眼球運(yùn)動(dòng)異常

1、眼球運(yùn)動(dòng)異常沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科何 祥 有關(guān)眼球運(yùn)動(dòng)的資料對(duì)臨床和基礎(chǔ)研究都有重要價(jià)值，對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，異常眼球運(yùn)動(dòng)常常是明確病變部位的重要線索也是疾病鑒別診斷的重要依據(jù)，有些病例只根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)異常，即可作出正確的定位診斷。 管理眼球運(yùn)動(dòng)眼外肌有六塊，各有其運(yùn)動(dòng)方向，然而正常人眼球運(yùn)動(dòng)在任何時(shí)候，向任何方向轉(zhuǎn)動(dòng)都是協(xié)同性的，等量、等速的一種協(xié)同運(yùn)動(dòng)、這種共同運(yùn)動(dòng)，可為同向性運(yùn)動(dòng)和異向運(yùn)動(dòng)，前者可分為同向水平和同向垂直運(yùn)動(dòng)，異向分集合和散開(kāi)運(yùn)動(dòng)。 支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)有三對(duì)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)；腦部支配眼球同向運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受損，可引起眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙；而支配眼外肌的神經(jīng)受損，可引起單個(gè)

2、眼肌或幾個(gè)眼肌受損眼運(yùn)動(dòng)異常。 同向眼球運(yùn)動(dòng)（同向協(xié)同性眼球運(yùn)動(dòng)） 同向協(xié)同眼球運(yùn)動(dòng)，同向協(xié)同水平眼球運(yùn)動(dòng)，同向協(xié)同垂直眼球運(yùn)動(dòng)，以同向水平眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)為主。一、同向協(xié)同水平眼球運(yùn)動(dòng) 同向水平眼球運(yùn)動(dòng)是兩眼左右側(cè)視運(yùn)動(dòng)。分：隨意性水平運(yùn)動(dòng)和不隨意的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，臨床上有時(shí)可見(jiàn)隨意運(yùn)動(dòng)消失，而跟隨運(yùn)動(dòng)存在或跟隨運(yùn)動(dòng)消失，而隨意運(yùn)動(dòng)存在，也可見(jiàn)兩全消失或受限這些水平眼球運(yùn)動(dòng)的障礙，常有特殊的定位意義。眼球水平同向運(yùn)動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 額葉眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)（額中回后部）®內(nèi)囊膝部®大腦腳中間部面神經(jīng)核水平交叉到對(duì)側(cè)橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（外展神經(jīng)旁核） 額葉眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)為眼球水平同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)

3、中樞 橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為眼球水平同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞。 近年來(lái)臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)偏視中樞，不只限于額中回，幾乎整個(gè)大腦均參與眼球運(yùn)動(dòng)，共同完成眼球的掃視平穩(wěn)跟綜及固視，支配掃視的中樞，控制眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)（FEF）補(bǔ)助眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)（SEP）和額前皮質(zhì)區(qū)，眼球平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)中樞：位于頂葉，有空間物體定位定向作用，小腦有調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動(dòng)功能，前庭可穩(wěn)定視力，保持注視角度。人類眼球運(yùn)動(dòng)功能分類眼球水平同向運(yùn)動(dòng)障礙臨床 刺激性：雙眼視向病變對(duì)側(cè) 幕上病變 破壞性：雙眼視向病變側(cè) 刺激性：雙眼視向病變側(cè)幕下病變 破壞性：雙眼視向病變對(duì)側(cè)額葉眼球運(yùn)動(dòng)中樞受損 額葉眼球運(yùn)動(dòng)中樞受損，引起水平眼球運(yùn)動(dòng)障礙，這種眼球運(yùn)動(dòng)障

4、礙為暫時(shí)性，多發(fā)生在意性腦中風(fēng)病人，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1周。個(gè)別10天以上。腦部慢性損傷，多不出現(xiàn)水平同向運(yùn)動(dòng)障礙，刺激性病變，雙眼視向病變對(duì)側(cè)，同時(shí)伴頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，當(dāng)刺激解除后雙眼可立即轉(zhuǎn)回原位，破壞性病變，則雙眼視向病變同側(cè)或向同側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度受限，有的只表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)速度變慢。眼球水平運(yùn)動(dòng)下行纖維受損 如病變位于皮質(zhì)中樞皮質(zhì)下中樞之間，如內(nèi)囊區(qū)眼球多視向病變側(cè)或向病變側(cè)水平側(cè)視受限，刺激性眼球運(yùn)動(dòng)障礙少見(jiàn)。枕葉病變 枕葉病變也可引起眼球水平同向運(yùn)動(dòng)障礙，但持續(xù)時(shí)間短，側(cè)視幅度小，刺激性病變眼球也轉(zhuǎn)向病變對(duì)側(cè)，破壞性病變轉(zhuǎn)向同側(cè)，病人伴有視幻覺(jué)及同向視野缺損。橋腦病變 橋腦病變累及橋腦眼球水平運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)

5、下中樞。橋腦病變眼球運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)：1.刺激或破壞性病變時(shí)眼球水平側(cè)視方向與皮質(zhì)中樞相反；2.眼球水平同向運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；3.常伴有腦干受損癥狀和體征。眼球水平同向運(yùn)動(dòng)障礙的常見(jiàn)病 腦出血 腦血栓 腦葉出血 頸內(nèi)動(dòng)脈 丘腦出血 大腦中動(dòng)脈 殼核出血 大腦后動(dòng)脈 腦干出血 椎基動(dòng)脈 小腦出血 腦外傷 腦腫瘤 硬膜外血腫 額葉腫瘤 硬膜下血腫 橋腦腫瘤 腦內(nèi)血腫 枕葉腫瘤 腦干損傷 顱內(nèi)炎癥 腦炎 腦膿腫 腦囊蟲(chóng) 多發(fā)性硬化 急性播散性腦脊髓炎 癲癇發(fā)作眼球水平同向運(yùn)動(dòng)幾個(gè)特點(diǎn)： 1幕上病變所致同向水平偏視持續(xù)時(shí)間較幕下引起者短、幕上一般1周左右，幕下2周左右 2左右半球眼球水平同向運(yùn)動(dòng)的支配是不

6、對(duì)稱的，左側(cè)較彌散，右側(cè)較集中，同樣體積的病變右側(cè)更易產(chǎn)生偏視且偏視程度右側(cè)更明顯。3對(duì)中風(fēng)病人存在眼球同向偏與無(wú)偏視者比較，前者生命或功能預(yù)后較差，向左側(cè)偏視者較向右側(cè)偏視者預(yù)后差。 4丘腦出血破入三腦室者，可見(jiàn)雙眼視向癱瘓，稱反向偏視，此眼征少見(jiàn)。 5幕上腦中風(fēng)者，有些病人隨無(wú)明顯偏視障礙，但可見(jiàn)同眼向病灶對(duì)側(cè)凝視時(shí)，掃視和跟蹤變慢，顯距齒狀移動(dòng)。 眼球同向垂直眼球運(yùn)動(dòng) 同向垂直眼球運(yùn)動(dòng)是指兩眼同時(shí)向下或向下的垂直方向共同運(yùn)動(dòng)。解剖學(xué)基礎(chǔ)： 垂直眼球同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中樞與水平同向運(yùn)動(dòng)中樞一樣，也位于額中回后部，該部上部為下視和水平同向運(yùn)動(dòng)中樞，下部則代表向上同向垂直運(yùn)動(dòng)，從皮層發(fā)出纖維同水平運(yùn)

7、動(dòng)纖維并行，經(jīng)內(nèi)囊后分開(kāi)，經(jīng)頂蓋前區(qū)再發(fā)出纖維，再經(jīng)四疊體，通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車(chē)神經(jīng)核聯(lián)系，使眼球上下同向運(yùn)動(dòng)。 頂蓋前區(qū)，即內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核區(qū)，為垂直性眼球同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞。垂直眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙 雙額葉皮質(zhì)病變：可引起眼球各方向隨意運(yùn)動(dòng)障礙，包括垂直和水平眼球同向運(yùn)動(dòng)，即眼球失用。單側(cè)病變，內(nèi)囊病變不引起垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙。有些變性病，如PD，多系統(tǒng)變性也可出現(xiàn)垂直運(yùn)動(dòng)障礙受累部為不清。 中腦頂蓋前區(qū)，四疊體病變是引起垂直眼球運(yùn)動(dòng)障礙的主要病變區(qū)。 刺激性病變引起眼動(dòng)危象雙眼不自主向上凝視，不能下視每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)。 破壞性變病垂直眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙，稱Parinan

8、d綜合癥。垂直性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙又分： 雙眼垂直上視麻痹雙側(cè)頂蓋前區(qū)，后連合受損。 雙眼垂直下視麻痹單純下視麻痹少見(jiàn)，頂蓋前區(qū)，中腦管水管周?chē)軗p。 雙眼上下視聯(lián)合麻痹雙側(cè)頂蓋前區(qū)，通過(guò)后連合導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)傳導(dǎo)纖維阻斷。 垂直一個(gè)半綜合癥后連合受損可解譯雙眼上下視麻痹交叉前或交叉后垂直運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)纖維受損產(chǎn)生單側(cè)上或下視障礙。垂直性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙的病因 丘腦出血 腦干損傷 中腦出血或梗塞 慢性硬膜下血腫鉤回疝 基底動(dòng)脈尖綜合癥 四疊體區(qū)血管病缺血或軟化（少見(jiàn)） 松果體腫瘤 脫髓鞘病累及中腦 中腦腫瘤 變性病 中腦四疊體腫瘤 震顫麻痹 病毒性腦炎 進(jìn)行性核上性麻痹 腦蛛網(wǎng)膜炎 慢性進(jìn)行性舞蹈病 結(jié)

9、核性腦膜炎 先天性腦積水幾種特殊眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙 眼球浮動(dòng)：表現(xiàn)為雙眼急速下視然后緩慢返回中位，活動(dòng)范圍是正常垂直眼球同向運(yùn)動(dòng)的14到13，取名為眼球浮動(dòng)（Ocular bobbing）是橋腦廣泛受損的標(biāo)志。眼球浮動(dòng)病因： 一、橋腦急性中風(fēng)，出血多見(jiàn)典型眼球浮動(dòng)。 二、小腦病變壓迫橋腦非典型眼球浮動(dòng)。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血少見(jiàn)典型或非典型浮動(dòng)。 眼球水平徘徊：表現(xiàn)為雙眼水平同向左右擺動(dòng)，非自主性，有人稱之為水平性眼球浮動(dòng)，一次反復(fù)約為24秒。是幕上廣泛腦受損，皮質(zhì)眼球水平同向運(yùn)動(dòng)受抑制，皮質(zhì)下水平眼球運(yùn)動(dòng)中樞興奮釋放的結(jié)果，分典型和非典型眼球徘徊兩種。眼球水平徘徊病因： 一、腦出血二、腦梗死三、腦

10、炎四、腦病五、代謝性腦病眼球同向運(yùn)動(dòng)失調(diào) 臨床工作中，可見(jiàn)到一種少見(jiàn)的眼征，即在無(wú)眼肌麻痹情況下，眼球不能按指令同向運(yùn)動(dòng)，自發(fā)掃視和跟蹤異常，隨意及視物導(dǎo)向掃視消失或執(zhí)行困難，視動(dòng)眼震消失，表現(xiàn)為凝視固定，這種眼球運(yùn)動(dòng)異常稱“眼球同向運(yùn)動(dòng)失調(diào)”或“眼球運(yùn)動(dòng)失用”，分先天性和后天獲得性眼球失用兩種。 先天性眼球同向運(yùn)動(dòng)失用：為一種臨床罕見(jiàn)的先天性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，多見(jiàn)于男性兒童。表現(xiàn)為患兒雙眼不能左右隨意運(yùn)動(dòng)，令其向左右時(shí)注視時(shí)，不能左右擺動(dòng)眼球或只能極慢的跳動(dòng)樣移動(dòng)，必須通過(guò)反復(fù)眨眼或活動(dòng)頸部，調(diào)正視反射。可有不自主運(yùn)動(dòng)，患兒垂直運(yùn)動(dòng)正常。先天性眼球失用原因不明，可能與腦發(fā)育異常有關(guān)。 后天性眼球

11、同向運(yùn)動(dòng)失用，即“獲得性眼球失用”多由雙側(cè)額頂或頂枕部病變引起，多見(jiàn)于腦血管病，眼球各方向隨意運(yùn)動(dòng)消失，以水平運(yùn)動(dòng)為主，患者按指令眼球運(yùn)動(dòng)執(zhí)行困難，掃視跟蹤及視動(dòng)性眼震消失，不能用眨眼或反復(fù)搖頭緩解眼球運(yùn)動(dòng)異常，原因：額頂是眼球隨意運(yùn)動(dòng)的重要中樞，頂葉又有空間定位特殊作用，參與移位變化，是眼球失用的原因。 兩種眼球失用的鑒別：1.先天性眼球失用發(fā)生在兒童，后天性多發(fā)生在中老年人；2.先天性眼球失用可采取反復(fù)眨眼，反復(fù)搖頭，伸頸激發(fā)眼球隨意運(yùn)動(dòng)后天性不能；3.先天性眼球失用只表現(xiàn)為水平同向運(yùn)動(dòng)不能，后天可為水平垂直均不能。Balint綜合征Balint綜合征： 三大主征：1.注視麻痹；2.視覺(jué)共

12、濟(jì)失調(diào)；3.視覺(jué)注意障礙。 注視麻痹：注視某一視標(biāo)后不能隨意隨物體移動(dòng)視線，表現(xiàn)為凝視固定，凝視障礙發(fā)生在各方向，眼震電為掃視消失或執(zhí)行困難，掃視潛伏期延長(zhǎng)，平穩(wěn)跟蹤消失。 視覺(jué)共濟(jì)失調(diào)：令其抓取某物品時(shí)反復(fù)抓空，很難抓獲目標(biāo)物。 視覺(jué)注意障礙：患者僅能注意與注視軸交叉處物體，而完全忽視其它物體。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為視覺(jué)注意障礙與視覺(jué)麻痹系同一病理機(jī)制。視覺(jué)失調(diào)可能為空間定向力障礙引起，構(gòu)成空間概念的基礎(chǔ)。是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的正合。正合功能被破壞，出現(xiàn)視覺(jué)判斷失誤，方向、位置、距離不清，出現(xiàn)視覺(jué)共濟(jì)失調(diào)，由于空間視覺(jué)障礙患者很難通過(guò)視覺(jué)捕獲目標(biāo)物，而一旦抓獲，不輕易分散其注意產(chǎn)生注視固定，即注視麻痹。所以此三聯(lián)征表現(xiàn)不一，其本質(zhì)是一致的，視覺(jué)空間能力下降視覺(jué)靈活轉(zhuǎn)換障礙視覺(jué)麻痹。 病因：額頂葉受損、腦血管病、腦外傷、CO中毒、腫瘤、CJD等。反常Bell眼征 正常閉合雙眼時(shí)，可產(chǎn)生雙眼球?qū)ΨQ性上竄，翻開(kāi)眼瞼時(shí)可露白，稱之為Bell現(xiàn)象。而當(dāng)單側(cè)半球發(fā)生病變時(shí)，令病人用力閉合雙眼，可見(jiàn)雙眼不對(duì)稱同向上視，偏向一側(cè)，多偏向病灶側(cè)，此眼征稱反常Bell眼征。 反常Bell偏視是一種病理性眼征，可做為確定半球受損的依據(jù)，特別對(duì)臨床無(wú)凝視障礙者，又無(wú)長(zhǎng)束癥狀和體征者，更有意義。此眼征多發(fā)生于急性腦中風(fēng)病人。 產(chǎn)生機(jī)制，目前仍不清楚，一般認(rèn)為在眼瞼閉合時(shí)，產(chǎn)生視覺(jué)