醫(yī)院高血壓急癥應(yīng)急處理預(yù)案.docx

1、XXXX醫(yī)院高血壓急癥應(yīng)急處理預(yù)案III一、高血壓急癥的概念關(guān)于高血壓急癥概念的幾點(diǎn)說(shuō)明1. 急診高血壓的特點(diǎn)二、高血壓急癥的病情評(píng)估1. 病史評(píng)估可選擇的輔助檢查三、高血壓急癥的血壓管理治療原則1. 降壓目標(biāo)和藥物選擇（1）治療原則（2）治療目標(biāo)（3）藥物選擇2. 注意事項(xiàng)附圖1急診高血壓處理流程附圖2高血壓急癥治療流程附表1不同高血壓急癥的治療目標(biāo)附表2推薦的靜脈治療藥物附表3常用靜脈注射藥物高血壓急癥是臨床常見(jiàn)急癥，其處理結(jié)果直接影響到患者的預(yù)后。一、高血壓急癥的概念高血壓急癥是指血壓顯著升高（收縮壓N180和/或舒張壓N120mmHg）,同時(shí)伴有急性、進(jìn)行性靶器官損害（心、腦、腎臟等）

2、的臨床表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。1、關(guān)于高血壓急癥概念的幾點(diǎn)說(shuō)明：A高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑，避免口服或舌下含服快速降壓藥（如硝苯地平）A藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等A如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進(jìn)行急診降壓處理A不能單純依靠血壓升高來(lái)判斷高血壓急癥A并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥

3、A一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童A如果患者收縮壓220mmIlg和（或）舒張壓140mmHg,則無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥A某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進(jìn)一步損害的臨床情況，也應(yīng)視為高血壓急癥A需要關(guān)注已經(jīng)或可能發(fā)生的耙器官損害，且靶器官的損害是動(dòng)態(tài)變化的2、急診高血壓的特點(diǎn)：A急診高血壓可發(fā)生于各種臨床情況A急診高血壓形式緊急、情況復(fù)雜、多變A患者的基礎(chǔ)條件不同，臨床表現(xiàn)各異A可有基礎(chǔ)或新出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)靶器官損害A急診高血壓是臨床急癥表現(xiàn)之一A急診高血壓對(duì)重要臟器血流灌注有影響A急診干預(yù)是否得

4、當(dāng)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要二、高血壓急癥的病情評(píng)估高血壓急癥患者的病情評(píng)估包括生命體征、一般情況和器官功能。靶器官損害可能是多方面的，包括心、腦、腎、肝、肺、胃腸道等，特別是心、腦、腎。1.病史評(píng)估A急性頭部損傷或創(chuàng)傷A全身性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如激越、遣妄、木僵、癲癇發(fā)作或視覺(jué)障礙A可因缺血性或出血性腦卒中引起神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀A(yù)惡心、嘔吐可能是顱內(nèi)壓增高的征象A胸部不適，可能由心肌缺血或主動(dòng)脈夾層所致A急性嚴(yán)重背痛，可能由主動(dòng)脈夾層所致A呼吸困難，其病因可能為肺水腫A妊娠、有嚴(yán)重高血壓的妊娠女性可能存在子癇前期或發(fā)生子癇A使用可引起高腎上腺素能狀態(tài)的藥物，或近期停用交感神經(jīng)阻滯藥注意：患者的基礎(chǔ)血壓和既往疾

5、?。?.可選擇的輔助檢查A心電圖A常規(guī)胸片A尿液分析A血清電解質(zhì)和血肌酎A心肌酶（若懷疑有急性冠脈綜合征）A頭顱CT或MRI（若存在頭部損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高血壓性視網(wǎng)膜病變、惡心、嘔吐等）A胸部增強(qiáng)CT或MRI,或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（懷疑有主動(dòng)脈夾層）A直接眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)火焰狀出血、滲出（棉絮狀滲出點(diǎn)）或視乳頭水腫，這些表現(xiàn)與III級(jí)或IV級(jí)高血壓性視網(wǎng)膜病變一致，并且與高血壓腦病相關(guān)三、高血壓急癥的血壓管理1.治療原則A患者病情綜合評(píng)估A區(qū)分高血壓急癥和亞急癥A實(shí)施個(gè)體化治療急診高血壓病因、誘因：病情評(píng)估組織/臟器/系統(tǒng)受損程度及狀況:血壓監(jiān)測(cè)情況；針對(duì)性治療（急癥/亞急癥）保護(hù)及維護(hù)組

6、織/臟器/機(jī)體功能治療病因、誘因治療降壓治療一般治療。科治療日標(biāo)治療治療/管理/康復(fù)/宣教/預(yù)防抗缺血、脫水、替代治療等圖1急診高血壓處理流程高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)測(cè)快速評(píng)估相應(yīng)留圈官受損情況、病因及誘因靜脈應(yīng)用抗高血壓藥物血壓降至安全日豚l(xiāng)h內(nèi)使MAP降至第一目標(biāo)血壓26h內(nèi)將血壓降至第二目標(biāo)血壓2448h逐步降低血壓至接近基礎(chǔ)血壓治療基礎(chǔ)疾痢、去除誘因從靜脈用藥過(guò)渡到口服序貫治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防血壓監(jiān)測(cè)23d逐漸由靜脈給藥過(guò)渡到合理的口服治療圖2高血壓急癥治療流程在高血壓急癥治療中，降低血壓只是一種手段，“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能"才是目的，才是我們需要的結(jié)果。A個(gè)

7、體化治療各類(lèi)不同情況的患者：因人而異(包括年齡)、因疾病而異A迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)A最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害2.降壓目標(biāo)和藥物選擇(1)治療原則：A靜脈用藥為主：起效快、半衰期短A數(shù)分鐘-2小時(shí)：血壓平均下降10%-25%A26小時(shí)：至160/1001lOmmHgA血壓達(dá)標(biāo)，治療誘因、原發(fā)病及并發(fā)癥血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。(2)治療目標(biāo)：A第一目標(biāo)：在3060分鐘內(nèi)將血壓降至一個(gè)安全水平。建議：在給予降壓治療的1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓(MAP)迅速下降，但不超過(guò)降壓治

8、療前血壓的25%。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在最初1小時(shí)內(nèi)將血壓降低約10%,隨后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低10%15%,主動(dòng)脈夾層例外。A第二目標(biāo)：達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度。減慢靜脈給藥的速度，加用口服降壓藥物，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。建議：在給予降壓治療后的26小時(shí)內(nèi)將血壓降至約160/(100110)mmHg,并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。A第三目標(biāo)：若患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)且其臨床情況穩(wěn)定,在以后2448小時(shí)內(nèi)逐步降低血壓至正常水平。表1不同高血壓急癥的治療目標(biāo)疾病種類(lèi)曉壓目標(biāo)主動(dòng)脈夾層30min內(nèi)將SBP降至lOOmmHg左右(90-110/60-70mmHg),心率6

9、0-75次/min<HlLJ±8a160-180/100-110mmHg,給藥開(kāi)始lh內(nèi)將DBP降低20%25%,不能大于50%腦血管意外缺血性腦卒中_當(dāng)SBP>220mmHg，或DBP>120140mmHg時(shí)，建議降低血壓10%15%,同時(shí)密切注意觀察患者因血壓圈氐可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學(xué)癥狀腦梗死般不積極降壓，除非血壓>200/130mmHg,24h內(nèi)下降<25%（臨床上一般<15%）,DBP<120mmHg出血性腦卒中-對(duì)于原發(fā)的自發(fā)性腦出血患者，沒(méi)有明確的降壓目標(biāo)，一義維持SBPwl80mmHg和（或）MAP<130mmHg,可袖

10、患者個(gè)體差異區(qū)另版指蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP131-158mmHg,防止出血加劇及血壓過(guò)蝦降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷,造成血管辱及繼發(fā)性出血急性心衰應(yīng)在lh內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)（>90mmHg或者下降10%15%ACS對(duì)球ST段抬高:不潺尿舞者,6睡目硬<140/90;糖或慢性詈功全患者,5襤目<130/80mmHg子癇DBP降至90-100mmHg圍手術(shù)期血壓升高心臟手術(shù)急性術(shù)后高者，UllJS>140/90mmHg或MAP>105mmHg時(shí)；沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的殉脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，血壓>160/110mmHg時(shí)；卒中患者血壓>180/110mmH

11、g時(shí)；當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血壓140/90mmHg時(shí)，制亢高血壓治療嗜銘細(xì)胞瘤害手術(shù)患者其降壓目標(biāo)可參考“圍手術(shù)期血舊1高“腎功能不全/腎衰竭嚴(yán)格控制血壓<130/80mmHg或更低急診隊(duì)高血壓去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)急性肺水腫在洞惡心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過(guò)剩合并使用利尿劑（3）藥物選擇:表2推薦的靜脈治療藥物疾病首選降壓藥物急性心肌缺血拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸日油高尼卡地平、拉貝洛爾或3浦多泮急岸動(dòng)脈夾層拉貝洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾睇脈美托洛爾先兆子癇、子癇拉貝洛牌尼卡地平急性骨衰竭/微血管病性貧血非諾多泮或尼卡地平腦卒中

12、急性出血性腦卒中-拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死-拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中一尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油，利尿荊、嗎啡ACS硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓.烏拉地爾等嗜銘細(xì)胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平表3常用靜脈注射藥物藥物劑墾起效時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間適應(yīng)證加鈉0.25-lOpg/kg-min靜脈注射即刻l-2min適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者，連續(xù)應(yīng)用2448h,有氤化物中毒風(fēng)險(xiǎn)硝酸酸異山梨磨5-100pg/min靜脈注射2-5min5-

13、10min適用于合并心肌蹦1的患者尼卡地平5-15mg/h靜脈知5-10minl-4h適用于多數(shù)高血壓急癥患者:其擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地平相近，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)，對(duì)心臟及心肌侍導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用，可用于急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者，也適用于二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈楔壓中度升高的低心編出量患者地爾砂10mg或5-15pg/kg-min靜注單次靜注消除半衰期約為1.9h:點(diǎn)滴靜注用藥5-6h血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)適用于高血壓，冠心病并發(fā)哮喘患者，肥厚型心肌病，流出道狹空者。因其心臟移植作用，不宜長(zhǎng)期用藥烏拉地爾10-50mg靜注5min4-6h適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病，急性左心衰、主動(dòng)脈球的患者酚妥拉明5-15mg靜注l-2min10-30min用于診斷嗜錯(cuò)細(xì)回瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作.包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓，也可根據(jù)血壓對(duì)該藥反應(yīng)用于協(xié)助診斷暗銘細(xì)囤瘤拉貝赫開(kāi)始2mg/min靜注，逐漸調(diào)整，直到鼬2-5min2-4h適用于除急性心力衰竭外的大多數(shù)高血壓危象，伴胃功能減退者250-500pg/kg-min靜注負(fù)荷量，此后50-100pg/kg-min靜注l-2min10-20min適用于高血壓腦病等大多數(shù)臨床類(lèi)型的高