中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略(2014年版)

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014 年版）本指南是在 2008 年版指南的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的更新修訂，旨在用簡(jiǎn)潔實(shí)用的方式為急癥醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI）的預(yù)防提供建議。指南全文發(fā)布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology 上，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。指南編寫由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會(huì)（SHEA）發(fā)起，由 SHEA、美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA）、感染控制和流行病學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)（APIC）以及聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission）組織各領(lǐng)域的專家學(xué)者共同完成。第一部分

2、 理論基礎(chǔ)與關(guān)注要點(diǎn)一、急重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者出現(xiàn) CLABSIs 的風(fēng)險(xiǎn)1. ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）患者出現(xiàn) CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)很高。原因包括多種導(dǎo)管的頻繁使用，只用于 ICU 患者的特殊類型導(dǎo)管伴有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)（如帶導(dǎo)管導(dǎo)引器的肺動(dòng)脈導(dǎo)管）。在緊急情況下，需要重復(fù)放置導(dǎo)管，而且常常需要長(zhǎng)時(shí)間放置。2. 非 ICU 人群：雖然在過(guò)去 20 年，主要關(guān)注 ICU 人群，但大多數(shù)的 CLABSIs 發(fā)生在 ICU 以外的住院部或門診患者。3. 感染的預(yù)防和控制工作應(yīng)涵蓋其他易感人群，如通過(guò)導(dǎo)管接受血液透析的患者，術(shù)中患者和腫瘤患者。4. 除了中央靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管），外周動(dòng)脈導(dǎo)管也有感染的風(fēng)險(xiǎn)

3、。二、 醫(yī)院獲得性 CLABSI 的后果1. 增加住院時(shí)間。2. 成本增加（每出現(xiàn)一次 CLABSIs，增加成本從 3700 美元至 39000 美元不等）。三、發(fā)生 CLABSI 的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持）1. 風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素1.1. 導(dǎo)管插入術(shù)前的長(zhǎng)期住院1.2. 長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管1.3. 插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定植1.4. 導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植1.5. 頸內(nèi)靜脈插管1.6. 成人股動(dòng)脈插管1.7. 中性粒細(xì)胞減少癥1.8. 早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?.9. ICU 病人護(hù)士比例較小1.10. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1.11. 不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過(guò)

4、多的操作）1.12. 輸注血液制品（兒童）2. 與風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素2.1. 女性2.2. 抗生素使用2.3. 米諾環(huán)素 - 利福平涂層的導(dǎo)管第二部分 背景如何檢測(cè) CLABSI一、CLABSIs 的定義和監(jiān)測(cè)方法1. 使用一致的監(jiān)測(cè)方法和定義可以比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。2. 適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法學(xué)，請(qǐng)參閱國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）手冊(cè)：病人安全的組合方案。包括血液標(biāo)本采集，以及 CLABSIs 監(jiān)測(cè)定義。手冊(cè)相關(guān)章節(jié)為“在國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）中識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染（HAI）”，“設(shè)備相關(guān)模塊，方法學(xué)”和“設(shè)備相關(guān)模塊：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）”。二、最近的數(shù)據(jù)表明，N

5、HSN 定義的可信區(qū)間低于預(yù)期，這也會(huì)影響公共報(bào)告的可靠性。此外，NHSN 對(duì) CLABSI 監(jiān)測(cè)的定義不同于臨床上對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義。第三部分 背景如何預(yù)防 CLABSI一、現(xiàn)有的指南和建議1. 目前有一些政府，公共衛(wèi)生，及專業(yè)組織公布的以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南和 / 或預(yù)防 CLABSI 的措施。包括以下內(nèi)容：1.1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制措施建議委員會(huì)（HICPAC），疾病預(yù)防和控制中心1.2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)學(xué)會(huì)1.3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究和質(zhì)量評(píng)價(jià)部門1.4. 美國(guó)外科協(xié)會(huì)和臨床試驗(yàn)委員會(huì)1.5. 聯(lián)合委員會(huì)1.6. 感染控制和流行病學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)1.7. 輸液護(hù)士協(xié)會(huì)2. 本文的建議集中在中心

6、靜脈導(dǎo)管，除非另有說(shuō)明。這些建議為2.1. 不根據(jù)導(dǎo)管類型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導(dǎo)管，和透析管）和2.2. 可能不適用于其他血管內(nèi)裝置預(yù)防血液相關(guān)感染。二、基礎(chǔ)設(shè)施的要求如下：1. 感染預(yù)防和控制程序有足夠人手的來(lái)負(fù)責(zé)那些符合 CLABSI 監(jiān)測(cè)定義的患者。2. 信息技術(shù)可以收集和計(jì)算導(dǎo)管天數(shù)，作為計(jì)算 CVC 時(shí)的分母。信息系統(tǒng)所得的導(dǎo)管天應(yīng)與手工方法進(jìn)行驗(yàn)證，誤差不大于± 5% 。3. 足夠的資源提供適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)。4. 足夠的實(shí)驗(yàn)室支持，及時(shí)處理標(biāo)本并報(bào)告結(jié)果。第四部分 預(yù)防 CLABSI 策略的建議CLABSI 的預(yù)防建議分為（1）所有醫(yī)院都應(yīng)采用的基本

7、做法或（2）當(dāng)基本做法無(wú)法控制 CLABSIs 時(shí)，推薦住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)的作用要明顯大于其可能的不良影響。使用特殊方法降低 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須考慮其不良后果。醫(yī)院要通過(guò)自身的努力，優(yōu)先提高預(yù)防 CLABSI 的基本做法。如果 CLABSI 的監(jiān)測(cè)或其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表明還有改善的空間，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些或所有特定的預(yù)防方法。根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和具體的要求，這些方法可以運(yùn)用在特定的地方，患者群體或不同的醫(yī)院。每一個(gè)預(yù)防感染的建議都有一個(gè)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)（見(jiàn)表 1）。表 1 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)等級(jí)定義I. 高級(jí)有設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)、臨床或流行病學(xué)研究支

8、持；出現(xiàn)偏倚可能性很小II. 中級(jí)有提示意義的臨床或流行病學(xué)研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小III. 低級(jí)由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效支持, 尚無(wú)定論的情形，僅為專家共識(shí) 下列的一些措施都集成在導(dǎo)管插入的“預(yù)防系列措施”中。（例如，B.2，3，6，7，和 C.3）。眾多的研究已經(jīng)證明，在成人和兒童上使用這些系列措施是有效的、可持續(xù)的以及符合成本效益的。對(duì)患者進(jìn)行安全教育后，這些系列措施最有可能成功，而且其成功與否取決于不同措施的依從性。但是，最近的數(shù)據(jù)表明，不是所有的措施都是必需的。在導(dǎo)管插入后，一系列的措施可以保障導(dǎo)管的最佳護(hù)理。但

9、是哪些措施是降低感染風(fēng)險(xiǎn)必不可少的還需要進(jìn)一步研究。一、預(yù)防和監(jiān)測(cè) CLABSI 的基本做法：對(duì)所有急癥醫(yī)院的建議1. 插入之前1.1. 評(píng)估 CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量減少不必要的 CVC 置入（證據(jù)等級(jí)：III）。1.2. 對(duì)中心靜脈導(dǎo)管插入，護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療人員要進(jìn)行預(yù)防 CLABSI 的教育（證據(jù)等級(jí)：II）。. 包括導(dǎo)管的使用指征、適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入和維護(hù)、CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)與一般感染的預(yù)防策略。. 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行導(dǎo)管置入和維護(hù)前，都應(yīng)完成預(yù)防 CLABSI 基本措施的教育課程，并進(jìn)行定期培訓(xùn)與能力評(píng)估。. 在醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行獨(dú)立置入 CVC 前，要經(jīng)過(guò)一個(gè)認(rèn)證過(guò)程，確保

10、其具有獨(dú)立插入 CVC 的能力。. 當(dāng)醫(yī)院在實(shí)踐中改變其輸液系統(tǒng)時(shí)，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再教育（例如，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入無(wú)針連接器時(shí)，需要對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行升級(jí)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)）。. 進(jìn)行導(dǎo)管插入的模擬訓(xùn)練。1.3. 對(duì)年齡超過(guò) 2 個(gè)月的 ICU 患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級(jí)：I）。. 氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預(yù)防性措施。. 非 ICU 患者進(jìn)行洗必泰藥浴的作用仍然未知。. 2 個(gè)月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣泛應(yīng)用于 2 個(gè)月以下的兒童。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)新生兒加護(hù)病房（NICU），洗必泰已經(jīng)廣泛應(yīng)用于這一年齡的

11、導(dǎo)管插入?；谄咸烟撬崧燃憾ǎ–HG）的局部抗菌產(chǎn)品，食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）建議“在小于 2 個(gè)月的嬰兒中要小心使用，這些產(chǎn)品可能會(huì)造成刺激或化學(xué)燒傷。”美國(guó)兒童外科協(xié)會(huì)建議使用 CHG，但指出：“在早產(chǎn)兒或新生兒中使用氯己定也應(yīng)該注意皮膚刺激和全身吸收的風(fēng)險(xiǎn)?！睂?duì)于 2 個(gè)月以下兒童的關(guān)注在其它地方也引起了注意。48 小時(shí)內(nèi)極低出生體重兒對(duì) CHG 的皮膚反應(yīng)已有相關(guān)報(bào)道。然而，一項(xiàng)小規(guī)模的對(duì)至少 7 日齡兒童的新生兒試點(diǎn)試驗(yàn)中，雖然發(fā)生了皮膚吸收，但研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的接觸性皮炎。最近的試驗(yàn)針對(duì)體重1500g 的新生兒，但結(jié)果與上述不同。一些機(jī)構(gòu)使用含有洗必泰的海綿敷料外敷 CVC，以

12、及清洗 CVC 的置入位點(diǎn)，這些措施可以降低這個(gè)年齡組的不良反應(yīng)。供應(yīng)商必須充分權(quán)衡 CHG 預(yù)防 2 個(gè)月以下兒童發(fā)生 CLABSI 潛在的利益和風(fēng)險(xiǎn)，還要認(rèn)識(shí)到早產(chǎn)兒可能的不同風(fēng)險(xiǎn)。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個(gè)年齡使用。2. 插入時(shí)2.1. 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 時(shí)要有一個(gè)操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（證據(jù)等級(jí)：II 級(jí)）。. 堅(jiān)持無(wú)菌操作。. 建議列個(gè)操作步驟以確保導(dǎo)管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應(yīng)有其他人員在旁指導(dǎo)。. 在進(jìn)行 CVC 插入時(shí)，應(yīng)該有其他具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生，護(hù)士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導(dǎo)，以確保操作的無(wú)菌。. 上述操作中，

13、醫(yī)護(hù)人員如果觀察到違反無(wú)菌原則的操作，有權(quán)終止操作。2.2. 在導(dǎo)管插入之前，操作人員要進(jìn)行手部清潔（證據(jù)等級(jí)：II）。. 用無(wú)水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。. 使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。2.3. 在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)：I）。. 額外的因素可能會(huì)影響股靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn) CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。. 小兒可以在不進(jìn)行全麻的情況下進(jìn)行股靜脈置管，而且不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。. 不同 CVC 短期穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭(zhēng)議。不同穿刺點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和收益必須具體問(wèn)題（例如，剛剛做過(guò)氣管造口術(shù)的患者，如進(jìn)行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)）。. 不使用經(jīng)外

14、周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs），以此來(lái)減少 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。. ICU 患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。. 大多數(shù) PICC 引起的 CLABSIs 發(fā)生在非 ICU 患者。PICC 相關(guān)性 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)可能在 ICU 外是不同的。2.4. 使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級(jí)：II）。. 全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包包含所有必要的無(wú)菌導(dǎo)管插入組件，而且擺放整齊，使用方便。2.5. 使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級(jí)：II）。. 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)減少了 CLABSI 以及 CVC 非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。2.6. 在 CVC

15、 插入過(guò)程中，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施（證據(jù)等級(jí)：II）。. 使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施。. 所有醫(yī)療人員在導(dǎo)管插入過(guò)程中都應(yīng)穿戴面具，帽子，無(wú)菌手術(shù)衣，無(wú)菌手套。. 病人應(yīng)該在導(dǎo)管插入過(guò)程中全身覆蓋無(wú)菌洞巾。. 當(dāng)用導(dǎo)管來(lái)交換導(dǎo)絲時(shí)，都應(yīng)遵循這些措施。. 一項(xiàng)針對(duì)外科病人的前瞻性隨機(jī)研究顯示最大限度的消毒隔離防護(hù)措施沒(méi)有額外的好處；然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預(yù)可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.7. 使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級(jí)：I）。. 在導(dǎo)管插入前，使用含有超過(guò) 0.5% CHG 的酒精洗必泰溶液對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒。. 要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進(jìn)行皮膚穿刺。3. 插入后3.

16、1. 確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制 ICU 護(hù)士的流動(dòng)（證據(jù)等級(jí)：I）。. 觀測(cè)性研究表明，在 ICU 護(hù)理有中心靜脈導(dǎo)管患者時(shí)，護(hù)士和病人的比例至少為 1 到 2。在 ICU 工作的護(hù)士流動(dòng)性應(yīng)該降到最低。3.2. 在連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管的交換器，無(wú)針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級(jí)：II）。. 在導(dǎo)管的交換器，無(wú)針連接器以及注射端口連接導(dǎo)管前，用洗必泰、70% 的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應(yīng)。. 為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦要不少于 5 秒。但這一消毒時(shí)長(zhǎng)是否適合無(wú)針連接器尚不清楚。. 監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)換器 / 連接器 / 端口消毒，由于在標(biāo)準(zhǔn)操作下，大約有一半的導(dǎo)

17、管組件會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌定殖。3.3. 撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II）. 每天多次評(píng)估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導(dǎo)管。. 在中心靜脈導(dǎo)管使用后，要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡(jiǎn)單的和多方面的干預(yù)措施都可以有效地減少不必要的 CVC 使用。3.4. 對(duì)于在成人和兒童中使用的非通道性中心靜脈導(dǎo)管，如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每 57 天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進(jìn)行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每 2 天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級(jí)：II）。. 在特定的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，患兒應(yīng)該減少換藥的頻率，以減少導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。. 如果導(dǎo)管出口處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直

18、到滲水結(jié)束。3.5. 不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時(shí)間間隔不應(yīng)超過(guò) 96 小時(shí)（證據(jù)等級(jí)：II）。a. 導(dǎo)管更換的最佳時(shí)間間歇目前尚未解決。3.6. 對(duì)血液透析導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)使用抗菌軟膏（證據(jù)等級(jí)：I）。. Polysporin“三聯(lián)” 軟膏（如果可用）或聚維酮碘軟膏應(yīng)該用于血液透析導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)。如果這些藥物與插入的導(dǎo)管材料兼容。. 某些制造商已經(jīng)明確軟膏中的二醇成分不應(yīng)該用于聚氨酯導(dǎo)管。. 莫匹羅星軟膏不宜應(yīng)用于導(dǎo)管插入點(diǎn)，因?yàn)檫@會(huì)促進(jìn)莫匹羅星耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，以及有可能損害聚氨酯導(dǎo)管。3.7. 在 ICU 和非 ICU，都應(yīng)檢測(cè) CLABSI（證據(jù)等級(jí)：I）。. 監(jiān)測(cè)具體單位的 CLA

19、BSI 發(fā)生率（每 1000 導(dǎo)管日的 CLABSIs），定期向醫(yī)生，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)，和醫(yī)院管理者報(bào)告。. 將 CLABSI 的發(fā)生率與具體單位和國(guó)家的歷史數(shù)據(jù)相比較（比如，NHSN）。. 對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行監(jiān)督是必需的，以減少觀察者間的差異。. 在 ICU 病房外，監(jiān)測(cè) CLABSI 需要額外的資源。在這些地方，電子監(jiān)視可以得到有效地運(yùn)用。二、防止 CLABSI 特殊方法目前，有許多的特殊方法是可以使用的。在考慮執(zhí)行這些方法之前，應(yīng)該對(duì) CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并考慮潛在的不良事件和成本。雖然 CLABSI 的發(fā)生率高于某單位的閾值時(shí)，采取一些基于技術(shù)的特殊措施是很合理的，但是我們也應(yīng)該考慮到一些操作

20、和行為的改變是否可以降低 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。這些特殊的方法適用于那些盡管已經(jīng)使用上述的基本措施，但 CLABSI 率仍然很高的特定醫(yī)院和患者。如果這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法到達(dá)一定的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)該采取這些措施。1. 在成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：I）. 目前市場(chǎng)上消毒劑（如，洗必泰 - 磺胺嘧啶銀）浸漬以及抗菌藥物（如，二甲胺四環(huán)素利福平）浸漬的導(dǎo)管可以減少 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)。在下列情況下使用這些導(dǎo)管：. 盡管已經(jīng)采取上述的基本措施，該機(jī)構(gòu)的 CLABSI 率仍然高于預(yù)定目標(biāo)。有證據(jù)顯示，如果導(dǎo)管感染率較低的機(jī)構(gòu)使用抗菌藥處理的中心靜脈導(dǎo)管可能沒(méi)有額外的好處。. 患者的靜脈

21、通路有限，有復(fù)發(fā)性 CLABSI 的歷史。. 患者如果出現(xiàn) CLABSI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動(dòng)脈移植物）。. 監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)。2. 對(duì)于年齡大于 2 個(gè)月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（證據(jù)等級(jí)：I）。. 目前還不清楚使用含洗必泰敷料是否有額外的好處，不管是否進(jìn)行洗必泰藥浴。3. 使用含有消毒劑的交換器 / 連接器帽 / 端口保護(hù)蓋來(lái)保護(hù)連接器（證據(jù)等級(jí)：I）。4. 對(duì)早產(chǎn)兒使用銀沸石（silver zeolite）浸漬的導(dǎo)管。（一些國(guó)家已經(jīng)批準(zhǔn)這一方案，證據(jù)等級(jí)：II）. 觀察性研究表明在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房中使用其他抗菌藥

22、物浸漬的導(dǎo)管似乎是安全的，有可能運(yùn)用于臨床。5. 在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗菌鎖（證據(jù)等級(jí)：I）。. 在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通過(guò)一定的通路，使抗菌藥物到達(dá)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器。這樣的方法可以降低 CLABSI 的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到這些藥物的使用會(huì)增加微生物耐藥的可能，應(yīng)該在下列情況下使用抗菌鎖：. 長(zhǎng)期置入血液透析導(dǎo)管的患者。. 靜脈通路有限以及有 CLABSI 復(fù)發(fā)病史的患者。. 患者如果出現(xiàn) CLABSI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動(dòng)脈移植物）。. 為減少全身毒性，抗菌藥物使用結(jié)束后，應(yīng)該進(jìn)行抽吸而不是后沖洗。如需額外的指導(dǎo)，詳見(jiàn) IDSA 的

23、“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床實(shí)踐指南和管理辦法”。6. 對(duì)通過(guò) CVC 進(jìn)行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子（證據(jù)等級(jí)：II）。三、下列方法不應(yīng)被視為 CLABSI 預(yù)防日常工作的一部分1. 短期，隧道置入導(dǎo)管或原位導(dǎo)管不推薦使用全身抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防（證據(jù)等級(jí)：I）. 不推薦使用全身抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。2. 不推薦定期更換中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：I）. 不推薦常規(guī)更換導(dǎo)管。四、未解決的問(wèn)題1. 在全面評(píng)估無(wú)針連接器的風(fēng)險(xiǎn)，效益與教育之前，常規(guī)使用無(wú)針連接器用作 CLABSI 的預(yù)防措施。. 目前有多個(gè)設(shè)備是可用的，但不清楚最佳的預(yù)防感染設(shè)備是什么。無(wú)針

24、連接器設(shè)計(jì)的最初目的是防止在間歇使用期的針頭刺傷。沒(méi)有其運(yùn)用于連續(xù)輸注的相關(guān)數(shù)據(jù)。2. 靜脈治療小組可減少 CLABSI 發(fā)生率。. 研究表明，負(fù)責(zé)外周導(dǎo)管插入和維護(hù)的靜脈注射治療小組可以減少靜脈導(dǎo)管血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，很少有研究表明靜脈治療小組對(duì) CLABSI 率的影響。3. 監(jiān)測(cè)其他類型的導(dǎo)管（例如，外周動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管）. 大多數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)不包括外周動(dòng)脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管，雖然這些導(dǎo)管都是血液相關(guān)感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。未來(lái)監(jiān)控系統(tǒng)要包括血液感染相關(guān)的所有導(dǎo)管。4. 評(píng)估導(dǎo)管 - 日來(lái)確定 CLABSI 的發(fā)生率。. 通過(guò)估算導(dǎo)管 - 日，一個(gè)有限勞動(dòng)力的公司就可以進(jìn)行監(jiān)控。5. 利用鍍銀導(dǎo)管

25、連接器可以減少導(dǎo)管體外管腔的污染。. 目前缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)表明這些連接器和其他抗菌連接器可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。6. 標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)抗菌藥物的透明敷料與 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)。. 最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道了 CLABSI 和透明敷料使用之間的關(guān)聯(lián)。然而，這項(xiàng)薈萃分析報(bào)告的原始研究質(zhì)量都較低。7. 使用基于洗必泰的產(chǎn)品對(duì)耐洗必泰細(xì)菌產(chǎn)生的影響. 基于洗必泰產(chǎn)品的廣泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以減少洗必泰敏感的細(xì)菌株。然而，細(xì)菌對(duì)洗必泰敏感性的測(cè)試都不規(guī)范。對(duì)于革蘭氏陰性細(xì)菌，洗必泰是否會(huì)降低其菌株的敏感性，目前未知。第五部分  上述措施的實(shí)施一、內(nèi)部報(bào)告這些措施的報(bào)告都是為了醫(yī)院內(nèi)部提

26、升自己，不一定有向外部報(bào)告的必要。該指南中提到的措施實(shí)施和結(jié)果都來(lái)源于公開的指南，其他相關(guān)文獻(xiàn)和專家們的觀點(diǎn)。這些措施的實(shí)施以及相關(guān)的結(jié)果應(yīng)該向關(guān)心 CLABSI 的醫(yī)院高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部和醫(yī)生匯報(bào)。1. 措施的實(shí)施1.1. 導(dǎo)管插入的操作規(guī)范要符合相關(guān)的 CVC 插入指南. 醫(yī)院所有部門（例如 ICU，急診部門，手術(shù)室，發(fā)射科，普通護(hù)理部門）的導(dǎo)管插入的操作規(guī)范都要一致，安排熟悉導(dǎo)管護(hù)理的專員來(lái)執(zhí)行這一任務(wù)。. 網(wǎng)上有相應(yīng)的操作規(guī)范，詳見(jiàn)/knowledge/Pages/Tools/CentralLineInsertionChecklist.aspx. 記算

27、CVC 插入時(shí)進(jìn)行手部清潔，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施以及使用洗必泰進(jìn)行皮膚穿刺點(diǎn)消毒的比例：. 分子：使用所有 3 項(xiàng)措施（手衛(wèi)生，最大限度的消毒隔離防護(hù)措施和洗必泰皮膚消毒）的 CVC 插入次數(shù)。. 分母：所有 CVC 插入數(shù)。. 兩者相除乘以 100，作為一個(gè)百分比。2. 記錄 CVC 的每天評(píng)估結(jié)果. 計(jì)算進(jìn)行 CVC 每日評(píng)估患者的百分比：. 分子：進(jìn)行 CVC 每日評(píng)估患者。. 分母：CVC 患者數(shù)。. 兩者相除乘以 100，作為一個(gè)百分比3. 記錄導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的清洗情況（或是否使用含有消毒劑的注射端口）。. 通過(guò)觀察來(lái)評(píng)估：. 分子：導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的

28、清洗數(shù). 分母：導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口的使用次數(shù). 兩者相除乘以 100，作為一個(gè)百分比2. 措施的成果評(píng)價(jià)1. CLABSI 率。. 使用 NHSN 的定義。. 分子：每個(gè)單元的 CLABSIs 數(shù)（使用 NHSN 的定義）。. 分母：每個(gè)單元的總導(dǎo)管天數(shù)（使用 NHSN 的定義）。. 兩者相除乘以 1000，得到一個(gè)數(shù)值作為一個(gè)百分比表示為每 1000 導(dǎo)管日出現(xiàn)的 CLABSIs。. 風(fēng)險(xiǎn)矯正：根據(jù)患者的護(hù)理等級(jí)對(duì) CLABSI 率進(jìn)行分層。a. 如果可行，這一數(shù)據(jù)要和歷史數(shù)據(jù)和 NHSN 數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。二、外部報(bào)告向消費(fèi)者和其他利益相關(guān)者提供有用的信息有很多的挑戰(zhàn)，同時(shí)要防止向公眾報(bào)告醫(yī)

29、療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染（HAIs）的意外結(jié)果。HICPAC，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染工作組的聯(lián)合公開政策委員會(huì)，國(guó)家質(zhì)量論壇都建議醫(yī)院向公共報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染。1. 州政府和聯(lián)邦政府的要求1.1. 聯(lián)邦政府強(qiáng)制性地要求美國(guó)醫(yī)院向州政府提交 CLABSI 相關(guān)數(shù)據(jù)和報(bào)告。1.2. 你可以聯(lián)系你所在的州或地方衛(wèi)生部門，要求相關(guān)信息。2. 主動(dòng)向公眾報(bào)告2.1 參與主動(dòng)向公眾公布質(zhì)量報(bào)告運(yùn)動(dòng)的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)程序報(bào)告數(shù)據(jù)。2.2. 可信度的問(wèn)題可能會(huì)影響不同機(jī)構(gòu)之間的比較。第六部分 上述措施實(shí)施實(shí)例責(zé)任是預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染的重要原則。它保證了科學(xué)上的研究可以轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。如果沒(méi)有明確的問(wèn)責(zé)制，基于科學(xué)研究成果的策略不會(huì)

30、在實(shí)踐過(guò)程中得到完美的實(shí)施，而且降低了它們預(yù)防醫(yī)院感染的有效性。責(zé)任應(yīng)該從首席執(zhí)行官和其他高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人員開始，預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染需要一個(gè)組織的保證。高層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該為預(yù)防醫(yī)院感染計(jì)劃提供足夠的資源。這些資源包括必要的人員（包括臨床和非臨床），教育，設(shè)備（表 2）。中心靜脈導(dǎo)管的插入是一種最常見(jiàn)的在患者床邊進(jìn)行的程序。插入程序只是 CLABSI 風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)方面，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)延伸到 CVC 停留期間的護(hù)理和保養(yǎng)所有方面。根據(jù)最新發(fā)表的研究，預(yù)防 CLABSI 的策略已經(jīng)擴(kuò)大。此外，這些策略的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)也在增加。這里將集中討論這些策略的參與，教育，執(zhí)行和評(píng)價(jià)。以下建議基于公開發(fā)表的文獻(xiàn)和專家意見(jiàn)。一、參與要想

31、成功減少 CLABSIs 率第一步就是要讓前線的醫(yī)務(wù)人員和高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一起參與到改進(jìn)計(jì)劃中來(lái)。1. 建立一個(gè)跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，設(shè)定目標(biāo)，改善計(jì)劃的步驟，相應(yīng)的監(jiān)督工作。這個(gè)團(tuán)隊(duì)要定期進(jìn)行會(huì)議。2. 關(guān)注安全文化建設(shè)，包括團(tuán)隊(duì)合作，操作流程以及推廣預(yù)防 CLABSI 的問(wèn)責(zé)。3. 讓所有參與者感到問(wèn)題的嚴(yán)重性。這可以通過(guò)以下方法來(lái)完成，選擇一個(gè)因 CLABSI 而病情惡化的病人，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析。4. 讓當(dāng)?shù)貙＜覅⑴c進(jìn)來(lái)。可以將輸液護(hù)士或血管通路專家納入為團(tuán)隊(duì)成員。包括正式的（例如，醫(yī)學(xué)部或護(hù)理部主任，護(hù)士長(zhǎng)）和非正式的（例如，一線人員）領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)?shù)氐膶＜铱梢栽黾油ㄟ^(guò)參與以及接受教育的成功率，從而增加

32、積極性和責(zé)任感。這些專家會(huì)影響有利措施的有效實(shí)施。專家和一線員工之間的頻繁交流將有利于問(wèn)題的解決及感染率的持續(xù)降低。5. 定期分享各單位的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)要包括每月的 CLABSI 率和 / 或最后一次感染至今的天數(shù)。可以把 CLABSI 率作為標(biāo)準(zhǔn)化的感染率（SIR）。做一個(gè)感染率的趨勢(shì)也是有用的。6. 利用同行評(píng)議的網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院之間的自愿評(píng)議網(wǎng)絡(luò)可以促進(jìn)和確保各項(xiàng)措施的實(shí)施。它也有利于合作，績(jī)效評(píng)價(jià)，問(wèn)責(zé)制。所有人都可以從中獲得好處，而且問(wèn)題也可以通過(guò)頭腦風(fēng)暴來(lái)解決。二、教育1. 人類行為的改變是教育的終極目標(biāo)。CVC 的操作規(guī)范，護(hù)理，維護(hù)的教育也是如此。降低 CLABSI 的不同教育方法和策略

33、都已經(jīng)得到研究?？偟膩?lái)說(shuō)，這些教育性的干預(yù)行為可以改善 CLABSI 率；然而，最有效的教學(xué)策略，教學(xué)內(nèi)容，時(shí)間長(zhǎng)度和重復(fù)頻率還需進(jìn)一步研究。CVC 感染腔外和腔內(nèi)途徑應(yīng)該在教育中強(qiáng)調(diào)。2. 面向所有相關(guān)醫(yī)療人員的培訓(xùn)要注重知識(shí)，批判性思維，行為和精神技能，態(tài)度和觀點(diǎn)。通過(guò)分析這些方面的差距，從而確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，課程內(nèi)容，和相應(yīng)的適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)策略。在教育過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的價(jià)值。3. 成人可以通過(guò)多種方式來(lái)學(xué)習(xí)；因此，可以使用多種教學(xué)策略。這包括自主學(xué)習(xí)，課程講師引導(dǎo)，小型和大型小組討論。應(yīng)根據(jù)不同行業(yè)制定不同的教育規(guī)劃，包括醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，輸液護(hù)理專家，感染預(yù)防專家。學(xué)生要積極參與到教學(xué)

34、過(guò)程中，演講已被證明不能有效地傳遞信息和改變學(xué)生的行為。教育的方式應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)者的需求和可用性，同時(shí)要考慮教育機(jī)構(gòu)的能力。這包括學(xué)習(xí)印刷品的包裝；音像資料的形式，如幻燈片和視頻；技術(shù)實(shí)驗(yàn)室；期刊室，基于電腦，互聯(lián)網(wǎng)，DVD 的學(xué)習(xí)資料。相對(duì)于單一的教育形式，多種教育方式有利于降低 CLABSI 率。4. 其他教育工作應(yīng)該為臨床上很容易看到的快速提示以及操作規(guī)范的強(qiáng)化。這些方法包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策和操作規(guī)范，海報(bào)，事務(wù)表，小卡片，電子郵件，電腦屏幕保護(hù)，還有許多其它的方式。5. CVC 插入技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)該不局限于一個(gè)結(jié)構(gòu)化的教育計(jì)劃（重點(diǎn)在知識(shí)的獲取），還需要在模擬環(huán)境中練習(xí)插入技術(shù)，在病人身上實(shí)戰(zhàn)

35、時(shí)還需要有人監(jiān)督。一項(xiàng)包含 20 項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn) CVC 的模擬插入有利于學(xué)習(xí)者的知識(shí)，技能以及信心的提升。CVC 插入的模擬包括使用仿真解剖模型和計(jì)算機(jī)的虛擬環(huán)境，其他方法還包括組織穿刺“感覺(jué)”的模擬。6. 所有能夠勝任 CVC 插入，護(hù)理，維護(hù)的醫(yī)療人員都應(yīng)記錄在案。所有人都應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)化的能力評(píng)估表用評(píng)估和記錄每一個(gè)人 CVC 插入，護(hù)理，維護(hù)的能力（例如，敷料的更換）。能力評(píng)估表要注意可靠性和有效性。7. 中心靜脈導(dǎo)管的插入和護(hù)理時(shí)的產(chǎn)品，設(shè)備或使用的技術(shù)發(fā)生改變時(shí)，都需要對(duì)相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。大部分的設(shè)備制造商都會(huì)雇傭有臨床經(jīng)驗(yàn)的人員提供產(chǎn)品培訓(xùn)，這種資源不應(yīng)忽視。8. 醫(yī)

36、護(hù)人員使用中心靜脈導(dǎo)管輸液應(yīng)記錄所有的操作程序，包括導(dǎo)管的穩(wěn)定，敷料的更換，靜脈注射設(shè)置，消毒無(wú)針連接器，訪問(wèn)植入的端口，以及 cvc 的沖洗和關(guān)閉。9. 教育的評(píng)價(jià)包括學(xué)習(xí)者的滿意度，知識(shí)上的變化和工作表現(xiàn)的變化。測(cè)試是評(píng)價(jià)教育的最常見(jiàn)形式；然而，這只局限于評(píng)價(jià)知識(shí)的獲取，而且會(huì)引起許多成人學(xué)習(xí)者的焦慮。其他的評(píng)價(jià)方式包括小組討論，在模擬環(huán)境下進(jìn)行技能考核。如何評(píng)價(jià)醫(yī)療保健專業(yè)人士關(guān)于 CVC 插入和護(hù)理的知識(shí)水平是設(shè)計(jì)教學(xué)計(jì)劃的關(guān)鍵內(nèi)容。10. 在培訓(xùn)之后，接下去的重點(diǎn)是如何有計(jì)劃地將課堂上學(xué)到的東西轉(zhuǎn)化到臨床上。這包括將新知識(shí)和新技能的融入到護(hù)理病人的日常中，領(lǐng)導(dǎo)和管理人員的支持和鼓勵(lì)，

37、并要解決臨床上出現(xiàn)的各種問(wèn)題。11. 要對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)?CVC 護(hù)理教育（例如，手部衛(wèi)生，換藥，靜脈給藥組管理，沖洗和鎖定），尤其是當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)移到另一個(gè)環(huán)境中（例如，家庭護(hù)理，動(dòng)態(tài)環(huán)境）。12. 對(duì)醫(yī)院管理人員的教育是為保障預(yù)防 CLABSI 充足的資金和實(shí)施的關(guān)鍵。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首席官員應(yīng)設(shè)定對(duì) CLABSI 零容忍的目標(biāo)，然而，是否可以達(dá)到這個(gè)目標(biāo)取決于一系列因素。三、執(zhí)行1. 可以考慮使用質(zhì)量改善的方法學(xué)，如精益六格表，基于綜合單位安全程序，小組 STEPPS，計(jì)劃 - 實(shí)施 - 研究 - 繼續(xù)等。還可以使用各種改進(jìn)性能的工具，如儀表板和記分卡，以共享數(shù)據(jù)。2. 護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化。這可以通過(guò)關(guān)于中心導(dǎo)管插入和維護(hù)的指南來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)化的流