泌尿外科常見疾病分級(jí)診療指南

1、泌尿外科常見疾病分級(jí)診療指南試行膀胱癌一、疾病相關(guān)情況膀胱癌是人類最常見的泌尿系惡性腫瘤， 常見類型包括 尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其中以尿路上皮癌最 常見。絕大多數(shù)膀胱腫瘤患者的首發(fā)病癥為無痛性血尿，血 尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度等不完全一致；腫瘤合 并壞死、尿路感染時(shí)可引起尿頻、尿急尿痛等刺激病癥；假 設(shè)腫瘤轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)可引起相應(yīng)病癥。膀胱鏡檢查對(duì)診斷膀胱癌具有決定性意義， 可通過活檢 組織證實(shí)腫瘤性質(zhì)，并了解膀胱腫瘤大小、數(shù)目、分布等。 彩超及 CT 有助于進(jìn)一步評(píng)估臨床分期等。膀胱癌的治療復(fù) 雜，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、臨床分期、病理分級(jí)等制定 具體的治療方案，主要包括

2、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、膀胱部 分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)等。二、門診分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)TURBT后病情穩(wěn)定，制定了膀胱灌注化療方案，需進(jìn)行門診膀胱灌注治療及定期隨訪觀 察者；二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查疑心膀胱癌，醫(yī)院條件無 法進(jìn)一步確診者；2. 無痛性血尿病癥明顯疑心膀胱癌，醫(yī)院條件無法進(jìn) 一步確診者3. 尿脫落細(xì)胞、 FISH 試驗(yàn)疑心膀胱癌，醫(yī)院條件無法 進(jìn)一步確診者4. 病理活檢確診為膀胱癌，醫(yī)院無相關(guān)設(shè)備和條件進(jìn) 一步明確病理分期與分級(jí)者。三、住院分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)TURB

3、T后病情穩(wěn)定，需繼 續(xù)康復(fù)治療者；2. 膀胱癌根治術(shù)后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)康復(fù)治療者。3. 晚期膀胱癌無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，需繼續(xù)支持治 療者。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行經(jīng)尿道膀胱腫瘤 電切術(shù)TURBT而醫(yī)院無相關(guān)設(shè)備和條件者；2. 診斷為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行根治性膀胱全切或 保存膀胱治療者；3. 診斷為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行尿流改道者；4. 膀胱癌出血導(dǎo)致膀胱填塞需行急診手術(shù)處理者；5. 膀胱癌尿流改道術(shù)后發(fā)生梗阻、尿漏、感染等嚴(yán)重 并發(fā)癥者；6. 膀胱癌術(shù)后疑心遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。單純性腎囊腫一、疾病相關(guān)情況 單純性腎囊腫是最常見的腎囊性疾病， 通常為單側(cè)和

4、單 發(fā)，偶有多發(fā)和雙側(cè)發(fā)生。其發(fā)病機(jī)理尚未完全說明，任何 年齡均可發(fā)病，但 2/3 以上見于 60 歲以上者，被認(rèn)為是老 年病?；颊咭话闱闆r無明顯病癥， 多見于健康檢查或患其他疾 病時(shí)超聲、CT檢查而診斷。囊腫大小從直徑小于 1cm到10cm, 而大多數(shù)小于2cm,當(dāng)直徑大于4cm時(shí)往往引起病癥。單純 性腎囊腫主要的臨床表現(xiàn)：患側(cè)腹或腰背部疼痛，以脹痛為 主。彩超對(duì)腎囊腫的診斷具有重要意義,是腎囊腫的首選檢 查方法。CT可進(jìn)一步評(píng)估腎囊腫的情況， 并有助于鑒別診斷。 當(dāng)彩超、CT等不能做出診斷或疑有惡變時(shí)，可在彩超引導(dǎo)下穿刺。穿刺的目的有：證實(shí)腫塊的非實(shí)質(zhì)性質(zhì)；確定含有的 液體是澄清的；排除囊

5、壁上的充盈缺損。對(duì)于囊腫直徑4cm以下且無明顯病癥的患者，僅需觀察隨訪,無需特殊處理。目前,腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)獲得優(yōu) 良的療效,且平安、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快,已成為單純 性腎囊腫的的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。囊腫直徑大于4cm,腎實(shí)質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓,或下極囊腫壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻,患 者有明顯病癥。二、門診分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)單純性腎囊腫小于 4cm且無明顯臨床病癥的患者， 僅需 門診進(jìn)行隨訪觀察者。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 囊腫診斷不明確，無法與腎積水、腎盞憩室等鑒別 診斷者；2. 囊腫可能合并腫瘤者；3. 囊腫伴出血或感染，局部病癥明顯者；4. 囊腫直徑大于 4cm,

6、腎實(shí)質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，或下極囊腫壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻，具有明顯臨床病癥，需行 腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的患者；5. 囊腫因外傷等原因發(fā)生破裂有急腹癥表現(xiàn)者。三、住院分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 單純性腎囊腫行腹腔鏡術(shù)后病情穩(wěn)定， 需要繼續(xù)康復(fù)治 療者。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 單純性腎囊腫行腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療而不具備 條件者；2. 單純性腎囊腫行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、 尿瘺等并發(fā)癥無法繼續(xù)處理者。精索靜脈曲張一、疾病相關(guān)情況 精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起 回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，使局部靜脈異常擴(kuò) 張、伸長(zhǎng)和迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。精索

7、靜脈曲張是 男性常見病，多數(shù)見于 20-30 歲青壯年。精索靜脈曲張的主 要臨床表現(xiàn)為站立時(shí)一側(cè)陰囊下垂，有時(shí)伴有局部墜脹、墜 痛感?？上蛲瑐?cè)腹股溝、下腹部、腰部及會(huì)陰部放射。對(duì)于病癥、體征明顯者，精索靜脈曲張較易診斷，但輕 度患者須用 Valsalva試驗(yàn)來檢查。此外可借助B超、CT等進(jìn)行確診。精索靜脈曲張可分為三度，及 I 度、 II 度及 III 度。精索靜脈曲張的治療方法包括：非手術(shù)治療，手術(shù)治療 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 。二、門診分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)確診精索靜脈曲張， 無明顯臨床病癥或病癥較輕， 需非 手術(shù)治療者。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 診斷疑心精索靜脈曲張，

8、醫(yī)院條件無法進(jìn)一步確診者；2. 醫(yī)院條件無法鑒別精索靜脈曲張與輸精管附睪結(jié)核 等疾病者。三、住院分級(jí)診療指南 一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 精索靜脈曲張術(shù)后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)康復(fù)治療者。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 確診精索靜脈曲張，具有手術(shù)指征，需行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)者；2. 引起精索靜脈曲張的原因復(fù)雜，如腫瘤等，需進(jìn)一 步手術(shù)治療病因者；3. 精索靜脈曲張術(shù)后引起并發(fā)癥，如睪丸缺血壞死， 需進(jìn)一步治療者。良性前列腺增生一、疾病相關(guān)情況良性前列腺增生是引起老年男性排尿障礙最為常見的 一種良性疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。良性前列腺 增生的臨床表現(xiàn)是隨著下尿路梗阻引起的病理生理改變

9、的 進(jìn)展而逐漸出現(xiàn)的，其主要病癥為下尿路病癥，包括儲(chǔ)尿期 病癥：尿頻、尿急、夜尿增多及尿失禁，排尿期病癥：排尿 困難、尿潴留等。其他病癥有血尿、泌尿系感染、合并膀胱 結(jié)石、上尿路積水、腎功能損害、甚至可引起疝、痔和脫肛 等。治療措施良性前列腺增生的診斷首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史， 了解排尿 情況，進(jìn)行國(guó)際前列腺病癥評(píng)分IPSS；然后進(jìn)行體格檢 查，尤其直腸指檢；超聲檢查了解前列腺大小、體積、有無 合并膀胱結(jié)石及腎積水等；尿流率檢查，評(píng)估排尿通暢情況 及膀胱逼尿肌功能；進(jìn)行前列腺特異性抗原檢查，甚至 MRI 及前列腺穿刺活檢術(shù)排除有無前列腺癌可能性。根據(jù)良性前列腺增生引起的病癥及并發(fā)癥等，包括：觀察等待

10、、藥物治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療等 二、門診分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 確診良性前列腺增生，具有輕度下尿路病癥 IPSS 評(píng)分 7 分需觀察等待者，需門診長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪觀察。2. 輕-中度前列腺增生 IPSS 評(píng)分7 分但19 分并 不影響患者生活質(zhì)量，選擇觀察等待或選擇藥物治療者，需 門診長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪觀察。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 藥物治療無法明顯緩解良性前列腺增生所致的下尿 路病癥，需行外科手術(shù)治療，醫(yī)院條件無法行經(jīng)尿道前列腺 電切術(shù)等外科手術(shù)治療者；2. 伴有反復(fù)尿潴留至少一次拔管后不能排尿或兩次 尿儲(chǔ)留；3. 伴有反復(fù)血尿，5 a復(fù)原酶抑制劑治療無效；4. 伴有膀胱

11、結(jié)石；5. 伴有繼發(fā)性上尿路積水伴或不伴腎功能損害 ；6. 伴有反復(fù)泌尿系感染；7. 合并膀胱大憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛， 臨床判斷不解除下尿路梗阻難以到達(dá)治療效果；8. 具有良性前列腺增生所引起的病癥，需排除前列腺 癌或無法與前列腺癌進(jìn)行鑒別診斷者。三、住院分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 確診良性前列腺增生，行前列腺增生手術(shù)后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)康復(fù)治療者；2. 確診良性前列腺增生，因全身情況不耐受手術(shù)治療 而需內(nèi)科治療者，可至下級(jí)醫(yī)院保守治療。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 良性前列腺增生 IPSS 評(píng)分 >19 分需手術(shù)治療， 但不具備手術(shù)治療條件者，或者高?；颊?/p>

12、需進(jìn)行手術(shù)治療；2. 良性前列腺增生手術(shù)治療后， 出現(xiàn)出血、 全身感染、 排尿困難等并發(fā)癥者；3. 良性前列腺增生手術(shù)治療后，發(fā)生尿道狹窄者；4. 良性前列腺增生手術(shù)治療后，發(fā)生尿失禁者；5. 良性前列腺增生手術(shù)治療后再次發(fā)生因前列腺增生 導(dǎo)致尿路梗阻者；6. 良性前列腺增生癥導(dǎo)致急性尿儲(chǔ)留，導(dǎo)尿失敗、恥 骨上膀胱穿刺造瘺難度大者；7. 醫(yī)院條件無法鑒別良性前列腺增生和前列腺癌者。輸尿管結(jié)石一、疾病相關(guān)情況輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，90%以上為腎結(jié)石下排過程中滯留于輸尿管，而原發(fā)于輸尿管的結(jié)石較 少，除非有輸尿管梗阻病變。輸尿管結(jié)石的主要病癥包括： 急性發(fā)作時(shí)的腎絞痛及鏡下或肉眼血

13、尿、尿頻、尿急、尿痛 等，伴有或不伴有惡心嘔吐；慢性梗阻性時(shí)的患側(cè)腰部脹痛 不適，尿路感染等 輸尿管結(jié)石的診斷較為簡(jiǎn)單， 泌尿系超聲及腹部 X 光平 片即可做出診斷，這在一般醫(yī)院中均可完成，甚至在有條件 的社區(qū)效勞中心也可確診。較難確診的輸尿管結(jié)石或需手術(shù) 治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，主要手段為靜脈尿路造影、逆行腎 造影或CT等檢查。二、門診分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 輸尿管結(jié)石的初診和隨訪；輸尿管結(jié)石體外沖擊波治 療。1. 過全面檢查已明確診斷，可采用非手術(shù)治療者觀 察或者藥物治療 ；2. 已行體外沖擊波碎石術(shù)治療，可轉(zhuǎn)回二級(jí)醫(yī)院及社 區(qū)醫(yī)院隨訪觀察者。二二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 非手術(shù)治療失敗者，需進(jìn)行體外沖擊波碎石治療者 無體外沖擊波碎石機(jī)的醫(yī)療單位 ；2. 非手術(shù)治療失敗者，需進(jìn)行手術(shù)治療，而未開展相 應(yīng)手術(shù)者；3. 采用手術(shù)治療，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥需進(jìn)一步治療者；4. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎伴輸尿管結(jié)石引起無尿、 少尿，甚至發(fā)生腎功能衰竭者；5. 可疑輸尿管結(jié)石， 但診斷不明確， 需進(jìn)一步確診者。三、住院分級(jí)診療指南一三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)已行手術(shù)治療，包括微創(chuàng)手術(shù)治療日間手術(shù) ，經(jīng)治 療病情穩(wěn)定，到達(dá)出院標(biāo)