度進(jìn)行診療。（五）急診患者。1 .對急診就診患者進(jìn)行初始評估，判斷屬一般患者或急 危重患者。對一般患者，工作時間分診到相關(guān)專業(yè)科室門診 就診，夜間、中午由急診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。2 .急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時采取措施負(fù)責(zé)診治，必 要時，及時報告上級醫(yī)師或科主任進(jìn)行處理。3 .有生命危險的急危重患者（如腦卒中，急性心梗等）

4、 首診醫(yī)師要及時開啟綠色通道進(jìn)行搶救。4 .非本專業(yè)疾病或患多學(xué)科疾病的急危重患者，首診醫(yī) 師要及時報告上級醫(yī)師，由上級醫(yī)師根據(jù)情況組織有關(guān)科室 進(jìn)行會診，必要時應(yīng)報告科主任和醫(yī)務(wù)部門（或總值班）。5 .經(jīng)會診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之 前，仍由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)診療， 并上報醫(yī)務(wù)部門（或總值班）6 .經(jīng)會診確定為非本專業(yè)疾病范疇的急危重患者，首診 醫(yī)師應(yīng)及時完成病情相關(guān)記錄，并由本人或指派專人護(hù)送患 者到轉(zhuǎn)診科室，與接診科室醫(yī)師進(jìn)行床旁交接。接診醫(yī)師繼 續(xù)履行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。7 .急診留觀患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師共同檢 診患者，做好床旁交接班。8 .需要住院的急危重患者，首診醫(yī)

5、師應(yīng)負(fù)責(zé)與相關(guān)科室 聯(lián)系，并由本人或指派專人護(hù)送患者到病房并做好交接記 錄。9 .病情危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取緊急處置措施，同時 要履行知情同意告知手續(xù)。對拒不配合診療的患者及其家 屬，應(yīng)充分告知其可能由現(xiàn)的不良后果，做好記錄并請患方 簽字確認(rèn)。10 .因技術(shù)力量、設(shè)備條件等所限，本機(jī)構(gòu)不能診治的急危重患者，按照轉(zhuǎn)診制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。11 .同時患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診 治相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制度、 配套制度及工作流程。（二）要組織開展首診負(fù)責(zé)相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)I。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對首診負(fù)責(zé)制度全員知曉。（四）職能部門定

6、期對首診負(fù)責(zé)制度進(jìn)行考核，檢 查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將首診負(fù)責(zé)制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì) 量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、護(hù)理等部門。第二項三級查房制度一、主要內(nèi)容（一）三級醫(yī)師構(gòu)成1 .原則上要求每個醫(yī)療小組配備主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，共同組成三級醫(yī)師。2 .在科室人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)不合理的情況下，可依據(jù)各 級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)師動態(tài)分級授權(quán)管理制度進(jìn)行人員 調(diào)配、組合。(1)對于高級醫(yī)師配置不足的科室，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格 審核，采用低職高聘或控制分組或科主任替代等方法彌

7、補。(2)對于下級醫(yī)師不足的科室，由科主任指定上級醫(yī) 師充當(dāng)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師角色。被指定人員切實履行相關(guān) 職責(zé)。(3)對人力資源不足不能構(gòu)成三級醫(yī)師查房梯隊的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組/科室合并進(jìn)行?；?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理機(jī)制進(jìn)行。(4)科室三級醫(yī)師查房分組、人員角色一經(jīng)確定，不 得自行調(diào)整或轉(zhuǎn)換角色；各醫(yī)療小組之間不得交叉查房。(二)三級醫(yī)師職責(zé)。1 .高級醫(yī)師。(1)指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。(2)重點解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治 療、搶救及會診工作。(3)其他應(yīng)由高級醫(yī)師確定的事項。2 .中級醫(yī)師。(1)指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作。(2)負(fù)責(zé)患者的日常診療和急危重

8、患者的搶救。(3)參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、 搶救及會診工作。(4)參加上級醫(yī)師查房。3.初級醫(yī)師。(1)承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對經(jīng)管患者全面負(fù)責(zé)。(2)按照規(guī)定及時采集病史，書寫病歷等醫(yī)療文書。(3)參加上級醫(yī)師查房。(4)負(fù)責(zé)完成各級醫(yī)師查房記錄。(5)負(fù)責(zé)落實上級醫(yī)師診療意見。(三)查房周期。1 .高級醫(yī)師。每周至少查房 2次，對急危重患者隨時查 房，并審核住院醫(yī)師記錄。2 .中級醫(yī)師。每周至少查房 3次，對急危重患者隨時查 房，并審核住院醫(yī)師記錄。3 .初級醫(yī)師。工作日每天至少查房 2次，非工作日每天 至少查房1次，對急危重患者隨時查房，并記錄。4 .其他要求。(1)手術(shù)患

9、者。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房，并記錄。(2)新入院患者。初級醫(yī)師在 24小時內(nèi)完成查房；中 級醫(yī)師在48小時內(nèi)完成查房，高級醫(yī)師在 72小時內(nèi)完成查 房；對急危重患者：各級醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時查房。(四)查房內(nèi)容。1 .高級醫(yī)師。(1)進(jìn)行疑難病例診斷、治療；審核新入院、急危重患者診療計劃；(2)決定重大手術(shù)、特殊檢查治療；(3)核查診療質(zhì)量；檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書；(4)指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動，重點幫助中級醫(yī)師解決診療難題；(5)決定患者由院、轉(zhuǎn)院等；(6)在查房中為下級醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實習(xí)人員示范帶教。2 .中級醫(yī)師。(1)對經(jīng)管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、危重、診斷

10、未明、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查；(2)聽取住院醫(yī)師及護(hù)士的匯報；(3)對下級醫(yī)師的病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)改進(jìn)；(4)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果；(5)傾聽患方陳述，了解患者病情變化并征求對診療、 生活等建議；對需由院、轉(zhuǎn)院患者進(jìn)行判定并及時上報上級醫(yī)師或科主任；(6)通過查房帶教下級醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實習(xí)人員。3 .初級醫(yī)師。(1)及時整理、分析各種檢查報告，提由進(jìn)一步檢查 和治療意見并記錄；(2)開寫醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行；(3)主動征求患者對診療、生活等方面的意見；(4)如實、全面記錄上級醫(yī)師的診療意見；(5)重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷未明確患 者及手術(shù)后患者，

11、同時有計劃地巡視一般患者，并記錄。(五)其他事項。1 .查房準(zhǔn)備。初級醫(yī)師應(yīng)做好病歷、影像學(xué)資料、化驗 檢查報告、所需檢查器材等準(zhǔn)備工作，特殊情況及時請示上 級醫(yī)師。2 .站位規(guī)定。高級醫(yī)師站立于患者右側(cè)，中級醫(yī)師站立 于高級醫(yī)師右側(cè)，初級醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與高級醫(yī)師相 對；護(hù)理人員站立于床尾，其余相關(guān)人員站于周圍。3 .查房程序。初級醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查 化驗結(jié)果、診療情況及需要解決的問題， 中級醫(yī)師補充病情、 診療情況說明，高級醫(yī)師確定診療方案。4 .感控要求。查房前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)三級查房制度 配套制度及工作流程。（二）要

12、組織開展三級查房相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)I。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對三級查房制度全員知曉（四）職能部門定期對三級查房制度進(jìn)行考核，檢 查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將三級查房制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì) 量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）原則上三級查房分組及人員組合由科主任負(fù)責(zé)。對采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組 /科室合并或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科進(jìn)行三級查房的由醫(yī)務(wù)部門確定。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門。第三項會診制度、主要內(nèi)容（一）會診前提。患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，需轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展 診療的；患者患本科疾病并

13、伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時 治療的；患者住院超過72小時，尚未明確診斷或治療無效的。（二）機(jī)構(gòu)內(nèi)會診。1 .普通會診。由主治及以上醫(yī)師或三級查房中的中級及 以上醫(yī)師提由，原則上會診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)認(rèn)定。普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)生后 24小時內(nèi)完成。2 .急會診。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限 制，但必須為在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師，急會診應(yīng)當(dāng)在會診申請 發(fā)生后10分鐘內(nèi)到位。3 .多學(xué)科會診。需要進(jìn)行多學(xué)科會診的，由醫(yī)務(wù)部門負(fù) 責(zé)組織。（三）機(jī)構(gòu)外會診。前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診的，參照醫(yī)師外由會診管理暫 行規(guī)定執(zhí)行。（四）遠(yuǎn)程會診。開展遠(yuǎn)程會診的按照 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范 （試行）

14、執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)會診制度及會 診醫(yī)師資格準(zhǔn)入等配套制度和工作流程。（二）要組織開展會診相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對會診制度全員知曉。（四）職能部門定期對會診制度進(jìn)行考核，檢查醫(yī) 務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將會診制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考 核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患 者，不允許以電話等其他形式進(jìn)行會診。（八）按照病歷書寫基本規(guī)范認(rèn)真書寫會診記錄。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理等部門第四項分級護(hù)理制度一、主要內(nèi)

15、容（一）護(hù)理級別。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力決定護(hù)理等 級并下達(dá)醫(yī)囑，分為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理；護(hù)理人 員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在患者一覽表及床頭卡上作相應(yīng) 標(biāo)記。1 .特級護(hù)理。適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥 監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān) 護(hù)、搶救的患者。2 .一級護(hù)理。適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不 穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán) 格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。3 .二級護(hù)理。適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前仍需 觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床， 且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于

16、恢復(fù)期，且自 理能力中度依賴的患者。4 .三級護(hù)理。適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能 力輕度依賴或無須依賴的患者。（二）分級護(hù)理要點。1 .特級護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量由入量；根 據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實施安全措施;保持患者舒適和功能體位；實施床旁交接班。2 .一級護(hù)理。每小時巡視患者一次，觀察病情變化；根 據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療；根 據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實施安全措施;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3 .二級護(hù)理。每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變 化；根據(jù)患者病情，測

17、量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治 療；根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4 .三級護(hù)理。每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變 化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治 療；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）患者病情和（或）自理能力評估。1 .住院患者病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評定，分為危重/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時評 定。2 .患者自理能力采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活 活動，包括進(jìn)食等10個項目進(jìn)行評定（見表 4-1）,將各項 得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、 中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級

18、（見表 4-2 ）?；?者新入院、由院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時，護(hù)士需對患者 進(jìn)行自理能力評分，當(dāng)由現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需 重新評分。表4-1 Barthel 指數(shù)（BI）評定量表序號項目獨立幫助幫助依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地們走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分： 分注：1.根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上畫，2.引自WS/T431-2013護(hù)理分級。表4-2自理能力分級需要照護(hù)程度重度依賴總分W 40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分416。

19、分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)注：引自 WS/T431-2013分級護(hù)理。（四）護(hù)理級別標(biāo)識。1 .各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確護(hù)理級別標(biāo)識，需在患者床頭卡、 床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)?；颊咦o(hù)理級別 由現(xiàn)變化時，需同步調(diào)整護(hù)理級別標(biāo)識。2 .建議用顏色來表達(dá)護(hù)理級別，包括但不限于以下幾 種：特級護(hù)理一般用紅色標(biāo)記，一級護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，二 級護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，三級護(hù)理用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度 及配套制度和工作流程。（二）要組織開展分級護(hù)理相關(guān)制度和工作流程的培 訓(xùn)I。（三）相關(guān)科

20、室醫(yī)務(wù)人員對分級護(hù)理全員知曉。（四）職能部門定期對分級護(hù)理進(jìn)行考核，檢查醫(yī) 務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將分級護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考 核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各護(hù)理單元；（二）監(jiān)管部門：護(hù)理、質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)等部門。第五項值班和交接班制度一、主要內(nèi)容（一）建立值班和交接班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床、醫(yī)技以及運行服務(wù)保障部門，根據(jù)需 要建立本部門的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運 行。（二）建立總值班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立總值班制度，負(fù)責(zé)非工作時間內(nèi)的重大搶 救、應(yīng)急事務(wù)的組織協(xié)調(diào)工作。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單獨 設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，并

21、實行總值班查房制度。所 有總值班人員需經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可 上崗。（三）明確崗位職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)，值班人員資 質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，所有與患者診療相關(guān)的 崗位均應(yīng)設(shè)值班人員，并明確值班時段。（四）排班值班。1 .部門負(fù)責(zé)人分別負(fù)責(zé)本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師 門診排班報門診部，節(jié)假日排班表報相關(guān)職能部門。2 .各臨床科室設(shè)一、二、三線值班人員。一線值班由具 有初級及初級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任；二線班值班醫(yī) 師原則上由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，特殊情況可由高年 資主治醫(yī)師擔(dān)任；三線值班由副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī) 師擔(dān)任。值班護(hù)士由護(hù)士及

22、以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任，護(hù) 理值班按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。3 .急診科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員實行全天候值班制度；醫(yī)技科 室根據(jù)實際工作需要，可選擇實行彈性值班制度。并上報醫(yī) 療機(jī)構(gòu)主管部門批準(zhǔn)、備案后方可執(zhí)行。4 .一、二線醫(yī)師值班實行坐班制，值班期間必須堅守崗 位，因急診手術(shù)、急會診等工作需要離開崗位時，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，并保持通訊暢通。 三線醫(yī)師值班可在家聽班，保持通信暢通，保證隨叫隨到。5 .值班人員必須在值班室休息，不得擅自離開。6 .醫(yī)師由門診時間、安排擇期手術(shù)當(dāng)日不得值班。7 .醫(yī)護(hù)人員排班確定后原則上不得調(diào)換，遇特殊情況， 需提前請科主任或護(hù)士長批準(zhǔn)。（五）交接

23、班。1 .醫(yī)護(hù)交班重點內(nèi)容。急危重患者人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù) 和新入院患者數(shù)；新入院、手術(shù)、急危重患者及病情發(fā)生變 化患者的病情、診療、護(hù)理等情況；特殊用藥、管路、皮膚、 安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。2 .對新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，須 書面交班。3 .當(dāng)日手術(shù)和急危重患者須床旁交班。4 .醫(yī)技科室須對疑難病例及醫(yī)療設(shè)備運行情況進(jìn)行交 班。5 .交班內(nèi)容須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突 出O6 .交接班時如有疑問，應(yīng)及時核查，對發(fā)現(xiàn)的問題，由 交班者負(fù)責(zé)；接班后如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7 .及時完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。8 .接班者須提前到崗。接班人

24、員未到崗時，值班人員不 得離開崗位，須等待接班人員交接后方可離開。(六)值班職責(zé)。1.一線值班醫(yī)師崗位職責(zé)。(1)在二線醫(yī)師的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，按規(guī)定完成具體的 值班工作和上級醫(yī)師交代的診療工作，并做好記錄；(2)原則上負(fù)責(zé)完成非工作時間內(nèi)新入院患者的接診 及一般處置，并書寫首次病程記錄；(3)完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)；(4)處置患者病情有困難時，應(yīng)及時請示二線或三線 醫(yī)師；(5) 一線醫(yī)師須巡查病房，在二線醫(yī)師帶領(lǐng)下重點巡 查急危重和特殊患者；(6)按規(guī)定書寫值班記錄；及時應(yīng)答值班護(hù)士呼叫。2 .二線值班醫(yī)師崗位職責(zé)。(1)具體指導(dǎo)一線值班醫(yī)師開展診療工作；(2)帶領(lǐng)一線醫(yī)師巡視本科室急危

25、重患者；(3)掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時采取 相應(yīng)診療措施，必要時向三線醫(yī)師請示；(4)完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)及院內(nèi)外會診 工作；(5)替補因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師；(6)審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。3 .三線值班醫(yī)師崗位職責(zé)。(1)掌握本科急危重患者的病情變化，必要時帶領(lǐng)一、 二線醫(yī)師對本科室急危重及特殊患者進(jìn)行重點巡查；(2)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師做好院內(nèi)急診搶救、手術(shù)、會 診等工作；現(xiàn)場指導(dǎo)疑難危重患者的診療工作，必要時報告 科主任及相關(guān)部門協(xié)助處理；(3)替補因工作需求離開病區(qū)的一、二線值班醫(yī)師；(4)檢查一、二線醫(yī)師的值班記錄。二、工作要求(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、

26、完善本機(jī)構(gòu)值班和交接班制 度、配套制度及工作流程。(二)要組織開展值班和交接班相關(guān)制度和工作流程的 培訓(xùn)。(三)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對值班和交接班制度全員 知曉。(四)職能部門定期對 值班和交接班制度 進(jìn)行考核, 檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。(五)將值班和交接班制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī) 構(gòu)質(zhì)量考核體系。(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）值班醫(yī)護(hù)人員必須是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在崗在職人 員，且具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)并能勝任本職崗位工作。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部及相關(guān)職能部門。第六項疑難病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）疑難病例。1 .入院72小時不

27、能確診或診療方案難以確定的病例。2 .疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。3 .非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)的患者。4 .由現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā) 癥等。5 .院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險的患者。6 .病情復(fù)雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學(xué)科的疑難 雜癥。7 .病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。8 .涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者。9 .罕見病例。10 .住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例（二）參加人員。1 .科主任及全科醫(yī)護(hù)人員參加討論。2 .必要時，邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加；特殊情況下,醫(yī)務(wù)部門參加討論。3 .原則上參加疑難病例討論成員中，應(yīng)當(dāng)

28、至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4 .解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超 過本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請相關(guān) 科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論。（三）討論程序。1 .經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病歷資料，并通知參加病例討論人 員。2 .疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期 間由其指定科室負(fù)責(zé)人主持討論；患者病情復(fù)雜、癥狀體征 超由本科常見癥狀體征范圍，需要多學(xué)科共同參與的，或有 機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門人員主持。3 .由經(jīng)管醫(yī)師匯報病史。4 .依次由參加病例討論的實習(xí)規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主 治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等

29、相關(guān) 人員發(fā)言，對疾病診治提由自己的觀點，明確目前診療方面 存在的困難和問題。5 .最后，由主持人進(jìn)行匯總分析，確定診療計劃（四）記錄內(nèi)容。1 .患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時間、入 院診斷等相關(guān)信息。2 .病例討論時間、地點、主持人、參加人（其他科室人 員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、病史摘要、各級人員發(fā)言要點、討 論結(jié)論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。3 .上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的疑難病例討論 記錄。4 .形成一致性結(jié)論，記入病歷。5 .參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)疑難病例討論制 度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展疑難病例

30、討論相關(guān)制度和工作流程的 培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對疑難病例討論制度全員 知曉。（四）職能部門定期對 疑難病例討論制度 進(jìn)行考核, 檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將疑難病例討論制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī) 構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門。第七項急危重患者搶救制度一、主要內(nèi)容（一）急危重患者。1 .患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程， 必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生 命。2 .患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即 處置，否則可能延誤最佳治療時機(jī)或危及生

31、命，如有明確治 療時間窗的疾病。3 .患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。4 .由現(xiàn)檢驗或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。5 .患者由現(xiàn)其他預(yù)計可能由現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置 的病情。（二）搶救資源。1 .搶救人員。所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培 訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識和基本搶救操作技能（包 括但不限于包括心肺復(fù)蘇等），具備獨立搶救能力，并注意 培養(yǎng)專科搶救人員（包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動 / 靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等），有條件時建 立應(yīng)急醫(yī)療分隊，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。2 .搶救藥品。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需

32、要在極短時間內(nèi)應(yīng)用的 藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮 藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、 止血藥、平喘藥等。3 .搶救設(shè)備。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見危急重癥疾病搶救時需 要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡易呼吸 器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心 肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設(shè)備等。4 .臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。5 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)； 各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè) 備缺乏或故障時替代設(shè)備的調(diào)配流程。6

33、 .搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥 患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補 藥流程和應(yīng)急預(yù)案。（三）資源調(diào)配。1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。2 .當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足 本區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度， 保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定 的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。3 .緊急調(diào)配機(jī)制包括但不限于以下幾項：有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練， 可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊（人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技 能）；有搶救用藥保障制度；有

34、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定 期演練；有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制；有多科室緊急搶救協(xié)作 制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各臨床及醫(yī) 技科室、藥房、桂號收費等）責(zé)任明確。（四）綠色通道。1 .綠色通道是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷 高效的服務(wù)系統(tǒng)。2 .綠色通道救治患者的理念：以患者為中心，對急、危 重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運”及“先及時救治，后補交費 用”的原則救治，確保急診救治及時有效。3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有各部門間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確， 參與救治人員符合資質(zhì)。4 .進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制包括但不限于以下內(nèi)容：（1）病種或人群綠色通道： 可疑傳染病、重點病種（包 括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)

35、傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、 重癥新生兒的緊急救治；（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗、影像學(xué)檢查、收治入院、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機(jī)制，突發(fā)應(yīng)急事件處理流程；（3）財務(wù)綠色通道，先搶救后付費制度；（4）綠色通道標(biāo)識。（五）轉(zhuǎn)診服務(wù)。1 .轉(zhuǎn)運前，應(yīng)完成患者評估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評估 結(jié)果決定轉(zhuǎn)運方式。轉(zhuǎn)運途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運機(jī)構(gòu)來完成。2 .轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到 連貫搶救。3 .有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制

36、。（六）搶救原則。1 .在搶救急危重患者時，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預(yù)案。2 .搶救工作要及時、有效、準(zhǔn)確、無誤。（七）組織分工。1 .急危重患者搶救原則上由科主任主持。2 .科主任不在場時，由現(xiàn)場專業(yè)技術(shù)職務(wù)最高的醫(yī)師主 持搶救工作，但必須及時通知科主任。3 .特殊患者或需多學(xué)科協(xié)同搶救的，應(yīng)及時邀請相關(guān)科 室參加搶救，必要時報告醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或分管院長。4 .根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病 所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實救治科室 存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)確認(rèn)。（八）醫(yī)囑執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如因情況緊急需下 達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一

37、遍，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑。（九）搶救記錄。1 .搶救患者時原則上應(yīng)邊搶救邊記錄。2 .因搶救急危患者，未能及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3 .搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時記錄。4 .搶救記錄要完整、準(zhǔn)確、無誤、及時，時間精確到分 鐘。5 .搶救患者時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與患方進(jìn)行充分溝通，履行 知情告知相關(guān)手續(xù)。必要時下達(dá)病危通知書。病危通知書一 式三份，分別交患方、醫(yī)務(wù)部門各一份，另外一份病歷存檔。（十）其他事項。1 .所有使用后的藥品安甑，需經(jīng)二人核對后方可棄去。2 .搶救結(jié)束后，要及時清理、核

38、查、消毒、補充各種搶 救器材及藥品，并物歸原處，完善記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)急危重患者搶救 制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展急危重患者搶救相關(guān)制度和工作流程 的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對急危重患者搶救制度全員知曉。（四）職能部門定期對急危重患者搶救制度進(jìn)行考 核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將急危重患者搶救制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療 機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室及藥學(xué)處、醫(yī)學(xué)工 程處；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程等部門。第八項術(shù)前討論制度一、主要內(nèi)容（一）術(shù)前討論病例

39、。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有需實施手 術(shù)的病例均需進(jìn)行術(shù)前討論。（二）住院術(shù)前討論范圍。1 .術(shù)前討論范圍包括：手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病 區(qū)內(nèi)討論、全科討論、多學(xué)科聯(lián)合討論。2 .臨床科室根據(jù)本科室開展的手術(shù)項目及級別確定本 科室術(shù)前討論范圍。3 .臨床科室根據(jù)手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊） 配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者 手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批 后實施。4 .新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、毀損性手 術(shù)、非計劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的 手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討 論范圍

40、。（三）日間手術(shù)術(shù)前討論。1 .因日間手術(shù)患者即住院患者，應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn) 行術(shù)前討論。2 .建議按照手術(shù)組討論或醫(yī)師團(tuán)隊討論形式進(jìn)行。（四）門診手術(shù)術(shù)前討論。1 .由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同討論。2 .原則上在門診病歷記錄適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、 麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。（五）術(shù)前討論原則。1 .手術(shù)醫(yī)師必須參加術(shù)前討論。2 .全科討論由科主任或其授權(quán)的最高級別醫(yī)師主持，全 科醫(yī)護(hù)人員參加。3 .患者手術(shù)涉及多學(xué)科或可能發(fā)生手術(shù)合并癥的，邀請 相關(guān)科室和職能部門參加，或事先完成相關(guān)科室的會診。4 .疑難、高危、致殘、特殊手術(shù)及新技術(shù)和新項目手術(shù)、 外請專家開展手術(shù)均須報

41、醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部門主持術(shù) 前討論，相關(guān)科室人員參加。（六）術(shù)前討論內(nèi)容。術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項：1 .患者術(shù)前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、 心理和家庭、社會因素）；2 .臨床診斷和診斷依據(jù)；3 .手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；4 .手術(shù)風(fēng)險評估；5 .術(shù)中、術(shù)后注意事項，可能由現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；6 .術(shù)中可能由現(xiàn)的手術(shù)方式、手術(shù)范圍、麻醉方式改變7 .術(shù)前準(zhǔn)備情況；8 .是否需要分次完成手術(shù)；9 .圍手術(shù)期護(hù)理具體要求。10 .麻醉方式與麻醉風(fēng)險等。（七）其他事項。1 .各級醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)言，表達(dá)自己的意見和建議，科主 任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。2

42、.各級醫(yī)師須遵守術(shù)前討論確定的治療方案，不得擅自 更改。3 .術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情 同意書。4 .術(shù)前討論完成后，由經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前討論結(jié)論記入病 歷。5 .術(shù)中因需要改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變麻 醉方式時，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場討論，必要時請示科主任，并與患者 家屬進(jìn)行充分溝通，履行知情同意告知手續(xù)后方可進(jìn)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)術(shù)前討論制度、 配套制度及工作流程。（二）要組織開展術(shù)前討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)I。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對 術(shù)前討論制度全員知曉。（四）職能部門定期對術(shù)前討論制度進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將術(shù)前討論

43、制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì) 量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門。第九項死亡病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）討論對象。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有的死亡患者。（二）討論時限。1 .死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。2 .尸檢病例在尸檢報告由具后 1周內(nèi)必須再次討論。3 .本制度所指“ 1周內(nèi)”是指5個工作日內(nèi)。（三）參加人員。科主任及全科醫(yī)護(hù)人員參加。必要時邀請醫(yī)務(wù)部門和相 關(guān)科室參加。（四）討論程序。1 .死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后一周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)務(wù)部門申請指定并經(jīng)同意后由 本科室副主任主

44、持，接受了多學(xué)科診治的死亡患者需要進(jìn)行 多學(xué)科討論，則由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人主持。2 .由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史，診治、搶救經(jīng)過，死亡原因、 死亡診斷等。3 .依次由參加病例討論的實習(xí)規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主 治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān) 人員發(fā)言，提由自己的觀點，明確死亡原因、死亡診斷。4 .最后，由主持人進(jìn)行匯總分析，明確結(jié)論。（五）記錄內(nèi)容。1 .患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院 時間、入院診斷、死亡時間、死亡診斷等相關(guān)信息。2 .病例討論時間、地點，主持人，參加者及專業(yè)技術(shù)職 務(wù)，病史摘要，各級人員發(fā)言，總結(jié)意見，記錄者等。3 .上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的

45、死亡病例討論 記錄，主持人審核并簽字；形成一致性結(jié)論摘要記入病歷 中。4 .參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)死亡病例討論制 度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展死亡病例討論相關(guān)制度和工作流程的 培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對死亡病例討論制度全員 知曉。（四）職能部門定期對 死亡病例討論制度 進(jìn)行考核, 檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將死亡病例討論制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī) 構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門。第十項查對制度一、主要內(nèi)容（一）醫(yī)囑查對。

46、1 .開具醫(yī)囑時，應(yīng)查對患者姓名、性別、住院號等。2 .應(yīng)班班查對醫(yī)囑。夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑；總查對由護(hù)士 長組織，每周1次。其內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識 （飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等）。3 .查對、處理醫(yī)囑者，須簽全名。4 .對轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者 均須簽名。5 .搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述 一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應(yīng)及 時補開醫(yī)囑并簽名（不超過 6小時）。6 .查對時有疑問的醫(yī)囑，必須與醫(yī)師核對無誤后，方可 執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液、處置查對。1 .必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、 注射、處置

47、前查；注射、處置后查。八對：對住院號（門診 號）、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2 .至少同時使用兩種患者身份信息（如身份證號、姓名、住院號、由生年月等）確認(rèn)患者身份，禁止將房間號或 床號作為識別依據(jù)。3 .對新生兒及意識不清、語言交流障礙等無法陳述姓名 的患者，由陪同人員陳述患者身份信息，并及時佩戴腕帶。 對無法陳述姓名且無人陪伴的患者，可臨時采取其他方式標(biāo) 記其身份（如無名氏+性別+來院時間等），并佩戴腕帶，由 雙人查對確認(rèn)。4 .清點藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑 注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松 動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物；有

48、效期和批 號有無超期。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。5 .擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后，方可執(zhí)行。6 .易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用特殊 管理藥品及高警示藥品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定，經(jīng)過 雙人核對，特殊時間段，本崗位僅有一人時，采用單人雙次 復(fù)核查對和兩次簽字。用后保留空瓶及時交回藥房。給多種 藥物時，要注意有無配伍禁忌。7 .發(fā)藥、注射時，患者如提由疑問，應(yīng)及時檢查，核對 無誤后方可執(zhí)行。8 .輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下空 瓶，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。(三)輸血查對。1 .交叉配血查對。(1)認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的

49、由生 年月、姓名、性別、住院號。(2)抽血時要有2名護(hù)士(只有1名護(hù)士值班時，由 值班醫(yī)師協(xié)助)，1人抽血，1人核對，核對無誤后方可執(zhí) 行。(3)抽血(交叉)前須在盛裝血標(biāo)本的試管上粘貼寫 有科室、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清 晰無誤。(4)抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與經(jīng)治 醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上 直接修改。(5)血液標(biāo)本按要求抽足血量，不得從正在補液肢體 的靜脈中抽取。(6)血型鑒定和交叉配血試驗，2人工作時要“雙查雙 簽”，1人工作時要重做1次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核 對。2 .取

50、血查對。(1)輸血科應(yīng)對血袋包裝核查：血站名稱及其許可證 號；獻(xiàn)血者姓名(或條形碼)、血型；血液品種；采血日期 及時期；有效期及時間；血袋編號(或條形碼)；儲存條件。(2)取血者應(yīng)與發(fā)血者共同查對：患者姓名、性別、住院號、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相 符；血液效期及外觀。(3)血袋須放入專用容器內(nèi)取回。(4)血液自血庫取生后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取由后半小時內(nèi)開始輸注，4小時內(nèi)輸完。3 .輸血過程查對。(1)輸血前查對。須由2名醫(yī)護(hù)人員核對，確保醫(yī)囑單、 輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致；嚴(yán)格執(zhí) 行“三查八對”：三查，即查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血 裝

51、置是否完好。八對，即對由生年月、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容； 讓患方陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無誤；核對交叉配血報告 單：患者由生年月、姓名、住院號、血型、血量；供血者的 姓名、編號、血型；供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；血 袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符； 檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無外滲，血液外觀 質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用； 所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。(2)輸血時查對。須由2名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配 血單到患者床旁核對床號、腕帶，詢問患者姓名、血型；查 對按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸

52、血器。(3)輸血后查對。醫(yī)囑；患者由生年月、姓名、血型、 配血報告單；血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日 期；確認(rèn)無誤后于輸血記錄單上簽名。(4)查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報告單，入 病歷保存。(5)查血袋是否冷藏保存 24小時。(四)營養(yǎng)膳食查對。1 .每日查對醫(yī)囑后，以飲食護(hù)理單為依據(jù)，核對患者床 前飲食標(biāo)志，查對飲食種類。2 .發(fā)放飲食前，應(yīng)準(zhǔn)確核對患者身份，查對飲食單與飲 食種類是否相符。3 .開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4 .查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標(biāo)識，并告知患方 禁食的原因和時限。5 .對限制飲食的患者，醫(yī)護(hù)人員需查驗外來食物。(五)

53、無菌物品查對。1.消毒供應(yīng)中心。(1)收回器械及待消包時，應(yīng)查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量 完好程度及清潔處理情況；(2)對一次性使用無菌物品，應(yīng)查對每批檢驗報告單, 并進(jìn)行抽樣檢查；(3)查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時 間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈；(4)包裝準(zhǔn)備器械、敷料包時，要查對名稱、數(shù)量、 質(zhì)量、濕度及清潔度；(5)進(jìn)行器械、敷料滅菌前，應(yīng)查對器械敷料包裝規(guī) 格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程 序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；(6)器械、敷料消毒滅菌完畢，查驗化學(xué)指示卡是否 達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整、有無濕包，置入器械是 否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，并分類放置；

54、(7)發(fā)放各類無菌用品時，查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性;(8)發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記 錄內(nèi)容包括物品由庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、 生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。2.使用科室。(1)指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管；(2)定期清點，分類保管，及時檢查；(3)產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、 霉變、過期；(4)使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝 和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅 菌效果指示標(biāo)識；(5)對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達(dá)滅菌效果 等物品，一律禁止使用；(6)已開啟的滅菌物品，使用時核查開啟時間、物品 質(zhì)量

55、及包裝是否平密、有無污染。(六)檢驗標(biāo)本查對。1 .采集標(biāo)本時，查對患者科別、住院號(門診號)、姓 名、檢驗?zāi)康摹? .各種血標(biāo)本注入容器前，須再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi) 容。3 .收集標(biāo)本時，查對患者科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo) 本數(shù)量和質(zhì)量。4 .檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符， 以及標(biāo)本的質(zhì)量。5 .檢驗后，查對項目、結(jié)果。6 .發(fā)報告時，查對送達(dá)科室。（七）病理查對。1 .接收檢查申請單時要核查申請單填寫是否齊全，臨床 診斷及檢查目的是否清楚。2 .標(biāo)本接收和取材時要核對申請單號碼與標(biāo)本號碼是 否一致、標(biāo)本號碼與病理編碼是否唯一。3 .取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，由片時要 核對切片數(shù)量及號碼是否正確。4 .切片觀察和由具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床 號、住院號、送檢材料和部位是否與申請單一致。5 .外借病理切片時要再次核對患者姓名，病歷號和病理 診斷是否正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致并 做好記錄。（八）醫(yī)學(xué)影像查對。1 .檢查時，查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號 （門診號）、片號、部位、目的等。2 .治療時，查對患者科別、病房、