綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)

1、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案） 醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實(shí)施醫(yī)院分級管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時(shí)還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。 綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是從我國的實(shí)際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)

2、科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：各級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?；緲?biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。各級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。評審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評定等次。甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考

3、核須達(dá)900分以上（含900分）。乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。三級特等醫(yī)院除達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。 4.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認(rèn)定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫、申報(bào)。標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說明。 這次所形成的綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。 衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn) 一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療

4、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實(shí)施初級衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級評審?；緲?biāo)準(zhǔn)包括以下七個(gè)方面：1、 醫(yī)院規(guī)模 應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。 1. 病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。2. 病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。3. 每床建筑面積不少于45平方米。4. 病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。5. 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）2、 醫(yī)院功能與任務(wù)

5、一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。（1） 預(yù)防保健1. 做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計(jì)劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。 2. 積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。 3. 做好計(jì)劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。 4. 采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（2） 醫(yī)療服務(wù) 1. 完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。 2

6、. 向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。 3. 根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。（3） 衛(wèi)生行政管理1. 在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實(shí)施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。 2. 配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。 3. 貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)督管理。 4. 負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。 三、醫(yī)院管理 醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價(jià)。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理

7、和思想政治工作。（1） 必備制度 根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，主要包醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)括：醫(yī)生等工作制度。 （各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制 護(hù)理工作制度 查對制度 值班、交接班制度 分級護(hù)理制度 執(zhí)行醫(yī)囑制度 消毒隔離制度 護(hù)理文件書寫制度 護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度 物品、藥品、器械管理制度 衛(wèi)生宣教制度 飲食管理制度 病房管理制度 有條件的應(yīng)包括門診、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理制）1. 各級各類人員崗位責(zé)任制。 2. 各項(xiàng)

8、技術(shù)操作規(guī)程。 3. 職工繼續(xù)教育制度。（2） 信息管理1. 按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度（試行）的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。 2. 對信息及時(shí)收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。 3. 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。（3） 財(cái)務(wù)管理1. 設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會人員。 2. 會計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會計(jì)制度。 3. 建立會計(jì)檔案和管理制度。 4. 會計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。（4） 設(shè)備管理 1 .設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。3.對重要設(shè)備建立的檔案。(5) 總務(wù)管理 1

9、. 一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。2. 主動、及時(shí)為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時(shí)維修。 （5） 建筑管理 1. 醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計(jì)劃。 2. 不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（1） 有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。 （2） 有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實(shí)。（3） 院內(nèi)感染的控制： 1. 控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定。2. 有全院性控制感染方案3. 建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)

10、定。 4. 有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。 5. 有合理使用抗生素的管理方法。 6. 有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。 7. 消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 1. 貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。 2. 具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。 3. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，開展和堅(jiān)持崗位前教育制度。 4. 建立群眾監(jiān)督制度。 5. 根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到

11、規(guī)定。 6. 有健全的廉潔行醫(yī)措施。 六、醫(yī)院安全1. 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。 2. 制訂平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。 3. 有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。 4. 配備必要的消防設(shè)備。 5. 有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。 6. 照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。 七、醫(yī)院環(huán)境 1.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé) 2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。 3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。 4.對污物、污水進(jìn)行

12、無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。 6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。 一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價(jià)依據(jù)。1、 科室設(shè)置 科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。 1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科 ，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。 2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。 3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、

13、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。 4.預(yù)防保健（科）室：設(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。 二、人員配備 要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員 行政工勤人員15-20 % 衛(wèi)生技術(shù)人員80-85 % 其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 中西醫(yī)師（士）38 % 護(hù)理38 % 檢驗(yàn)4% 放射4 % 藥劑8 % 其它8 % 其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。 2、 技術(shù)水平 技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅海?） 醫(yī)療1. 急診醫(yī)療： 對社區(qū)內(nèi)急診病例

14、能24小時(shí)應(yīng)診（包括出診）。2. 內(nèi)、兒科： 正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。 能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。 掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。 3. 外科、婦產(chǎn)科： 能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。 能開展一般上腹部手術(shù)。 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。 能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。 五官科： 能診斷治療本科常見病及部分急癥。 開展防盲、防齲、防聾工作。 4. 中醫(yī)科： 能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。 開展針灸、按摩等。 5

15、. 護(hù)理 熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。 做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。 6. 醫(yī)技科室： 能開展心電圖、超聲波檢查。 能開展血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)和部分生化檢驗(yàn)。 （檢驗(yàn)中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同） 能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。（2） 預(yù)防保健1. 能開展計(jì)劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 2. 能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。 3. 能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。（3） 教學(xué)1. 能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。 2. 能接

16、受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。3、 醫(yī)院管理1. 院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。 2. 醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟。 3. 醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80%。 4. 社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度80%。 5. 信息管理： 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度。登記合格率95%，漏報(bào)率0.5%。 做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，配備統(tǒng)計(jì)人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時(shí)分析和提出對策；按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷

17、；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷80%，杜絕丙級病歷。4、 主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。5、 各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 1.入院診斷與出院診斷符合率85% 2.手術(shù)前后診斷符合率95% 3.門診轉(zhuǎn)診率20% 4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上 5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上 6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上 7.住院病人轉(zhuǎn)院率3% 8.護(hù)理技術(shù)操作合格率85% 9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0 10.院內(nèi)感染率3% 11.無菌手術(shù)切口感染率1% 12.一人一針一管執(zhí)行率100% 13.常規(guī)器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率60% 15.年病床周

18、轉(zhuǎn)次數(shù)32次 16.平均住院日6天 17.門診處方合格率98% 18.門診病歷書寫合格率90% 19.住院病歷書寫合格率98% 20.甲級X光片率40% 21.護(hù)理五種表格書寫合格率85% 22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0 23.設(shè)備利用率80% 24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20%（主要指B超） 25.07歲兒童建卡率 農(nóng)村98% 城市100% 26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 28.白百破疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 29.卡介苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村85% 城市92.5% 3

19、1.婦女病查治率 農(nóng)村60% 城市90% 32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村20% 城市90% 33.產(chǎn)前檢查率 農(nóng)村80% 城市95% 34.新法接生率95% 35. 產(chǎn)后訪視率農(nóng)村70% 城市80% 36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 37.急救物品完好率100% 38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率80% 39.一級護(hù)理合格率80% 一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價(jià)，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價(jià)。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等次。 1、 一級甲等醫(yī)院 醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。 2、 一級乙等醫(yī)院