三甲評審流程

1、2012 版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的各項流程 ( 詳細(xì)挑出并注明頁碼 )1. 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù) 流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。（）2. 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作 流程 。（）3. 有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程 。（）4. 有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有 妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（ 3 人以上）傷、病、中毒等情況。 （）5. 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)

2、建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程 。（）6. 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的 制度與流程。（）7. 有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程 。（）8. 醫(yī)院總值班有 應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程 。（）9. 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程 。（）10. 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)， 有規(guī)范，有流程 。（）11. 門診布局科學(xué)、合理， 流程有序、連貫、便捷。（）12. 工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程 。（）13. 有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診 。（）14. 制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診

3、患者轉(zhuǎn)接流程 。（ ）15. 建立急性創(chuàng)傷、急性心 肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 。（）16. 急診科有根據(jù)預(yù)案制定的 大規(guī)模搶救工作流程 。（）17. 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（ ）18. 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。（2.4.1.1 ）19. 有為急診患者提供合理、便捷的 入院制度與流程 。（）20. 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程 明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。（）21. 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程 。（）22. 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作

4、流程 。（）23. 相關(guān)人員熟悉 上述制度和流程 （查對制度和流程） 并履行相應(yīng)職責(zé)。（ ）24. 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（）25. 醫(yī)務(wù)人員 對模糊不清、 有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程 。（）26. 有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程 。（）27. 有臨床危急值報告制度及流程 。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。（）（）28. 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程 。（）29. 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 。（）30. 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程 。（）31. 有

5、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程 。（）32. 有主動報告 醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（ ）33. 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理， 尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（ ）34. 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程 。（）35. 對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程 。（）36. 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程 、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實(shí)施。（）37. 有指定部門負(fù)責(zé) 醫(yī)療技術(shù) 管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程 。（ ）38. 管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和 處置流程（醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警）

6、。（ ）39. 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān) 臨床路徑工作流程 。（）40. 有院內(nèi)會診管理制度與流程 。（）41. 有醫(yī)師外出會診管理制度與流程 。（）42. 建立與完善 住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程 ，并落實(shí)。（）43. 新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求， 做到潔污區(qū)域分開， 功能流程合理。（）44. 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程 。（）45. 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程 。（）46. 對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。（4.6.6.2 ）47. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程 。（）48. 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（）49. 每一位麻醉

7、醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)， 能熟練掌握。 跟蹤最新指南，及時更新 心肺復(fù)蘇流程 。（）50. 有麻醉過程中的 意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 。（）51. 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程 。（）52. 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程 。（）53. 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的 鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程 ，能有效地執(zhí)行。（）54. 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程 ，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。（）55. 有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與 協(xié)作流程 。（）56. 有急診留觀患者的管理制度與流程 。（）57. 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道” ，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭

8、等重點(diǎn)病種的 急診服務(wù)流程 與規(guī)范。（）58. 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。（ ）59. 依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善 感染管理相關(guān) 的制度、 流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。（ ）60. 有感染性疾病患者就診流程 規(guī)定并公示。有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（）61.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。（ ）62. 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案， 處置流程 明確，并組織演練。（）63. 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）制定

9、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程 。（）64. 有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程 。（）65. 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程 。（）66. 有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 。有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與 流程。（）67. 相關(guān)人員熟悉 各類風(fēng)險（疼痛治療常見并發(fā)癥） 的處置流程 和崗位職責(zé)。（）68. 有精神病患者 入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和 流程。（）69. 有醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結(jié)果， 實(shí)施適宜的住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程。有住院患者使用物理約束的制度與 流程。有住院患者使用隔離的

10、制度與流程。有向監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與 流程 。有精神科急救醫(yī)療的 流程和設(shè)施。（）70. 有為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程 。（）71. 有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險防范預(yù)案與 流程 。（）72. 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程 。（）73. 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。（4.15.2.2 ）74. 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程 。（）75. 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、 補(bǔ)充流程。（）76. 有藥品召回管理制度與處置流程 。（

11、）77. 調(diào)劑處方 流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。 （）78. 臨床檢驗項目有 危急值報告制度與報告流程 。（）79. 有新項目審批及實(shí)施流程 。（）80. 有實(shí)驗室安全管理制度和流程 。（）81. 相關(guān)人員知曉傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程 。（ ）82. 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定 實(shí)驗室廢棄物、廢水的處理流程 并落實(shí)。（ ）83. 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程 。（）84. 實(shí)驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。實(shí)驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有 監(jiān)管流程 與記錄。（）85. 臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗的 質(zhì)量控制流

12、程 。血涂片評價和分類計數(shù)的 質(zhì)量控制流程 。細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的 質(zhì)量控制流程 。尿液分析和臨床顯微鏡檢查的 質(zhì)量控制流程 。（）86. 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程 。（）87. 每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了 病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程 ，并需在病理檔案中有完整記錄。 （）88. 對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程。（4.17.4.4 ）89. 有院際病理切片會診的相關(guān)制度與流程 。（）90.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與 流程 。（4.17.5.1 ）91.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程 。（ ）92. 標(biāo)本交接制度與流

13、程 。（）93. 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 。（4.17.6.4 ）94. 有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定 流程 。（）95. 特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)操作規(guī)定與流程。（）96. 有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程（。）97. 有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與 流程 。（）98. 科室有診斷報告書寫規(guī)范、 審核制度與流程 。（）99. 有輻射損傷的具體處置流程 和規(guī)范。（）100.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程 。（ ）101. 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程 。（ ）102. 有輸血申請審核登記和

14、用血報批登記制度 流程 。（）103. 有采集血標(biāo)本的流程 。（）104. 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）105. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（ SHOT ）方案、處置規(guī)范與 流程 。（ ）106. 建立和實(shí)施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制 流程 。（）107. 有緊急搶救非同型輸注和管理流程 。（）108. 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程 與處置預(yù)案。（）109.有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。（）110. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程 ，并執(zhí)行。（）111. 有對實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程

15、。（ ）112. 醫(yī)院對不可重復(fù)使用的 一次性介入診療器材使用流程 有明確規(guī)定。（）113. 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的 血液透析治療流程 。（）114. 有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。（）115. 各種透析器材有 提取使用流程 與登記制度。（）116. 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。（ ）117. 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和 流程 。（）118. 有血液透析器 復(fù)

16、用操作流程 ，有設(shè)備檢測記錄。（）119. 血液透析室有 運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程 。（）120. 有醫(yī)用氧艙使用的制度與 流程 。（）121. 有控制氧濃度的制度與 流程 。（）122. 掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（）123. 有討論制定放射治療計劃的制度與 流程 。（）124.有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程 ，并有落實(shí)措施。（ ）125. 有放射治療效果評價的規(guī)范與流程 。（）126. 有預(yù)防放射治療意外的處置措施、 規(guī)范與流程。（）127. 放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有 書面質(zhì)量控制流程 。（）128有 病案工作流程

17、。（）129. 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及 處置流程 。（）130. 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉 緊急護(hù)理人力資源調(diào)配 規(guī)定的主要內(nèi)容與 流程。（）131. 有危重患者護(hù)理 常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作 流程及應(yīng)急預(yù)案。（）132. 有患者圍手術(shù)期護(hù)理 常規(guī)、評估制度與 處置流程 。（）133. 有醫(yī)囑核對與處理流程 。有觀察、了解和處置患者 用藥與治療反應(yīng)的制度與 流程 。（）134. 有輸血反應(yīng) 處理預(yù)案、報告、處理制度與 流程。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價 的制度與流程 。（5.3.7.1 ）135. 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程 。（5.3.8.1 ）136. 護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及 處理流程 。（）137. 有緊急意外情況 的應(yīng)急預(yù)案和 處理流程 ，有培訓(xùn)與演練。（）138. 有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、 工作流程 、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或 流程 。（）139. 有明確的 價格管理工作流程 。（）140. 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材 采購制度和流程 。（）141. 有明確的故障報修、排查、 處理流程 ，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 （