永壽縣人民醫(yī)院病案室二甲評審項目任務(wù)

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13、90%無丙級病歷。90%，無丙級。有檢查統(tǒng)計資料。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類CD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分，臨床各科病案室疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。人員 有資質(zhì)與技能要求。分類編碼培訓(xùn)方案。【B】1.落實培訓(xùn)計 劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì) 量。2.病案科室定期與不定期對疾 病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo), 提高編碼質(zhì)量?！続】1.編碼員編碼準(zhǔn)確 性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類 與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾 病分類與手術(shù)操作分類。1、統(tǒng)一采用部頒疾病分類ICD-10 手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 標(biāo)準(zhǔn)；2、疾病分類編碼人員有資質(zhì)；3、疾

14、病分類與手術(shù)操作分類編碼 培訓(xùn)方案；4、病案室對編碼準(zhǔn)確性評價記 錄；5、.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手 術(shù)操作分類；6、有信息系統(tǒng)支持分類編碼；類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢 系統(tǒng)。.21、有出院病案信息的查詢系統(tǒng)；2、病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3、2-5年首頁內(nèi)容全錄入查詢系統(tǒng)；4、查詢系統(tǒng)功能完善；1、首頁信息定義符合?衛(wèi)生部關(guān) 于修訂住院病案首頁的通知?要 求；2、現(xiàn)場考核、查看首頁信息培訓(xùn)；3、具備資格的人員錄入首頁信 息；4、病歷首頁信息正確率?98%;5、首頁填寫納入住院病歷質(zhì)控；6、病案管理委員會有評價記錄；7、職能科對臨床、病案室整改成

15、 效有評價；【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確錄入查詢系統(tǒng) 至少能為評審提供2年以上完整信息 系統(tǒng)資料完整、功能完善。1根據(jù)病 案首頁內(nèi)容的任意工程，單一條件查詢 住院患者的病案信息。2根據(jù)病案首 頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的工程，復(fù)合 查詢3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。【A】 能提供5年完整病案首頁信息?！白≡翰v首頁各項信息的定義符合?衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知?要求。2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院 病歷首頁具備資格的人員按規(guī)定填寫 各項信息，做到錄入正確、可靠。4“住 院病歷首頁各項信息的正確率?90% “住院病歷首頁各項信息的填寫質(zhì)量 作為住院病歷質(zhì)控

16、考核的組成局部。2. 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納 入考核。3.病歷質(zhì)量控制與評價組織 有 評價，記錄其存在問題與缺陷。4.“住 院病歷首頁各項信息的正確率?95%【A 1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床 科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在 問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁各項信息的正確率?98%嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱及使 用，防止患者隱私的泄露。案務(wù)1疥醫(yī)管理制度，有明確的效勞標(biāo)準(zhǔn)與程序。 2.病案效勞限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人 員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、 檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保 險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、

17、法規(guī)和 規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān) 和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案效勞，履 行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信 息核查。4.有回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo) 準(zhǔn)與措施。5.有元整的病案效勞登記信 息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借 閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存相 關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證 明、單位介紹信等資料。【B】病案效勞 能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！続職能部門對病案效勞有監(jiān)管，保障病案 依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案 喪失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。1、病案管理效勞制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程；2、效勞范圍符合標(biāo)準(zhǔn)；3、.回避保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)、 措施；4、借閱手續(xù)及證件、事由登記完

18、 整；5、職能科監(jiān)管、保障依法方便借 閱。推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)試行。?.1可選衛(wèi)生 部或省級衛(wèi)， 生行政部門 指定的電子 病歷試點單 位為必選電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與方案 長主持下，有明確的主持部門與 的協(xié)調(diào)機(jī)制。3有具體措施、 求分析文件。4.建立電子病歷系 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)牛部?病 根本標(biāo)準(zhǔn)?與?電子病歷根本標(biāo) 行?要求?！続】有基于電子? 床信息系統(tǒng)CIS，電子病歷. 病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院 本信息的米集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)7 計與分析。2.在院多部門 有信息需 統(tǒng)?！綛1 歷書寫 準(zhǔn)試 病歷的臨 系統(tǒng)具備 元病案基 數(shù)據(jù)的統(tǒng)1、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計 戈2、有院長主持的多部門協(xié)調(diào)機(jī) 制；3、有 CIS4、電子病歷滿足