脊柱外科治療進(jìn)展

1、脊柱外科治療進(jìn)展            衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院骨科譚明生，教授，主任醫(yī)師， 研究方向：脊柱外科，上頸椎。北京 100029，E-mail: zrtanms 隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、相關(guān)學(xué)科及工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科領(lǐng)域的許多基本概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療理念和治療方法不斷完善。特別是近20年來(lái)，脊柱外科的診斷治療水平的進(jìn)步十分令人鼓舞，如三維CT、MRI把人體視如透明體；C臂透視機(jī)、導(dǎo)航儀、內(nèi)窺鏡、各種脊柱手術(shù)工具和內(nèi)置物的臨床應(yīng)用，使得諸如上頸椎、脊柱側(cè)彎和

2、脊柱腫瘤等疑難疾病的外科治療取得了令人滿意的臨床效果。因此，在眾多脊柱手術(shù)設(shè)備、器材和手術(shù)技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天，脊柱外科治療新技術(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)已成為骨科學(xué)界普遍關(guān)注的問題。本文從以下幾方面簡(jiǎn)要回顧脊柱外科近年來(lái)的進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)，希望能借此與廣大脊柱外科同仁互勉，共同推動(dòng)我國(guó)脊柱外科的發(fā)展。 一、寰樞椎脫位的外科治療寰樞椎脫位(atlanto-axial dislocation)是指創(chuàng)傷、先天畸形、退變、腫瘤、感染炎癥或手術(shù)等因素造成的寰椎與樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)和/或神經(jīng)功能障礙。由于寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有許多重要神經(jīng)和血管，故該部位的手術(shù)治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，是外科

3、手術(shù)的“危險(xiǎn)區(qū)”。此外，寰樞椎是頸椎中活動(dòng)度最大的節(jié)段，其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍約占整個(gè)頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度（120° 160°）的50以上。因此，重度寰樞椎脫位的術(shù)式選擇原則對(duì)其治療的安全性和療效具有重要意義。近十年來(lái)我國(guó)寰樞椎脫位的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)步很快，例如：前路經(jīng)口腔寰樞椎病灶清除、椎管減壓和螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)；前路經(jīng)口腔或內(nèi)窺鏡下松解寰樞椎前方攣縮組織，后方寰樞椎椎弓根螺釘復(fù)位固定技術(shù)；前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)；后路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)（Magerl技術(shù)）；寰樞椎椎板夾（Appofix夾），鈦纜固定融合術(shù)；以及各類后路釘板和釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)等技術(shù)已在國(guó)內(nèi)

4、許多醫(yī)院開展。其中，中日友好醫(yī)院于2002年首先報(bào)道的寰樞椎椎弓根螺釘復(fù)位固定技術(shù)，輔以經(jīng)口腔或內(nèi)窺鏡下松解寰樞椎前方攣縮組織治療重度C1C2 脫位的臨床療效尤其引人注目。眾所周知，重度C1C2脫位病例的關(guān)節(jié)前方的頸長(zhǎng)肌、關(guān)節(jié)囊韌帶逐漸攣縮,瘢痕形成，側(cè)塊關(guān)節(jié)變形或齒突骨折畸形愈合, 造成C1 與頭顱向前方移位,頭顱的重心前移,形成上頸椎后凸,下頸椎前凸,即所謂鵝頸畸形。同時(shí),寰椎前移和齒狀突或樞椎體上端相對(duì)地向后上方移位，造成延髓腹側(cè)嚴(yán)重壓迫，C1 后弓與枕大孔后緣嚴(yán)重壓迫延髓后方，這種類型的脫位經(jīng)顱骨牽引不能復(fù)位。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，這種脫位不宜再行手術(shù)復(fù)

5、位,以免加重脊髓損傷與椎動(dòng)脈供血障礙。因此,多采用經(jīng)口腔切除齒突前方減壓,附加后方減壓,原位枕頸固定融合。這種傳統(tǒng)方法不能矯正C1-2脫位，脊髓功能改善不滿意。而且經(jīng)口腔減壓手術(shù)操作困難,腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔感染、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高,手術(shù)死亡率高。另外，需要固定融合頸枕45節(jié)段，使頭頸活動(dòng)嚴(yán)重受限。新手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中復(fù)位，固定牢固：在手術(shù)中寰樞椎椎弓根螺釘鋼板內(nèi)固定技術(shù)能對(duì)C12脫位有效復(fù)位，甚至達(dá)到解剖復(fù)位，解除脊髓壓迫。（2）安全性：僅做寰樞椎前方的軟組織松解，不切除齒突，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)的復(fù)雜性，縮短手術(shù)時(shí)間，可使脊髓損傷和腦脊髓感染，截癱或死亡率降低到常規(guī)脊柱手術(shù)水平。

6、（3）短節(jié)段固定：僅固定寰樞椎，能保留更多的頸椎活動(dòng)功能。近幾年國(guó)內(nèi)外許多作者，如：Curier、Goel、Harms、譚明生、王超、尹慶水、郝定軍、校佰平以及國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校已采用上述方法治療不可復(fù)性C1C2 脫位500 余例,結(jié)果表明該方法安全,可以獲得滿意的復(fù)位,解除脊髓壓迫,矯正C1C2 后凸畸形,建立穩(wěn)定的骨性融合,并顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)口腔松解復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的治療方法是一種大膽的探索,取得了較好的效果,值得進(jìn)一步研究。 二、脊柱脊髓創(chuàng)傷很多學(xué)者主張對(duì)胸腰椎爆裂性骨折早期手術(shù)，恢復(fù)椎管的管徑，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。但影像檢查骨片突

7、入椎管的程度并不與神經(jīng)損害癥狀的嚴(yán)重程度相一致，有些研究發(fā)現(xiàn)無(wú)脊髓損傷的爆裂性骨折非手術(shù)治療與手術(shù)治療的效果并無(wú)明顯差異。對(duì)于脊柱骨折脫位手術(shù)入路的選擇也存在一定的爭(zhēng)議，一般多根據(jù)脊髓迫的來(lái)源和傷后的時(shí)間選擇手術(shù)入路：壓迫來(lái)源于椎管前方的較大骨塊，選擇前路減壓。23周以內(nèi)的新鮮骨折，多數(shù)可通過后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)撐開，使壓縮椎骨間接復(fù)位，達(dá)到椎管減壓效果。近年來(lái)，在內(nèi)固定理念上并無(wú)重大改變，僅限于對(duì)內(nèi)固定系統(tǒng)的改良，主要是減低內(nèi)固定的切跡及方便手術(shù)操作。脊柱穩(wěn)定性重建的內(nèi)固定種類繁多，對(duì)于脊柱骨折脫位手術(shù)各種內(nèi)固定各有優(yōu)缺點(diǎn),應(yīng)謹(jǐn)慎選用。脊髓損傷()尚無(wú)有效的治療措施,骨折脫位的早期復(fù)位及手術(shù)

8、解除脊髓的壓迫，是最大程度保留和恢復(fù)殘存的脊髓功能的主要措施，但對(duì)手術(shù)的時(shí)機(jī)仍有很大爭(zhēng)議。目前對(duì)脊髓損傷治療的研究集中在保護(hù)和修復(fù)兩方面。脊髓保護(hù)是在損傷早期，應(yīng)用各種藥物抑制和減輕繼發(fā)性損傷。一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)急性脊髓損傷研究報(bào)道了超大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓損傷的臨床試驗(yàn)結(jié)果。在受傷8小時(shí)內(nèi)靜脈輸注甲基強(qiáng)的松龍的患者，傷后6周和6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能和針刺及觸覺的改善明顯強(qiáng)于對(duì)照組。有趣的是損傷8小時(shí)后輸注甲基強(qiáng)的松龍好像意義不大。雖然大劑量甲基強(qiáng)的松龍可減輕脊髓的繼發(fā)性損害,但是大劑量應(yīng)用類固醇治療達(dá)24小時(shí)，也存在傷口感染和胃腸道出血的潛在危險(xiǎn)增高的副作用。目前正在研究促進(jìn)急性脊髓創(chuàng)傷復(fù)蘇的藥物

9、，一些脊髓損傷中心正研究使用GM1神經(jīng)節(jié)昔脂、納洛酮(一種鴉片拮抗劑)和單唾酸神經(jīng)節(jié)昔脂(Sygen)對(duì)刺激神經(jīng)再生的效果。這些藥物被認(rèn)為對(duì)治療急性脊髓損傷是有益的，但是試驗(yàn)方案結(jié)果相差很大，并且將動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐上也是困難的。關(guān)于脊髓損傷修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究主要集中在神經(jīng)移植和基因治療兩方面，雖有不少實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，但離臨床應(yīng)用還有很大的距離。 三、脊柱退行性疾病脊柱退行性變的始動(dòng)因素來(lái)源于椎間盤，生物力學(xué)研究顯示，當(dāng)椎間隙退變變窄后，小關(guān)節(jié)承受的壓力顯著遞增，產(chǎn)生異常應(yīng)力和異常運(yùn)動(dòng)，隨之而來(lái)的是小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，韌帶代償性增生肥厚，而這些又是臨床癥狀產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)。目前，對(duì)脊

10、柱退行性疾病的治療主要通過脊髓和神經(jīng)根的減壓來(lái)緩解癥狀，但手術(shù)可能影響脊柱的穩(wěn)定性。脊柱融合是重建腰椎退變失穩(wěn)所致的慢性下腰痛的傳統(tǒng)方法，它類似于髖或膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)。由于關(guān)節(jié)融合將使相應(yīng)關(guān)節(jié)的功能喪失，目前已經(jīng)不作為常規(guī)治療。而對(duì)于脊柱融合術(shù)而言，僅融合部分節(jié)段，其整體的功能受影響較小，手術(shù)成功率也較高。近年來(lái)，隨著融合技術(shù)的發(fā)展，融合率已接近100，但這個(gè)數(shù)據(jù)卻不能反映臨床療效。近期的文獻(xiàn)中對(duì)脊柱融合治療下腰痛的療效產(chǎn)生了質(zhì)疑。另外，融合術(shù)后相鄰節(jié)段的退變加重，也是一個(gè)很重要的并發(fā)癥。但是，脊柱融合仍然是目前治療退變性失穩(wěn)的主要治療方法。脊柱退行性疾病的治療重點(diǎn)是恢復(fù)神經(jīng)及脊柱的功能。椎

11、間盤的退變導(dǎo)致椎間隙的狹窄、椎間孔變小和小關(guān)節(jié)載荷增加，由此引發(fā)脊柱生物力學(xué)功能的改變。為了維持椎間隙的高度、保持脊柱的穩(wěn)定，最大程度恢復(fù)脊柱的功能，從1990年開始，在歐洲及部分亞洲國(guó)家有人采用各種腰椎非融合手術(shù)，如：人工椎間盤、人工髓核和XSTOP、Graf 及Dynesys脊柱后路彈力固定系統(tǒng)等脊柱穩(wěn)定性重建技術(shù)對(duì)年輕人，運(yùn)動(dòng)員以及有多節(jié)段退變的患者進(jìn)行治療，對(duì)這類患者實(shí)施融合手術(shù)顯然是不適合的，而非融合手術(shù)將成為理想的選擇。迄今，已有數(shù)萬(wàn)例成功病例，經(jīng)歷十余年的臨床試驗(yàn)和隨訪，取得了較好的短期療效，但是總的成功率仍不及髖膝關(guān)節(jié)融合，有待進(jìn)一步臨床研究。單節(jié)段脊髓型頸椎病的治療

12、爭(zhēng)議較少，多節(jié)段的頸椎病采用前路還是后路治療仍存在較大的爭(zhēng)議。此外,在頸椎病的治療中是否使用內(nèi)固定也存在爭(zhēng)議，關(guān)于手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的看法目前還不一致。 四、脊柱畸形脊柱畸形種類很多，有代表性的畸形是特發(fā)性脊柱側(cè)彎，它是一種包含了各種脊柱畸形病理改變的畸形。6070年代臨床使用Harrington器械顯著提高了脊柱矯形的療效，但它屬于“二維矯形”技術(shù)，對(duì)具有三維畸形的脊柱側(cè)凸的矯正仍然存在許多問題。廣泛深入的脊柱生物力學(xué)研究，為脊柱內(nèi)植物的設(shè)計(jì)提供了充分的理論依據(jù)，其基本原則是：脊柱是由椎間盤“關(guān)節(jié)”及后柱兩側(cè)小關(guān)節(jié)連接而成，它是多節(jié)段的三維空間內(nèi)6個(gè)自由度運(yùn)動(dòng)的解剖結(jié)構(gòu)。因此，節(jié)段性的三

13、維空間內(nèi)可調(diào)整的內(nèi)植物才能適應(yīng)脊柱的解剖和生理特征。以Cotrel-Dubousset節(jié)段內(nèi)固定()系統(tǒng)為代表的器械的臨床應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)脊柱側(cè)凸的三維畸形矯正，進(jìn)一步提高了脊柱側(cè)凸的治療效果。但早期的系統(tǒng)操作復(fù)雜、裝置困難、切跡高，目前國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了如、和多種國(guó)產(chǎn)改良的三維矯形系統(tǒng)，并已廣泛地應(yīng)用于脊柱側(cè)凸領(lǐng)域。然而，如何使脊柱側(cè)凸真正達(dá)到三維矯形、維持固定以及最終骨性融合，仍有很多問題亟待解決。脊柱側(cè)凸的畸形是非常復(fù)雜的動(dòng)態(tài)畸形，隨著人體的發(fā)育，畸形還在發(fā)展。因此，脊柱側(cè)凸的治療方法以及手術(shù)時(shí)機(jī)、融合節(jié)段的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防等仍有爭(zhēng)議。為使脊柱側(cè)凸治療的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，既往特發(fā)性脊柱側(cè)凸均沿用

14、國(guó)外的分型。國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較普遍及公認(rèn)的分型方法為分型，但該分型系統(tǒng)不全面,臨床應(yīng)用中存在著失代償?shù)仍S多問題。協(xié)和醫(yī)院總結(jié)分析了國(guó)內(nèi)特發(fā)性脊柱側(cè)凸的特點(diǎn)，提出了分型，希望能為特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療提供一個(gè)我國(guó)自己的符合三維矯形的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。隨著脊柱手術(shù)矯形技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)數(shù)量的增加，臨床發(fā)現(xiàn)由手術(shù)帶來(lái)的問題也在增加。因此，對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的自然病史和非手術(shù)治療又重新引起骨科界的關(guān)注。其中矯形支具治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎這一有效方法的臨床研究報(bào)道有所增加，其適應(yīng)證為：生長(zhǎng)期的20°30°的柔軟側(cè)彎，而且有資料證明側(cè)彎增加5°或更多的病兒。側(cè)彎在30°

15、40°的生長(zhǎng)期病兒在初診時(shí)就應(yīng)開始治療。盡管生長(zhǎng)期的病兒的40°50°側(cè)彎通常適合手術(shù)治療，一些側(cè)彎也應(yīng)考慮支具治療，例如外形可以接受的40°50°的雙弧側(cè)彎。支具治療不能用于50°以上的脊往側(cè)彎病人。希望臨床醫(yī)師能正確對(duì)待支具療法。 五、微創(chuàng)技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)在骨科應(yīng)用以來(lái)，先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和可視化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域。通過數(shù)字線、三維重建T和等醫(yī)學(xué)影像，對(duì)手術(shù)區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維立體定向和定位, 如：骨科三維定向?qū)Ш较到y(tǒng)對(duì)醫(yī)師的手術(shù)操作進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，不僅可以提高內(nèi)固定裝置放置的精確度，而且還可減少手術(shù)切開顯露的

16、創(chuàng)傷，提高手術(shù)的安全性。但是，其操作比較煩瑣，價(jià)格昂貴，尚未普及。隨著光學(xué)和機(jī)電技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)手術(shù)成為本世紀(jì)末各種外科手術(shù)中的重要角色，有的甚至完全取代了傳統(tǒng)切開的手術(shù),而成為外科手術(shù)中的主要角色。例如：80年代出現(xiàn)的經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)， PLDD和射頻消融椎間盤減壓術(shù)； 90年代中期，脊柱內(nèi)窺鏡問世，并配以直徑2.7精細(xì)的髓核鉗、刨削刀等手術(shù)器械,使盲目的椎間盤減壓手術(shù)變成了直視下的手術(shù)；MED手術(shù)于1999年引進(jìn)我國(guó)，并迅速推廣，直至2003年初，已有200多家醫(yī)院開展了MED技術(shù)，可見MED是微創(chuàng)脊柱外科中發(fā)展快，應(yīng)用廣的技術(shù)。MED具有微創(chuàng)、效果確實(shí)和容易掌握等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后 1年內(nèi)優(yōu)良率超過 90%，然而該技術(shù)還有一些問題應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。隨著人口老齡化的到了，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折已對(duì)大眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。對(duì)脊柱壓縮性骨折所致的非根性頑固性疼痛患者，近年來(lái)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneo