SGRQ圣喬治呼吸問卷

1、請在口處選擇適當?shù)膬?nèi)容打“？”或在線處填入適當?shù)膬?nèi)容性別：男女年煤”滿歲民族：漢族少數(shù) 1 1(_)籍貫：_省（市、自治區(qū)）出生地：.?。ㄊ?、自治區(qū)）常住地：省（市、自治區(qū)）居住年數(shù)：約年婚況：未婚口已婚口離婚后再婚口喪偶未再婚離婚未再婚喪偶后再婚職業(yè)（目前或以前）：專業(yè)技術人員辦事人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員軍人無職業(yè)（家庭婦女等）口國家機關、黨群組織、企事業(yè)單位負責人口商業(yè)、服務業(yè)人員口生產(chǎn)、運輸設備操作人員及肩關人員學生口其它請注明您的具體職業(yè)：最終學歷:小學以下口小學大?？诒究瞥踔醒芯可鷪D中、 中專您的出生:順產(chǎn)難產(chǎn)（說明:)剖腹產(chǎn)早產(chǎn)（滿一個月出生）/、明您出生時:父親約歲，母

2、親約第子（口不明）一歲，您出生后四個月內(nèi)的喂養(yǎng)方式：母二乳喂養(yǎng)口混合喂養(yǎng)口人工喂養(yǎng)口/、明飲食習慣和煙酒茶喜（偏）好：喜甘甜喜辛辣喜清淡口喜油膩喜熱口好吸煙其它（口喜酸口喜炙烤口好飲酒口喜咸口喜冷、 口好飲茶）口無特殊喜涼ra選擇，多匕睡眠習慣:早睡早起口晚睡晚起平均每天睡眠時間：約口早睡晚起小時口晚睡早起/、規(guī)律通常入睡時刻：占_八、 、分運動習慣:經(jīng)常運動口有時運動/、太運動血型：A AB B匚OO匚ABAB/、明胃卜垂：啟無/、明既往史：圖血壓口糖尿病口胃潰瘍口心臟病（心肌梗死、冠心病等）口骨質(zhì)疏松癥口支氣管哮喘口精神疾病無口高血脂癥肝臟?。ㄖ靖?、酒精肝炎、肝硬變等）癌癥口腦卒中口肥胖

3、癥外傷史其它疾病（）選擇,多上過敏史：有（具體過敏情況說明：_)無家族史（直系親屬患病情況）：口高血壓口糖尿病口胃潰瘍口心臟?。ㄐ募」Ｋ?、冠心病等）口骨質(zhì)疏松癥口支氣管哮喘口精神疾病其它（）口高血脂癥肝臟?。ㄖ靖?、酒精肝炎、肝硬變等）癌癥腦卒中口肥胖癥外傷史口過敏性疾病（具體病名：無第一部份1 1）在過去一年中，我咳嗽的次數(shù)平均在一個星期內(nèi)：有很多天有數(shù)天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時才會咳嗽完全沒有咳嗽2 2）在過去一年中，我有痰的次數(shù)平均在一個星期內(nèi)：有很多天有數(shù)天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時才會有痰完全沒有痰3 3）在過去一年中，我感覺氣促的次數(shù)平均在一個星期內(nèi)：有很多天有數(shù)

4、天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時才會有氣促完全沒有氣促4 4）在過去一年中，我呼吸時有喘鳴聲（HeHeHeHe 聲）的次數(shù)平均在一個星期內(nèi):有很多天有數(shù)天間或有只是在氣管感染（如：感冒）時才會有完全沒有5 5）在過去一年中，你的胸肺疾病發(fā)作過多少次是令你覺得嚴重或很不舒服的：多于三次三次二次一次完全沒有這個情況6 6）你覺得最嚴重的那一次胸肺疾病發(fā)作持續(xù)了多久：（如你沒有嚴重的病發(fā)，請?zhí)サ谄哳}）多于一星期三至七天一至二天少于一天7 7）在過去的一年內(nèi)，平均每星期有多少天你的氣管是好的（或只有少許疾病）？沒有一天是好的有一至二天是好的有三至四天是好的差不多每天都是好的每天都好8 8）如果你

5、有喘鳴的現(xiàn)象（HeHeHeHe 聲），是否在早上較差？否是第二部份1 1）你如何形容你的胸肺問題？是我最嚴重的問題對我構成很多問題對我構成一些問題對我來說不是一個問題如果你有過受薪的工作，請選擇以下一項：令我要停止工作或提早退休影響我的工作或令我要轉工對我的工作毫無影響我從沒試過出外工作3 3）你最近這幾天咳嗽及氣促的情況是：咳嗽令我覺得痛楚咳嗽令我覺得疲倦當我說話時便覺得氣促當我彎腰時便覺得氣促咳嗽及氣促會影響我的睡眠我很容易覺得疲倦（如洗澡、做簡單的家務后）4 4）最近你的胸肺問題是否令你有以下的感覺:我咳嗽或氣促令我在公共場合覺得尷尬我的病對我的家人、朋友或鄰居造成不便當我氣促時我便會有

6、驚惶失措的感覺我不能控制我的病我的病是不會有所改善我的病令我覺得我一無是處運動對我來說是不安全的我無論做任何事情都會覺得力不從心5 5）以下有一些關于藥物的問題，如果你沒有使用任何藥物，詰跳往第六你是否藥物對我的幫助不大我在公共場所用藥物時感到尷尬我用的藥物對我有不良的副作用我用的藥物對我日常生活影響很大2 2）最近你進行以下那些活動時，是否令你感到氣促:（請答是或否）是否坐著或躺臥的時候洗澡或更換衣服在家中行走在街上散步行樓梯行山做運動（請答是或否）是否6 6）你的呼吸狀況是否影響你進行以下的活動。是否我需要用很長的時間梳洗或更換衣服我不能夠自己洗澡，或我需要用很長的時間才能做到我行動比其它

7、人慢，或我需要在步行其間休息我需要用很長的時間做家務，或我需要在其間休息口如果我要上一層樓梯，我要慢慢上或者停下休息如果我要趕路，我需要停下來休息或減慢速度我的呼吸情況令我做一些輕巧的運動有困難如：行山、晨運、拿東西上樓梯、跳舞、打太極或打保齡等我的呼吸情況令我做一些運動有困難如：拿一些重的對象、慢跑或走快一些（約每小時五公里卜打網(wǎng)球或游泳我的呼吸情況令我做一些運動有困難如：重的體力勞動、跑步、騎單車、快速游泳或參加運動比賽4949）你的呼吸情況是否經(jīng)常影響你以下的日常生活。（請答是或否。請注意：你選擇是的話，是由你的呼吸問題引起。）是否我不能夠做運動或游戲我不能夠出外參加一些文娛活動口我不能夠出外買東西我不能夠做家務我不能夠自己行離睡床或坐椅太遠5050）有什么其它事情是因為你的胸肺疾病而令你不能做到的。（這些只是作為參考，例如:晨運、行山、做家務、性交、看電影或參與主日禮拜、在惡劣天氣下出外或進入有煙味的房間、探親友和小