關(guān)注老年糖尿病患者的管理

1、關(guān)注老年糖尿病患者管理關(guān)注老年糖尿病患者管理. 大多數(shù)為大多數(shù)為2型糖尿病型糖尿病 患病率高患病率高 并發(fā)癥與合并疾病多并發(fā)癥與合并疾病多 癥狀癥狀多不多不典型典型 餐后血糖升高多見餐后血糖升高多見 易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，且癥狀可不典型易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，且癥狀可不典型 治療治療順應(yīng)性順應(yīng)性差差 各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)難各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)難 我國(guó)老年糖尿病包括我國(guó)老年糖尿病包括60歲以后發(fā)病或歲以后發(fā)病或60歲歲之前確診而延續(xù)到之前確診而延續(xù)到60歲以后的老年人歲以后的老年人 老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的臨床特點(diǎn).老年糖尿病患者管理策略老年糖尿病患者管理策略代謝相關(guān)指標(biāo)代謝相關(guān)指標(biāo)1) 減肥減肥2) 減壓減壓3

2、) 降糖降糖4) 降壓降壓5) 調(diào)脂調(diào)脂6) 降凝降凝7) 戒煙戒煙 瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)點(diǎn)點(diǎn)-靶點(diǎn)靶點(diǎn)擺平擺平面面-全面全面拉直拉直線線-平穩(wěn)平穩(wěn)目的目的 預(yù)防和減少并發(fā)癥預(yù)防和減少并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 延年益壽延年益壽做做監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)-調(diào)整調(diào)整.一一 代謝控制個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)代謝控制個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)二二 評(píng)估并發(fā)癥與合并疾病評(píng)估并發(fā)癥與合并疾病三三 權(quán)衡治療措施的利弊權(quán)衡治療措施的利弊.老年糖尿病各指標(biāo)達(dá)標(biāo)依據(jù)老年糖尿病各指標(biāo)達(dá)標(biāo)依據(jù) 年齡年齡 預(yù)期壽命預(yù)期壽命 糖尿病病程糖尿病病程 HbA1c水平水平 重要臟器損害程度重要臟器損害程度 機(jī)體功能狀態(tài)機(jī)體功能狀態(tài) 糖尿病并發(fā)癥和糖尿病并發(fā)癥和/或合并癥或合

3、并癥 低血糖發(fā)生頻率低血糖發(fā)生頻率 意愿意愿.中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2010年年版）版）指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值血糖血糖 空空 腹腹 非空腹非空腹HbA1c 3.9 7.2 mmol/L 10.0 mmol/L 7.0 %血壓血壓 130/80 mmHgLDL-C 未合并冠心病未合并冠心病 合并冠心病合并冠心病HDL-C 男性男性 女性女性TG 2.6 mmol/L(100mg/Dl) 1.0 mmol/L(40mg/dL) 1.3mmol/L(50mg/dl) 1.7 mmol/L(150mg/dL)體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMI） 24kg/m2尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐

4、比值 男男 女女 2.5mg/mmol/L(22mg/g) 3.5mg/mmol/l(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min（30g/d）主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng) 150分鐘分鐘/周周.中國(guó)成人中國(guó)成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)控制目標(biāo)專家共識(shí)專家共識(shí)HbA1c水平水平適用人群適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病;降糖治療無低血降糖治療無低血糖和體重增加等；糖和體重增加等；勿需降糖藥物干預(yù)者；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并糖尿病合并妊娠；妊娠；糖尿病妊娠者糖尿病妊娠者6.5%65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病；糖尿病計(jì)劃

5、妊娠歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮?jì)劃妊娠7.0%15年年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠患者胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠患者7.5% 已有已有CVD或或CVD極高危患者極高?；颊?.0%65歲，預(yù)期生存期歲，預(yù)期生存期515年年9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年年；低血糖高危人群；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療條件太差等醫(yī)療條件太差等（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)中國(guó)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版）年版）中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志,

6、2011; 27:371-374. 在在2型糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，血糖允型糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，血糖允許提高許提高1mmol/L 生活能自理病人生活能自理病人 空腹血糖空腹血糖（） 餐后餐后2h血糖血糖911mmol/L（或（或） HbA1c在在7%8%左右左右 ， 血壓和體重維持在允許范圍血壓和體重維持在允許范圍目前臨床上一般掌握的指標(biāo)目前臨床上一般掌握的指標(biāo). 健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認(rèn)知功能健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認(rèn)知功能和功能狀態(tài)完好和功能狀態(tài)完好，HbA1c7.5% 病情復(fù)雜病情復(fù)雜/中等健康，存在多種慢性合并疾病，中等健康，存在多種慢性合并疾病，或或2項(xiàng)日常活動(dòng)受限

7、，或輕項(xiàng)日?；顒?dòng)受限，或輕-中度認(rèn)知功能中度認(rèn)知功能受損受損， HbA1c8.0% 非常復(fù)雜非常復(fù)雜/健康較差，需長(zhǎng)期護(hù)理，或伴有終健康較差，需長(zhǎng)期護(hù)理，或伴有終末期慢性疾病，或中末期慢性疾病，或中-重度認(rèn)知功能受損，或重度認(rèn)知功能受損，或2項(xiàng)日常活動(dòng)無法自理項(xiàng)日?；顒?dòng)無法自理， HbA1c8.5%ADA/AGA聯(lián)合發(fā)布老年糖尿病共識(shí)聯(lián)合發(fā)布老年糖尿病共識(shí)（2012年年10月月25日，日， (Diabetes Care) . 無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴(yán)重合并無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴(yán)重合并疾病、預(yù)期壽命疾病、預(yù)期壽命1015年以上，年以上，HbA1c7.0% 糖尿病病程

8、糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需聯(lián)合多種藥年以上、有合并疾病、需聯(lián)合多種藥物（包括胰島素）治療患者，物（包括胰島素）治療患者，HbA1c8.0% 已有嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，和已有嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，和/或嚴(yán)重合并疾病，和或嚴(yán)重合并疾病，和/或預(yù)期壽命或預(yù)期壽命5年患者，年患者，HbA1c在在8%9.0%左右左右 更低的更低的HbA1c（ 10倍倍 糖尿病患者糖尿病患者75%80%死于心血管病死于心血管病 心血管病是老年糖尿病健康的最大威脅心血管病是老年糖尿病健康的最大威脅.遺傳史遺傳史肥胖肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng) 血脂異常血脂異常高齡高齡吸煙吸煙高血壓高血壓飲食失橫飲食失橫精神壓力精神壓力高血凝高血

9、凝高血糖高血糖高尿酸血癥高尿酸血癥.評(píng)估老年糖尿病患者合并癥評(píng)估老年糖尿病患者合并癥 慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素 臟器功能狀態(tài)臟器功能狀態(tài) 已患疾病已患疾病 冠心病冠心病 腦血管病腦血管病 周圍血管病變周圍血管病變 腎臟病變腎臟病變 精神疾病精神疾病 診療方案可行性與合理性診療方案可行性與合理性 權(quán)衡治療措施的利弊權(quán)衡治療措施的利弊.一一 代謝控制個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)代謝控制個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)二二 評(píng)估并發(fā)癥與合并疾病評(píng)估并發(fā)癥與合并疾病三三 權(quán)衡治療措施的利弊權(quán)衡治療措施的利弊. 1 . 駕駛五架馬車駕駛五架馬車 2 . 減肥減肥 3 . 降糖降糖 4 . 降壓降壓 5 . 調(diào)脂調(diào)脂.教育教育動(dòng)力動(dòng)

10、力 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵關(guān)鍵 用藥用藥必要必要運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持堅(jiān)持 飲食飲食基石基石 五駕馬車五駕馬車.每每1000人人年死亡年死亡 (95% CI)BMI與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈“U”形關(guān)系形關(guān)系3281615202530354050Prospective Studies Collaboration; Lancet 2009男性男性女性女性歐美前瞻性歐美前瞻性57項(xiàng)項(xiàng)(n=894576）研究）研究8年隨訪前年隨訪前5年結(jié)果年結(jié)果（調(diào)整年齡，性別，研究和吸煙）（調(diào)整年齡，性別，研究和吸煙）總死亡總死亡基線基線 BMI (kg/m2).超重和輕度肥胖超重和輕度肥胖與與死亡率死亡率 研究對(duì)象研究對(duì)象 近近10

11、0項(xiàng)項(xiàng)300萬人研究回顧萬人研究回顧性分析性分析 研究按照研究按照BMI分為正常體重、超重和肥胖分為正常體重、超重和肥胖組組 結(jié)果結(jié)果顯示顯示（與正常體重相比與正常體重相比） 總體上肥胖總體上肥胖患者患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18% 極度肥胖極度肥胖患者患者死亡率增加死亡率增加29% 輕度超重死亡率下降輕度超重死亡率下降6% 輕度肥胖輕度肥胖者死亡率者死亡率風(fēng)險(xiǎn)下降風(fēng)險(xiǎn)下降5% 研究者強(qiáng)調(diào)，體重增加研究者強(qiáng)調(diào)，體重增加仍仍增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)（JAMA，2013,1） . 減肥目標(biāo)：達(dá)到健康體重（減掉原體重的減肥目標(biāo)：達(dá)到健康體重（減掉原體重的10%15%） 減肥速度：減肥速度：61

12、2個(gè)月內(nèi)減輕體重個(gè)月內(nèi)減輕體重7%10% 減肥維持：減肥維持：6個(gè)月是減肥平臺(tái)期，鞏固效果個(gè)月是減肥平臺(tái)期，鞏固效果 減肥原則：個(gè)體化減肥原則：個(gè)體化 健康生活方式健康生活方式合理飲食合理飲食戒煙限酒戒煙限酒適度運(yùn)動(dòng)適度運(yùn)動(dòng)心理平衡心理平衡維多利亞宣言維多利亞宣言.選擇抗糖尿病藥物原則選擇抗糖尿病藥物原則 安全性安全性 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng) 藥物對(duì)臟器的影響藥物對(duì)臟器的影響 藥物對(duì)血糖的影響藥物對(duì)血糖的影響 有效性有效性降糖降糖保護(hù)胰島保護(hù)胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能 減少心血管病危險(xiǎn)因素減少心血管病危險(xiǎn)因素 個(gè)體化用藥原則個(gè)體化用藥原則 治療順應(yīng)性治療順應(yīng)性.血糖血糖食物食物雙胍類雙胍類 - -糖苷

13、酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素胰島素磺脲類磺脲類GLP-1類似物類似物DPP-4抑制劑抑制劑GLP-1DPP-4噻唑烷二酮噻唑烷二酮格列奈類格列奈類SGLT2抑制劑抑制劑SGLT2=鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2；GLP-1=胰高血糖素樣肽胰高血糖素樣肽-1；DPP-4=二肽基肽酶二肽基肽酶-IV葡萄糖激酶激動(dòng)劑葡萄糖激酶激動(dòng)劑 G蛋白偶聯(lián)受體蛋白偶聯(lián)受體40(GPR40)激動(dòng)劑激動(dòng)劑FFA. SGLT-2及其抑制劑及其抑制劑腎小球腎小球近近端小管第端小管第1段段SGLT-2吸收葡萄糖吸收葡萄糖 90%10%濾過濾過200g/d葡萄糖葡萄糖入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎

14、小管腎小管近近端小管下游端小管下游SGLT-1吸收葡萄糖吸收葡萄糖SGLT-2抑制劑可在腎小管水平阻止葡萄糖重吸收抑制劑可在腎小管水平阻止葡萄糖重吸收SGLT-2抑制劑抑制劑：dapagliflozin（達(dá)格列凈）（達(dá)格列凈）、Canagliflozin、ertugliflozin SGLT作用（作用（2型糖尿病患者這種重吸收有增強(qiáng)趨勢(shì)型糖尿病患者這種重吸收有增強(qiáng)趨勢(shì)）SGLT-2抑制劑抑制劑XX. 各種降壓藥均可用于老年糖尿病并發(fā)高各種降壓藥均可用于老年糖尿病并發(fā)高血壓患者，選用對(duì)糖、脂代謝影響小的血壓患者，選用對(duì)糖、脂代謝影響小的藥物藥物 ARB、ACEI對(duì)內(nèi)臟器官的保護(hù)作用首選對(duì)內(nèi)臟器官

15、的保護(hù)作用首選 需要時(shí)加用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑或需要時(shí)加用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑或 受體阻斷劑等受體阻斷劑等 聯(lián)合用藥總數(shù)不宜過多（一般聯(lián)合用藥總數(shù)不宜過多（一般5年），試用調(diào)脂藥物基礎(chǔ)治療年），試用調(diào)脂藥物基礎(chǔ)治療劑量劑量1/2，隨后根據(jù)臨床癥狀及隨訪肝、，隨后根據(jù)臨床癥狀及隨訪肝、腎功能，若無異?？芍饾u增加藥物劑量腎功能，若無異?？芍饾u增加藥物劑量 組織器官功能不全或衰竭狀態(tài)、預(yù)期壽命組織器官功能不全或衰竭狀態(tài)、預(yù)期壽命較短（較短（5年）、血脂不太高，不使用調(diào)年）、血脂不太高，不使用調(diào)脂藥物（透析病人除外）脂藥物（透析病人除外）.老年人聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)老年人聯(lián)合用藥注意事項(xiàng) 使用降壓藥物

16、（主要是使用降壓藥物（主要是ACEI、利尿劑、利尿劑、-受體阻滯劑）時(shí)，一般不要合用吲哚受體阻滯劑）時(shí)，一般不要合用吲哚美辛或阿司匹林，可能對(duì)降壓效果產(chǎn)生美辛或阿司匹林，可能對(duì)降壓效果產(chǎn)生負(fù)面影響負(fù)面影響 二種以上中樞性抑制藥合用可能引起鎮(zhèn)二種以上中樞性抑制藥合用可能引起鎮(zhèn)靜過度、共濟(jì)失調(diào)或神志模糊靜過度、共濟(jì)失調(diào)或神志模糊 西米替丁、氯霉素、雙香豆素等與苯妥西米替丁、氯霉素、雙香豆素等與苯妥英鈉合用時(shí)，可能抑制苯妥英鈉的生物英鈉合用時(shí)，可能抑制苯妥英鈉的生物轉(zhuǎn)化而使血藥濃度增高轉(zhuǎn)化而使血藥濃度增高. 年齡年齡90歲以上為長(zhǎng)壽期歲以上為長(zhǎng)壽期 我國(guó)幾項(xiàng)長(zhǎng)壽期老年人疾病調(diào)查顯我國(guó)幾項(xiàng)長(zhǎng)壽期老年人疾病調(diào)查顯示，糖尿病患病率達(dá)示，糖尿