綜合醫(yī)院分級管理標準

1、綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案） 醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預防體系，更好地發(fā)揮整體效應，達到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷提高醫(yī)療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。 綜合醫(yī)院分級管理標準是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學管理的理論指導，總結我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網建設和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學科學院、北京醫(yī)

2、科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關問題說明如下：各級醫(yī)院基本標準：本標準是各級醫(yī)院都必須達到的標準，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準。各級醫(yī)院分等標準：根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等。評審判定標準：在數(shù)學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。甲等：分等標準考

3、核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。三級特等醫(yī)院除達到三級甲等醫(yī)院的標準外，還必須達到醫(yī)院所必備的條件。 4.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。 這次所形成的綜合醫(yī)院分級管理標準還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。 衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標準 一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療

4、衛(wèi)生機構，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標的基層醫(yī)療機構。 一級醫(yī)院基本標準 本標準是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審?；緲藴拾ㄒ韵缕邆€方面：1、 醫(yī)院規(guī)模 應具有與一級醫(yī)院功能、任務及管理要求相適應的醫(yī)院規(guī)模。 1. 病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2. 病房每床單元必備設施達到規(guī)定要求（見附件六）。3. 每床建筑面積不少于45平方米。4. 病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。5. 衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術工作。）2、 醫(yī)院功能與任務

5、一級醫(yī)院應承擔本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務和一定的衛(wèi)生行政管理工作。（1） 預防保健1. 做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。 2. 積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產系統(tǒng)保健，推廣科學接生等工作。 3. 做好計劃生育手術和技術指導工作。 4. 采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（2） 醫(yī)療服務 1. 完成社區(qū)內常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。 2

6、. 向群眾普及急救知識與技術，院內醫(yī)務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。 3. 根據(jù)條件開展社區(qū)康復醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。（3） 衛(wèi)生行政管理1. 在當?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領導下，依據(jù)當?shù)厣鐣洕l(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。 2. 配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。 3. 貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內有關行業(yè)實行監(jiān)督管理。 4. 負責村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術指導，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。 三、醫(yī)院管理 醫(yī)院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業(yè)務管理

7、和思想政治工作。（1） 必備制度 根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責有關規(guī)定，結合醫(yī)院實際，必須認真制訂和嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉(xiāng)村醫(yī)括：醫(yī)生等工作制度。 （各級護理人員崗位責任制 護理工作制度 查對制度 值班、交接班制度 分級護理制度 執(zhí)行醫(yī)囑制度 消毒隔離制度 護理文件書寫制度 護理差錯、事故登記報告制度 物品、藥品、器械管理制度 衛(wèi)生宣教制度 飲食管理制度 病房管理制度 有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制）1. 各級各類人員崗位責任制。 2. 各項

8、技術操作規(guī)程。 3. 職工繼續(xù)教育制度。（2） 信息管理1. 按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。 2. 對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。 3. 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書和期刊。（3） 財務管理1. 設有財務機構或專職財會人員。 2. 會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。 3. 建立會計檔案和管理制度。 4. 會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。（4） 設備管理 1 .設專人或兼職人員對全院設備進行管理2.有醫(yī)療設備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3.對重要設備建立的檔案。(5) 總務管理 1

9、. 一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2. 主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。 （5） 建筑管理 1. 醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。 2. 不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質量管理（1） 有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。 （2） 有全院質量管理方案，并認真落實。（3） 院內感染的控制： 1. 控制感染組織應符合1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定。2. 有全院性控制感染方案3. 建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)

10、定。 4. 有院內感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。 5. 有合理使用抗生素的管理方法。 6. 有特殊區(qū)域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。 7. 消毒供應室應達到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設 1. 貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫(yī)德醫(yī)風建設的計劃，并組織實施。 2. 具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。 3. 認真貫徹執(zhí)行醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，開展和堅持崗位前教育制度。 4. 建立群眾監(jiān)督制度。 5. 根據(jù)調查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到

11、規(guī)定。 6. 有健全的廉潔行醫(yī)措施。 六、醫(yī)院安全1. 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負責。 2. 制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。 3. 有對高壓力系統(tǒng)、手術室、放射室、配電室等高危設備與區(qū)域的特殊安全管理措施。 4. 配備必要的消防設備。 5. 有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執(zhí)行。 6. 照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。 七、醫(yī)院環(huán)境 1.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責 2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。 3.重視院內綠化，有與醫(yī)院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。 4.對污物、污水進行

12、無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學標準。 5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。 6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。 一級醫(yī)院分等標準 本標準是一級醫(yī)院建設和發(fā)展的標準，也是其水平和質量的評價依據(jù)。1、 科室設置 科室設置應與一級醫(yī)院的功能、任務和社區(qū)實際需要適應。 1.臨床科學：應設置內科、外科 ，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。 2.醫(yī)技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。 3.行政科室：設置院辦公室（負責醫(yī)療、

13、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務、后勤工作等）。 4.預防保?。疲┦遥涸O置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。 二、人員配備 要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員 行政工勤人員15-20 % 衛(wèi)生技術人員80-85 % 其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術 人 員 中西醫(yī)師（士）38 % 護理38 % 檢驗4% 放射4 % 藥劑8 % 其它8 % 其中分工從事預防保健人員占衛(wèi)生技術人員的25%以上。 2、 技術水平 技術建設要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務?；疽螅海?） 醫(yī)療1. 急診醫(yī)療： 對社區(qū)內急診病例

14、能24小時應診（包括出診）。2. 內、兒科： 正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。 能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。 掌握當?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術。 3. 外科、婦產科： 能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。 能開展一般上腹部手術。 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。 能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。 五官科： 能診斷治療本科常見病及部分急癥。 開展防盲、防齲、防聾工作。 4. 中醫(yī)科： 能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。 開展針灸、按摩等。 5

15、. 護理 熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程。 做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。 6. 醫(yī)技科室： 能開展心電圖、超聲波檢查。 能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。 （檢驗中心化地區(qū)，有關安排要有合同） 能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。（2） 預防保健1. 能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。 2. 能開展圍產期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術。 3. 能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復醫(yī)療。（3） 教學1. 能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓。 2. 能接

16、受衛(wèi)校學生部分臨床學習。3、 醫(yī)院管理1. 院長應熟悉一級醫(yī)院的管理，經過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓。 2. 醫(yī)院有長遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。 3. 醫(yī)院職工對院領導工作滿意度80%。 4. 社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度80%。 5. 信息管理： 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率95%，漏報率0.5%。 做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。 建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷

17、；按標準書寫，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。4、 主要科室基本設備詳見（附件七）。5、 各項統(tǒng)計指標 1.入院診斷與出院診斷符合率85% 2.手術前后診斷符合率95% 3.門診轉診率20% 4.單病種治愈好轉率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上 5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上 6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上 7.住院病人轉院率3% 8.護理技術操作合格率85% 9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0 10.院內感染率3% 11.無菌手術切口感染率1% 12.一人一針一管執(zhí)行率100% 13.常規(guī)器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率60% 15.年病床周

18、轉次數(shù)32次 16.平均住院日6天 17.門診處方合格率98% 18.門診病歷書寫合格率90% 19.住院病歷書寫合格率98% 20.甲級X光片率40% 21.護理五種表格書寫合格率85% 22.二級以上醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù) 0 23.設備利用率80% 24.特殊診斷設備檢查陽性率20%（主要指B超） 25.07歲兒童建卡率 農村98% 城市100% 26.麻疹活疫苗接種率 農村90% 城市95% 27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村90% 城市95% 28.白百破疫苗接種率 農村90% 城市95% 29.卡介苗接種率 農村90% 城市95% 30.四苗全程覆蓋率 農村85% 城市92.5% 3

19、1.婦女病查治率 農村60% 城市90% 32.圍產兒死亡率 農村20% 城市90% 33.產前檢查率 農村80% 城市95% 34.新法接生率95% 35. 產后訪視率農村70% 城市80% 36.衛(wèi)生技術人員三基考核合格率100% 37.急救物品完好率100% 38.基礎護理合格率80% 39.一級護理合格率80% 一級醫(yī)院分等判定標準 醫(yī)院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質量按本標準進行院外評價。根據(jù)評審結果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。 1、 一級甲等醫(yī)院 醫(yī)院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫(yī)院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。 2、 一級乙等醫(yī)院