普外科優(yōu)勢病種診療常規(guī)

1、急性闌尾炎的中西醫(yī)結合診療規(guī)概述急性闌尾炎(actue appendicitis )是最常見的外科急腹癥，F(xiàn)itz(1886) 首先正確地描述本病的病史，臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術是本病的 合理治療。本病約占外科住院病人的10%-15%急性闌尾炎為發(fā)生于腸道的癰腫， 屬于中醫(yī)“腸癰疇。首見于?素問.厥論?其說：“少陽厥逆，？ 發(fā)腸癰。本病好發(fā)于青壯年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)1、病癥:腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(68小時)后轉移并局限在右下腹。約70%80%的病人具有這種典型的特點。胃腸道病癥：發(fā)病早期可能有厭食、惡心、嘔吐病癥，程度較輕。有的病例可能 發(fā)生腹瀉

2、、里急后重，彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排氣排便減少。 全身病癥：早期乏力，炎癥重時出現(xiàn)中毒病癥，心率增快，發(fā)熱，發(fā)生門靜脈炎 時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。2、體征:右下腹壓痛：壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始 終在一個固定的位置上。當闌尾穿孔時，疼痛和壓痛的圍可波與全腹，但麥氏點 仍最明顯。腹膜刺激病癥：反跳痛(Blumberg征)，腹肌緊，腸鳴音減弱或消失等。但在特 殊人群如小孩、老人、孕婦、肥胖、虛弱者可不明顯。可行結腸充氣試驗、腰大 肌試驗、閉孔肌試驗檢查。右下腹包塊：如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫與一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮 闌尾周圍膿腫的診斷。

3、3、實驗室與器械檢查白細胞總數(shù)與中性粒細胞比例增高。 尿檢一般無陽性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細 胞，說明炎性闌尾與輸尿管或膀胱相靠近。B超檢查：準確率高達90%-96%敏感性和特異性也均在 90流右。CT掃描可獲 得與B超檢查相似的效果，尤其對闌尾膿腫有助。這些特殊檢查不是必需的，當 診斷不肯定時可選診斷標準1、西醫(yī)診斷要點：主要依靠病史、臨床病癥、查體所見和實驗室與器械檢查。2、中醫(yī)辨證要點(1) 瘀熱結型患者寒溫不調，外邪乘虛侵襲，腸胃受損，氣機失調，經絡受阻，氣滯血瘀，瘀血阻滯而成腸癰，胃腸積滯，傳化失積，故見脘腹脹悶，曖 氣納導，大便秘積，胃失和降，那么惡心欲吐，舌質暗紅為腸腑瘀熱，脈象

4、弦緊， 并屬充血瘀阻，不通即癰之征。(2) 濕熱蘊型患者平素暴飲暴食，且恣食生冷，損傷脾胃，脾胃受損，傳導失司，糟粕積滯，生濕生熱，氣血不和，久為敗瘀，積于腸道而為腸癰，故見 右下腹痛，舌紅，苔黃膩，脈洪數(shù)均為濕熱之象。(3) 熱毒熾盛型患者平素暴飲暴食，嗜食膏梁厚味，致食滯中阻，損傷脾胃，脾胃受損，運化不行，濕滯郁而化熱，腐蒸氣血，而成腸癰，腹痛劇烈，腹 皮硬，手不可近，為癰膿已潰之征，面紅目赤，小便赤，舌質紅絳，苔黃燥而移 濁，脈洪大均為熱毒熾盛之象。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈疼痛，體征除右下 腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹膜刺激病癥較明顯。 X線檢查

5、發(fā)現(xiàn)膈下游離 氣體，有助于鑒別診斷。右側輸尿管結石：多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生 殖器放射。右下腹無明顯壓痛，或僅有沿右側輸尿管徑路的輕度深壓痛。 尿中查 到多量紅細胞，B超或X線檢查可提示結石影。婦產科疾病：異位妊娠破裂表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛，常有急性失血病癥和腹腔出血的 體征，有停經和陰道不規(guī)那么出血史；卵巢濾泡和黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)和異位 妊娠相似，但病情較輕；急性輸卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有 腰痛，直腸指診有對稱性壓痛；卵巢囊腫蒂扭轉有明顯而劇烈的腹痛， 腹部或盆 腔檢查中可捫與有壓痛的腫塊。B超檢查有助于診斷。急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，往往

6、先有上呼吸道感染史，腹部壓痛點偏側， 圍不太固定且較廣，并可隨體位變更。其他：急性胃腸炎，惡心、嘔吐和腹瀉等消化道病癥較重，無右下腹固定壓痛和 腹膜刺激體征。膽道系統(tǒng)感染有明顯的絞痛、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸，常有反復右 上腹痛病史。右側肺炎、胸膜炎可出現(xiàn)反射性右下腹痛， 但有呼吸道的病癥和體 征?；孛げ磕[瘤、局限性回腸炎、 Meckel憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等，亦需 與之鑒別。治療原那么與方案絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術。一、中醫(yī)治療1 治法(1) 瘀熱結型：治法通里攻下，行氣祛瘀，佐以清熱解毒。方藥闌尾湯I：川楝子10g延胡索12g丹皮10g桃仁10g木香10g金銀花15g生

7、大黃10g(2)濕熱蘊型：治法通里攻下，清熱利濕，佐以行氣活血。方藥闌尾湯U:金銀花15g蒲公英16g生大黃10g川楝子10g赤芍12g桃仁9g甘草6g(3)熱毒熾盛型：治法通里攻下，清熱解毒，佐以行氣涼血。方藥闌尾湯川:金銀花15g蒲公英15g冬瓜仁12g丹皮10g木香10g川楝子10g生甘早6g2 外治法芒硝30g布包外敷，連續(xù)57天。二、西醫(yī)治療1. 一般治療：(1) 臥床休息。(2) 流質或半流飲食。(3) 抗生素聯(lián)合使用。(頭抱二/三代、喹諾酮類、抗厭氧菌類-二聯(lián)或三聯(lián))(4) 止痛：阿托品0.5mg肌注射，必要時用。2.手術治療：(1) 適應證：急性化膿性、壞疽性闌尾炎，臨床表現(xiàn)嚴

8、重者。急性闌尾炎 穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎。對闌尾炎周圍膿腫有擴散趨勢者。小兒、妊娠婦女、老年 人化膿性、壞疽性闌尾炎。慢性闌尾炎反復急性發(fā)作。闌尾蛔蟲病。(2) 手術方式： 闌尾切除術。 闌尾膿腫引流術：本手術適應于闌尾膿腫。 腔鏡下闌尾切除術。療效與出院標準療效評定?中醫(yī)病證診斷療效標準?1、治愈：病癥與體征全部消失，血象正常。2、好轉：病癥和體征減輕。3、未愈：病癥和體征加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。出院標準：手術患者：術后一周左右病人無腹脹痛，無發(fā)熱，納食可，二便調，切口愈合良 好，復查血常規(guī)正常。闌尾膿腫經保守治療無惡寒發(fā)熱，腹痛明顯緩解，腫塊明顯縮小，壓痛不顯，復 查血常規(guī)根本正常。其它保守治療的

9、無發(fā)熱，無腹痛，納食可，二便調，血常規(guī)正常。急性胰腺炎概述急性胰腺炎是由各種原因引起的胰腺消化酶對胰腺自身消化所致的急性 化學性炎癥，是常見急腹癥之一。本病以 20-40歲青壯年較多。臨床表現(xiàn)輕重 不一，可分為急性水腫型胰腺樣和急性出血壞死型胰腺炎。患者多為20- 50歲的青壯年，男女發(fā)病率無明顯差異。重型病人的死亡率仍較高。死亡原因是繼發(fā) 的并發(fā)癥：休克、化膿性感染、急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征、胰性腦病、DIC 和多臟器功能衰竭等。中醫(yī)稱此病為胰癉，是因酗酒或暴食，或情志刺激，或繼發(fā)于膽石、蛔厥等 病之后，濕熱邪毒壅積于胰所致。以急起上腹劇痛，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，尿、血 淀粉酶增高為主要表現(xiàn)

10、的臟癉熱病類疾病。臨床表現(xiàn)1、病癥:腹痛：可放射到腰部與左、右肩部，病人常自覺上腹與腰背部有“束帶感。 水電解質紊亂與酸堿平衡失調。發(fā)熱。惡心、嘔吐：吐后腹疼不緩解是此病的特點之一。腹脹：多因腸道積氣積液所。全身病癥：輕度發(fā)熱，重癥胰腺炎可有高熱和心動過速、呼吸急促，手足抽 搐。并發(fā)癥有休克、呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，糖尿病，胰性腦病，應激性潰瘍與敗血癥等。2、體癥:多平臥或側臥位。血壓、脈搏、呼吸在水腫型胰腺炎時多無顯著變，但在壞死型胰腺炎時可有 血壓，下降，脈搏，呼吸加快，甚至休克。腹痛多表現(xiàn)為上腹劍突下或偏 左有壓痛，重癥病人可出現(xiàn)肌緊和反跳痛， 有腹水時多伴有下腹的壓痛與腹膜刺激征。出現(xiàn)不同

11、程度的黃疸，重癥患者可出現(xiàn)臍部瘀斑和腰背部不規(guī)那么藍棕色瘀斑。偶可發(fā)生皮下、骨髓、縱隔等處脂肪壞死，可發(fā)生血栓性靜脈炎。發(fā)病原因膽石癥和酗酒是本病最常見的原因。其他如高脂血癥、糖尿病、藥物、膽道 蛔蟲；ERCP術、腹部手術等也可成為急性胰腺炎的誘發(fā)原因。急性胰腺炎的發(fā) 作主要是胰酶的大量激活，造成胰腺本身消化而引發(fā)的。中醫(yī)認為此病多因暴飲暴食酗酒無度、過食油膩，情志郁怒，夙患膽石、 膽癉、蛔厥等病，腹部創(chuàng)傷，感受邪毒，俠癭癉與藥物影響等因素，致使肝膽疏 泄失司，氣機郁滯，胃腸熟腐傳導失司，實熱積，腑氣不通，濕熱邪毒壅積于胰 所致。病情開展，進而可致氣滯血瘀，濕熱彌漫，腑實閉，重篤者，毒熱深陷，

12、 可致猝死；或邪盛正虛，絡瘀血溢；或氣郁液脫，陽隨陰亡，終至陰竭陽脫。病 情一般以邪實為主，重危者正虛邪戀。本病預后視病情輕重而異，病輕者多可治愈，病重者可合并多種急危病癥而 危與生命。診斷要點主要指標：中上腹或左上腹突發(fā)劇烈疼痛，持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱、惡 心、嘔吐、黃疸；血清淀粉酶升高500u Somogyi法；尿淀粉酶升高300u Somogyi法 ； B超檢查可見胰腺腫脹。次要指標：發(fā)病前有飽餐、飲酒史；上腹部輕壓痛或局限性肌緊；彌漫型腹 膜炎體征，腹部皮膚瘀斑，手足抽搐；血清與尿淀粉酶同工酶、血清胰蛋白酶、 血清脂肪酶、血清脫氧核糖核酸酶I、血清正鐵白蛋白與胸、腹水胰淀粉酶等有 一

13、項以上異常者。CT檢查提示胰腺病理改變。中醫(yī)診斷：可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年居多，女性略多于男性。多有 慢性膽病史，常在暴食或酗酒后發(fā)病。極少數(shù)起病急驟，甚至無明顯病癥而猝然 死亡。突發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)，位于脘腹中部或偏左、偏右，疼痛劇烈且持續(xù)不緩 解，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰曲腿可稍減。伴腹脹，惡心嘔吐，嘔吐甚者 可吐出膽汁或醬色液體。多有中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱。病情篤危者可滿腹劇痛， 高熱持續(xù)不退，或見煩躁不安，面色蒼白，肢厥冷汗，手足青紫，或見搐搦，血 壓下降，脈沉微而數(shù)。脘腹部多有中度壓痛，多與腹痛程度不相稱，叩診呈鼓音， 一般無腹肌緊與反跳痛。病重者脘腹壓痛明顯，可捫與腫塊，并有滿

14、腹肌緊與反 跳痛，腸鳴音稀少而弱，少數(shù)病重者可見脅腹皮膚呈灰紫斑，或臍周皮膚青紫。 或見黃疸，假設有腹水多呈血性或紫褐色。實驗室檢查:外周血白細胞計數(shù)多有增高，紅細胞壓積亦可增高。淀粉酶等測定：血清淀 粉酶超過500單位somogyi即可確診。一般在起病后8小時上升，48 72小時 后開始下降，持續(xù)3 5天。尿淀粉酶常高于300單位somogyi,持續(xù)1 2周。 病情嚴重性與淀粉酶升高程度可不一致。篤危者淀粉酶可正常或低于正常。淀粉 酶、肌肝去除率比值Cam/CC%可增加3倍正常值5%。血清脂肪酶測定常 超過1.5單位 正常1.5單位 。血清正鐵血白蛋白測定，出血壞死型常為 陽性，或可見血鈣降

15、低、血糖增高、尿糖陽性。血清堿性磷酸酶、谷草轉氨酶亦 可增高。X線腹部平片可發(fā)現(xiàn)腸痹征象；B型超聲波與CT掃描可見胰腺普遍增大，光 點增多，輪廓與邊界不清楚等。腹腔穿刺和針吸活檢：腹部叩診有移動性濁音時， 在右/左下腹?？沙槌鲅砸后w，淀粉酶測定升高。鑒別診斷1、西醫(yī)鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍急性穿孔。急性膽道感染。急性胃腸炎。急性腸梗阻。冠心病發(fā)作。腸套疊。秘尿系結石。腸系膜血管栓塞。心絞痛。心肌堵塞。2、中醫(yī)鑒別：腸結：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，便秘且無矢氣，腸鳴間亢進，并有氣過水聲，腹部X線攝片可見氣液平面。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。膽石、膽癉：右上腹疼痛，常放射至右肩部，多有右上腹絞痛史

16、。B型超聲波、X線膽囊造影可明確診斷。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。胸痹心痛、厥真心痛：疼痛部位可局限于心窩下，伴惡心嘔吐，酷似胰 癉。心電圖顯示心肌缺血或心肌堵塞圖象。血清酶如 CPK GOT LDH在厥心痛時 升高。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。胃瘍：穿透性或穿孔性胃瘍其脘腹疼痛與胰癉相似，但多有胃瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌板緊，膈下有游離氣體，血、尿淀粉酶不增高等可資鑒別。蛔厥：多見于兒童與青壯年，為發(fā)絞痛而非持續(xù)性痛，無發(fā)熱，腹部無明顯 體征。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。治療方法1. 肝郁氣滯證證候：中上腹痛牽引兩脅，惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝清熱、理氣行滯。主

17、方：柴胡達原飲用法：加減：苔黃膩加藿香、黃連；嘔惡加法夏、白豆蔻、皮。2. 濕熱中阻證證候：上腹脹痛、拒按，惡心嘔吐，發(fā)熱，或身痛發(fā)黃，大便干結，小便短赤， 舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清利脾胃濕熱。主方：枳實導滯丸用法：加減：常加茵、郁金、藿香等。3. 食滯胃熱證證候：脘腹脹痛作，曖氣酸餿，惡心欲嘔，發(fā)熱口渴，便瀉不爽而臭穢，舌苔腐 膩，脈弦滑。治法：清熱導滯。主方：清胰湯用法：加減：常加山楂、神曲、萊菔子；黃疸，加茵、藿香、山梔；脘脅脹痛甚，加青 皮、川楝子、有E金。4. 胃腸積熱證證候：全腹痛，脹滿拒按，發(fā)熱，口渴欲飲，大便秘結，舌紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治法：清熱瀉火、行氣止痛。主方：大柴

18、胡湯用法：加減：常加厚樸、青木香、萊菔子等。5. 肝膽濕熱證候：脘腹疼痛，引脅竄背，脹滿不適，發(fā)熱嘔逆，身黃倦怠，舌苔黃膩，脈弦 滑數(shù)。治法：清熱化濕，舒肝利膽。主方：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。用法：加減：大便不通加大黃、芒硝；口干加生地、丹皮；血象偏高可加野菊花、紅藤。6. 蛔蟲上擾證候：持續(xù)腹痛，伴陣發(fā)性鉆頂痛，痛后如常，紅花舌，苔白或微膩，脈弦或弦 細。治法：舒肝理氣，安蛔驅蛔。主方：清胰湯II號加減用法：加減：如食積重者，加萊菔子15g,焦三仙15g；有瘀塊者，加山甲15g,皂刺 10g;瘀甚者加三棱10g，莪術10g；肩背痛者加全瓜蔞15g，黃10g;體虛中寒 者，加熟附子6g，干4.

19、5g ;熱重加雙花、連翹；濕重，加茵、梔子、膽草；嘔 吐者，加代赭石，竹茹；胸滿，加萊菔子、厚樸、枳實；便結腹實，加甘遂。7. 熱深厥深證候：面色晦滯，神志昏沉，口渴喜冷飲，腹脹滿，肢冷不惡寒，肌膚發(fā)斑，舌紅，苔黃而干，脈沉。本證為疾病的危重階段。治法：清熱化濕，舒肝利膽。主方：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。用法：加減：大便不通加大黃、芒硝；口干加生地、丹皮；血象偏高可加野菊花、紅藤。8. 閉外脫證證候：腹痛拒按，發(fā)熱不退，煩躁不安，汗多肢涼，面色蒼白，大便秘結，小便 缺少。治法：固脫、清熱化瘀。主方：參芪益氣湯合化斑湯用法：加減：便秘，加大黃、枳實；血熱熾盛，加生地、丹皮、赤芍；血熱擾神，配服 牛

20、黃清心丸或安宮牛黃丸。其他療法：1. 禁食：減少刺激胰腺分泌，一般禁食 1 2周。2. 胃腸減壓：一般可吸引2 3天。3. 糾正水、電解質與酸堿平衡失調。4. 抑制胰腺分泌的藥物：酌情選用抗膽堿能藥物；抗酸劑和H2-受體拮抗劑；胰高血糖素、降鈣素和生長抑制激素、5-氟脲嘧啶等。5. 鎮(zhèn)痛劑、抗胰酶療法、抗生素治療等根據病情亦可選用。6. 體針療法：取足三里、陽陵泉、中脘、委中等穴，強刺激。7. 手術治療：重癥胰癉抗厥脫治療24 48小時仍不見好轉者，可考慮開腹手術， 腔沖洗和引流。評價：治愈：病癥、體征消失，血清與尿淀粉酶恢復正常。好轉：病癥、體征改善，血清與尿淀粉酶有下降趨勢。未愈：病癥、體

21、征、血清與尿淀粉酶無變化或反惡化。急性腸梗阻概述腸容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻，是外科常見的病癥。 腸梗阻不但可以引起腸管本身解剖與功能上的改變，還可導致全身性生理上的紊亂，臨床表現(xiàn)復雜多變。腸梗阻按發(fā)生的根本原因可以分機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性 腸梗阻。又可按腸壁有無血運障礙，分為單純性和絞窄性兩類。臨床表現(xiàn)1. 腹痛機械性腸梗阻發(fā)生時，由于梗阻部位以上強烈腸蠕動， 表現(xiàn)為陣 發(fā)性絞痛。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，那么應該警 惕可能是絞窄型腸梗阻的表現(xiàn)。2 嘔吐高位腸梗阻時嘔吐頻繁，吐出物主要為胃、十二指腸容物；低位 腸梗阻時，嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔

22、吐物可呈糞樣。嘔吐物如呈棕褐色或血性，是腸 管血運障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。3 腹脹一般梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，其程度與梗阻部位有關。4停止排氣排便某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓 形成，那么可排出血性黏液樣糞便。5 腹部膨隆，可見胃腸型與蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱。6.單純性腸梗阻可有壓痛，無腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻可有固定壓痛 與腹膜刺激征。7 絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性。8 機械性腸梗阻腸嗚音亢進，麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。9. 由于失水和血液濃縮，白細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容都可增高。10 嘔吐物和大便檢查假設有潛血陽性應警惕

23、腸管有血運障礙。11 生化檢查和血氣分析可以了解電解質紊亂與酸堿平衡狀態(tài)。12 . X線檢查可見氣脹腸袢和液平面。診斷要點1 是否有腸梗阻存在根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以 與腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。2. 是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多須手術，后者常不必手術，故鑒別十分重要3 .是單純性梗阻還是絞窄性梗阻有以下臨床表現(xiàn)者應疑心為絞窄性腸梗阻：(1) 腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛。(2) 病程早期即出現(xiàn)休克.并逐漸加重，或經抗休克治療后，改善不顯著。(3) 腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢。(4) 嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體。(5) 腹脹不對稱，腹部可觸與壓痛的腸袢。4 是小腸梗阻還是結腸梗阻5 是局部性還是完全性腸梗阻6 梗阻的原因是什么治療方案與原那么1、中醫(yī)治療：(1) 熱結腑實：腹痛突發(fā)，疼痛劇烈而拒按，腸鳴有聲，嘔吐食物，口干口 苦，大便閉結，苔黃膩，脈洪大