用藥錯誤管理

1、精選課件用藥錯誤管理的藥學(xué)責(zé)任精選課件用藥安全是關(guān)乎人類健康和民生的重要問題。用藥錯誤管理是用藥安全的一個重要組成部分。用藥錯誤的發(fā)生環(huán)節(jié)有調(diào)查顯示，在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，用藥錯誤可發(fā)生于處方，調(diào)劑，使用等多個環(huán)節(jié)，音似形似藥品是引發(fā)用藥錯誤的首要因素，占所有用藥錯誤的21%。用藥錯誤管理精選課件精選課件精選課件用藥錯誤管理用藥錯誤定義與分級最終達(dá)到減少用藥錯誤，保障患者用藥安全及降低醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險的目的制定防范策略監(jiān)測報告方法精選課件 用藥錯誤的定義用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。 用藥錯誤的分級9級，4個層次第

2、一層級，錯誤未發(fā)生（錯誤隱患），包括A級；第二層級，發(fā)生錯誤，但未造成患者傷害，包括B,C,D級；第三層級，發(fā)生錯誤，且造成患者傷害，包括E,F,G,H級；第四層級，發(fā)生錯誤，造成患者死亡，包括I級精選課件將用藥差錯按患者機(jī)體受損害程度分為9級（AI），其中A級無損害，BH級有損害，I級死亡。A級差錯：環(huán)境或事件有可能造成差錯的發(fā)生。（無損害）B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）D級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測）E級

3、差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I級差錯：造成患者死亡。精選課件 用藥錯誤的處置、報告、監(jiān)測與信息利用1. 用藥錯誤的處置 積極實(shí)施處置措施、救治、報告、整改2. 用藥錯誤的報告 鼓勵自愿報告3. 用藥錯誤的監(jiān)測 發(fā)生率或嚴(yán)重程度很難預(yù)測；多種監(jiān)測4. 用藥錯誤的信息利用 分析、評價、分享、反饋及教育培訓(xùn) 精選課件 用藥錯誤的防范策略：技術(shù)策略和管理策略 1.技術(shù)策略（按其有效性由強(qiáng)到弱分為4級） 第1級 實(shí)施強(qiáng)制和約束策略 一品兩規(guī)、藥物通用名稱、預(yù)混

4、、預(yù)配，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)限定用法、用量、給藥途徑，暫停使用，藥品品種數(shù)量限定，抗菌藥物的分級使用限制，以及抗腫瘤藥物的分級使用限制等。精選課件用藥錯誤的防范策略（技術(shù)策略） 第2級：實(shí)施自動化和信息化 計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)、電子處方、單劑量自動分包機(jī)、整包裝藥系統(tǒng)、條形碼等。精選課件用藥錯誤的防范策略（技術(shù)策略） 第3級：制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識和流程 高危藥品標(biāo)識，音似形似藥品標(biāo)識，藥品多規(guī)格標(biāo)識，標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以及指南、共識、技術(shù)規(guī)范等。精選課件用藥錯誤的防范策略（技術(shù)策略） 第4級：審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng) 處方審核，對高危藥品和細(xì)胞毒藥物配置加強(qiáng)核對，以及使用兩種不同方法確認(rèn)患者身份和藥品等。精選課件 2.

5、管理策略 用藥錯誤的防范策略（管理策略1） 建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織國家：出臺監(jiān)測管理辦法、信息共享院內(nèi)：設(shè)立用藥安全管理組織建立用藥錯誤監(jiān)測與報告管理體系納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系健全制度與規(guī)范：藥師“四查十對”、護(hù)士“三查七對”、超說明書用藥規(guī)定、自備藥管理制度、高危藥品管理制度、毒麻精放藥品管理制度以及臨床試驗(yàn)用藥管理制度等精選課件用藥錯誤的防范策略（管理策略2） 倡導(dǎo)健康的用藥安全文化醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)倡導(dǎo)非懲罰性用藥安全文化用藥錯誤監(jiān)測與報告的意義：保障患者用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險鼓勵臨床醫(yī)生、護(hù)士和藥師等人員主動參與用藥錯誤的監(jiān)測報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定有效措施保障落實(shí)，保護(hù)當(dāng)

6、事人、報告人和患者信息精選課件用藥錯誤的防范策略（管理策略3） 配備充足的人力資源減少或避免醫(yī)務(wù)人員因工作負(fù)擔(dān)過重引發(fā)疲倦、注意力不集中等人為因素造成的用藥錯誤。精選課件用藥錯誤的防范策略（管理策略4） 加強(qiáng)基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)將用藥錯誤的識別和 防范作為培訓(xùn)內(nèi)容之一做好新職工的崗位培訓(xùn)加強(qiáng)專業(yè)技能考核，實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變及時分享用藥錯誤案例，防患于未然精選課件用藥錯誤的防范策略（管理策略5） 提供必要的工作空間和自動化、信息化設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境，盡可能提供足夠的工作空間和適宜的工作環(huán)境配備自動化設(shè)備加強(qiáng)信息化建設(shè)精選課件用藥錯誤的防范策略（管理策略6） 建立合理、

7、簡明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒逃盟庍^程涉及內(nèi)部多個部門，多個崗位，需要協(xié)調(diào)多個環(huán)節(jié)共同完成。科學(xué)、簡明且可追溯的流程，清晰、嚴(yán)謹(jǐn)且可操作的崗位職責(zé)，有利于提高質(zhì)量，提高效率，保證患者安全。精選課件用藥錯誤管理中藥學(xué)人員的職責(zé) 應(yīng)樹立用藥安全理念 掌握不同環(huán)節(jié)的防范措施及應(yīng)急防范方法 熟悉用藥錯誤報告方法，并主動報告 應(yīng)查找錯誤發(fā)生的系統(tǒng)原因，優(yōu)化系統(tǒng)和流程，最大限度地減少用藥錯誤的發(fā)生。 建立完善的規(guī)章制度、合理設(shè)計(jì)工作流程 改善工作環(huán)境 合理配置專業(yè)技術(shù)人員 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 加強(qiáng)信息化/自動化系統(tǒng)的建設(shè)等。精選課件THANKS謝謝大家！PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載：PPT背景圖