胸痛中心救治流程圖(最終版)

1、珠江醫(yī)院胸痛中心拯 救 生 命 的 快 速 反 應(yīng) 團(tuán) 隊(duì)胸痛中心診治流程進(jìn)入AD篩查流程進(jìn)入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診斷流程心電圖ST段抬高或壓低0.10mV（胸導(dǎo)抬高0.20mV）Tnl /T升高再次評(píng)估癥狀及心電圖持續(xù)胸痛者15-30min復(fù)查無(wú)癥狀者4-6小時(shí)復(fù)查癥狀復(fù)發(fā)者隨時(shí)復(fù)查 4-6h后復(fù)查Tnl /T是是否否是否明確的缺血依據(jù)？癥狀體征是否提示AD?明確的缺血證據(jù)？10min內(nèi)完成首份心電圖胸痛持續(xù)20min以上者且距發(fā)病時(shí)間3hr以上者查Tnl /T首次醫(yī)療接觸急性胸痛患者胸痛中心STEMI救治流程圖STEMI癥狀自行到達(dá)EMS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心快速診斷、評(píng)估2小時(shí)內(nèi)

2、可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI？否否90min內(nèi)可完成PCI？立即溶栓是是院際綠色通道直接PCI手術(shù)補(bǔ)救性PCI手術(shù)失敗溶栓成功？成功FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI胸痛中心NSTEMI/UA救治流程圖病人（自行到急診科，院前救護(hù)車接入，其他途徑送入）危險(xiǎn)因素：Tnl（+）動(dòng)態(tài)性ST或T波改變DM腎功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40）早期梗死后心絞痛心肌梗死病史6個(gè)月內(nèi)PCI史CABG史懷疑NSTEMI/UA生命體征穩(wěn)定是否CCUEICU搶救治療危險(xiǎn)分層中危組具備以下條件之一：1. 糖尿病;腎功能不全;2. 左室射血分?jǐn)?shù)<40%或心衰;3. 早期梗死后心絞痛;4.

3、 近期PCI治療史;5. 已往心臟搭橋史;極高危組具備下列特征之一：1. 血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心源性休克；2. 復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無(wú)效;3. 致死性心臟驟停或心律失常;4. 心梗機(jī)械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;5. 復(fù)發(fā)動(dòng)力性ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高。高危組具備以下條件之一：1. 與心梗相關(guān)的肌鈣蛋白改變;2. 復(fù)發(fā)動(dòng)力性ST段或T波改變;3. GRACE評(píng)分>140。低危組具備以下條件之一：1. 無(wú)癥狀、2. 無(wú)ECG改變、3. Tnl（-）、4. 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂及心律失常72h內(nèi)負(fù)荷試驗(yàn)（-）（+）2h內(nèi)緊急PCI出院一級(jí)預(yù)防CAG72h內(nèi)P

4、CI24h內(nèi)PCI STEMI溶栓流程圖急性胸痛患者血常規(guī)、凝血功能、生化、血型等檢查 口服：阿司匹林腸溶片300mg并堅(jiān)持100mg qd 氯吡格雷300mg并堅(jiān)持75mg qd（如年齡>75歲，則氯吡格雷75mg qd并堅(jiān)持75mg qd）尿激酶150 WU+100ml生理鹽水，30mins滴完溶栓結(jié)束后12h皮下注射伊諾肝素4000U/12h，共3-5d一、癥狀及體征:經(jīng)常詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行擇期PCI并發(fā)癥處理CCU病房監(jiān)測(cè)、評(píng)估確診STEMI，拒絕急診PCI術(shù)無(wú)冠脈溶栓禁忌癥

5、簽署溶栓治療知情同意書(shū)二、心電圖記錄:1.溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖2.溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖3.以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。三、心梗指標(biāo)監(jiān)測(cè)：發(fā)病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。溶栓效果評(píng)估溶栓成功溶栓失敗補(bǔ)救性PCI冠脈溶栓禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3

6、.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括 TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。冠脈溶栓適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。 2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。3.發(fā)病6小時(shí)者。 4.若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。 5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般

7、狀態(tài),有無(wú)高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇?；颊咴V突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血壓高，或體檢發(fā)現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層診治流程1. 密切觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩解或加重情況2. 積極與病人溝通，使病人生理、心理處于最佳狀態(tài)，配合搶救及護(hù)理盡早介入治療緊急介入治療臨床情況是否穩(wěn)定收心內(nèi)科CCUB型主動(dòng)脈夾層收心胸外科監(jiān)護(hù)室A型主動(dòng)脈夾層緊急外科手術(shù)治療否進(jìn)一步查找其他胸痛疾病是病房處理情況：1.吸氧2.降壓、控制心率：1) 血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg2) 心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛：可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10

8、mg皮下注射等鎮(zhèn)痛處理主動(dòng)脈夾層聯(lián)系CT室值班人員30分鐘內(nèi)急診胸腹主動(dòng)脈CTA1.平車推入搶救室或監(jiān)護(hù)室，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診2.監(jiān)測(cè)維持生命征，評(píng)估患者意識(shí)狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道（選擇上肢粗大靜脈）4.心電監(jiān)護(hù) 5.測(cè)量患者四肢血壓及動(dòng)脈搏動(dòng)情況可疑主動(dòng)脈夾層患者具備以下任一項(xiàng)即為臨床不穩(wěn)定：l 持續(xù)或間斷疼痛l 難以控制的高血壓l 進(jìn)行性腎功能不全l 胃腸缺血表現(xiàn)l 肢體缺血表現(xiàn)l 偏癱或截癱l 中量或者逐漸增加的胸腔積液急性肺動(dòng)脈栓塞診治流程胸痛患者休克或者低血壓危險(xiǎn)分層是否確診PE？1. 心電圖：V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右

9、束支傳導(dǎo)阻滯。2. UCG：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等3. X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒2. 血漿D二聚體: 血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。1. DVT高危人群2. 癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血3

10、. 體征：呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否高度懷疑PE肺動(dòng)脈CTA早期出院院外抗凝是進(jìn)一步查找其他胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級(jí)I-II中低危住院；抗凝中高?？鼓?；監(jiān)測(cè)；補(bǔ)救性再灌注單陽(yáng)性或雙陰性雙陽(yáng)性右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物中危PESI分級(jí)III-IV評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）否是否肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年

11、齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分l 注：PESI分級(jí)方法： 65分為I級(jí)，66-85分為級(jí)，86-105分為級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分

12、脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級(jí)方法： 65分為I級(jí)，66-85分為級(jí)，86-105分為級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。急性肺動(dòng)脈栓塞診治流程胸痛患者休克或者低血壓危險(xiǎn)分層是否確診PE？4. 心電圖：V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。5. UCG：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等6. X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實(shí)驗(yàn)室檢查：3. 血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒4. 血漿D二聚體: 血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。4. DVT高危人群5. 癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血6. 體征：呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽(tīng)診濕啰