民航事故調查報告

1、調查報告失事時間：1995年8月21日12時50分左右報告采用UTC時間，即世界標準時，換算為北京時間的方法為+8個小時，即20時50分左右失事地點 喬治亞鄉(xiāng)村航班類型國際公共乘客運輸、ASA529航班運營商大西洋東南公司運載人數(shù)飛行員2人、乘務員1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不 久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動機的螺旋槳斷裂，飛機以每分鐘兩千英尺的下 降率急速下墜，機組立即宣告緊急情況并尋找迫降場地，12分種后，飛機以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當時無 一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上

2、 29人中的8人死于燒傷。事故后果人員設備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機組人員11乘客818第二方、調查中查明的事實: 1 通過人證調查發(fā)現(xiàn)，飛機在迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而 來的大火造成機上 29 人中的 8 人死于燒傷。 2 NTSB 的調查員找到了左推進器的總成分，包括 3 片完好的螺旋槳 和折斷的第四螺旋槳殘段。 3 NTSB 調查員吉姆檢測喪失的螺旋槳的殘段， 看出了沿著螺旋槳的斷 裂面有背紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象，殘段還提供關鍵的線索， 壓印在螺旋槳根部的零件序列號： 861398 。 4 吉姆帶著殘段飛到華盛頓 NTSB 實驗室，在螺旋槳斷裂內外表檢出 了附著物氯。

3、5，這與以前的因為氯腐蝕內壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。 6通過在顯微鏡下觀察，葉片內壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運 轉過程中斷裂。 7在距斷裂處 3.8 厘米處，葉片內外表有一連串被打磨過的痕跡。 8 吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過 一次該螺旋槳。 9 通過人證調查，調查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機在墜毀前 6 分鐘發(fā) 出的地面救援通知。二、事故原因分析及主要依據：1 由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應力作用下折斷，這是 最直接的原因。主要證據： 1吉姆帶著殘段飛到華盛頓 NTSB 實驗室，

4、在螺旋槳斷裂內外表檢出了附著 物氯。2沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂； 3在顯微鏡下， 調查人員看見葉片內壁上兩條裂紋連在一起， 形成一條裂縫， 裂縫不斷變長最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運轉時斷裂了； 2本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內壁， 在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。主要證據：1吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該 螺旋槳 2在距斷裂處 3.8 厘米的地方有一連串打磨的痕跡。 3漢密爾頓標準公司公司沒有為本德的工作而給予他足夠的培訓和檢測儀器。 因為本德沒有能放大缺陷的更精密的工具， 以致他沒有

5、發(fā)現(xiàn)裂紋。 這是間接原因 之二，屬于組織方面的原因。主要證據：2 天時間里， NTSB 小組請本德回憶并陳述他是怎樣修復處理那些推進器螺旋 槳葉的。 通過詢問， 得知本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡， 因此他 做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內壁。4 空管人員疏忽了飛機在墜毀前 6 分鐘發(fā)出的地面救援通知，以致地面救援 人員不能及時趕往現(xiàn)場。這是空管方面的原因。主要證據：調查組用人證調查的方法， 調查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。 馬特用無 線電通告亞特蘭大管制中心： “我們還在掉高，急需一個機場，給我們準備好車 輛和應急的一切。 5飛機燃油的易燃性較高，以致飛機在迫降當時無

6、一人死亡，但不幸的是接 后而來的大火造成機上 29 人中的 8 人死于燒傷。主要證據：調查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況， 并了解到研究人員進行的易燃性弱 的燃油的實驗。根據調查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就 被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個原因：1. 哈密爾頓公司規(guī)格為 14RF-9 的螺旋槳曾經由于金屬疲勞斷在飛行途中， 但螺旋槳制造商卻成心掩蓋其產品問題。2. 螺旋槳在返修過程中，維修人員沒有發(fā)現(xiàn)問題，而是根據他受過的培訓，用專 用工具砂打內外表， 但是這樣做卻阻礙了超聲波檢出金屬疲勞裂紋， 使得螺旋槳 在存在裂紋的情況下飛上了天。3. 哈

7、密爾頓公司沒有高精度的檢測儀器也沒有對維修人員進行足夠的培訓，這 就導致了維修人員沒有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯誤的反響。4. 飛機在起飛后不久一片推進器螺旋槳突然折斷，產生巨大不平衡扭矩，引擎與 緊貼機身的艙內底座斷離， 艙外底座扭曲折彎， 但沒有脫開，整個推進器被抬起， 位移到機翼前緣，改變了氣流方向，減小了機翼舉力。使得飛機急速下降，在到 達機場之前就與地面相撞。未出現(xiàn)燃油易燃，導致飛機在撞地之后不久引起了火災，使得在撞擊過程中并 傷亡的局部人員在火災中喪生。6.空管人員在接到機長的緊急通告以后忘記了通知應急救援人員， 這使得飛機上 的人員在飛機撞地之后沒有及時得到解救，而有局部人員在隨后的火

8、災中喪生。四、平安建議：1、組織環(huán)境的角度 事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應該從組織方面的原因著 手，防止人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)。 1對維修技術的人員重新培訓審核。 維修人員須懂得每一個工作程序的原理， 并因此作出正確的判斷， 對于一般的維修工作人員在做每一個維修工作時， 應該 告訴監(jiān)管的工程師，工程師同意簽字后才能進行維修。2空管單位要加強空管人員的交流，提高空管人員的警惕性，對于由空管人 員造成的事故和事故征候進行相應的懲罰措施。2、人員角度 空管人員在接到機組的救援信號后應該及時通知地面救援人員做好救援準備， 盡 可能地減少人員傷亡和財產損失。 因此，空管人員要與

9、機組有高度的配合和完美 的協(xié)調。3、硬件設備的角度 1完善機艙內的應急設備和應急保障體系，如果機艙內有相應的滅火設施， 在飛機起火后， 艙內人員能夠及時控制火勢， 減小傷害； 本次事故中的平安斧的 質量存在明顯缺乏，所以在今后應提高應急設備的質量。2 對航材質量提高標準審定和監(jiān)管，對不合格航材禁止使用，禁止腐蝕性材料 的使用。3強化飛機的告警系統(tǒng)。在這次事故中，飛行員并不知道發(fā)動機已經完全損 壞，只是認為發(fā)動機失效，耽誤了事故的處理時間。所以，要對此加強飛機的告 警系統(tǒng)， 在飛機部位受損的情況下， 做出相應的告警， 使機組正確明白飛機的受 損情況。的角度對維修記錄的檔案管理： 對于以往飛機發(fā)生

10、的類似事故原因， 要對現(xiàn)在運行中的 有相同材料的飛機進行停飛檢修，隱患解除后再恢復運行。五、各種必要的附件1大西洋東南航空公司的另外兩起因螺旋槳斷裂造成的事故1994 年3 月，公司的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷 裂在加拿大結冰的湖泊上空，另一片斷在巴西 22000 英尺高空。雖然兩架飛機 都平安降落了，但事故給公司帶來危機。2證詞的收集副駕駛員馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心： “我們還在掉高， 急需一個機場， 給我們準備好車輛和應急的一切。 吉姆單獨會見機械師本德，吉姆問：“你想問我什么問題嗎，本德？ 本德低下頭：“是我的錯么？3機組具有良好的應急能力和處境意識，在遇到危機狀況時能臨危不懼，把 旅客的利益放在第一位，竭盡全力挽救旅客的生命，如下：a. 費希一只手搭在一位乘客肩上說：“這種飛機的設計允許單引擎飛行，這也 是飛行組嫻熟的根本科目之一。b. 客艙里，費希努力沖淡恐懼，反復說明，飛機可以單引擎飛行。然后考慮迫 降步驟。平安帶一定要系得低系得緊，她