后循環(huán)缺血的觀察及護理

1、后循環(huán)缺血的觀察及護理神經(jīng)內(nèi)科 王菲 一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識及其定義和意義 二、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制 三、后循環(huán)缺血的主要危險因素 四、后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn) 五、臨床常見后循環(huán)缺血類型 六、評估與診斷綱要 七、后循環(huán)缺血的治療 八、后循環(huán)缺血的護理常規(guī) 九、后循環(huán)缺血的預(yù)防后循環(huán)的解剖 循環(huán)的血管即椎-基底動脈系統(tǒng)的血管，是從 胸腔內(nèi)的雙側(cè)鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈 (Vertebral Artery，VA)，進入顱內(nèi)后合并 為一根基底動脈 (Basilar Artery，BA)，最 終延續(xù)為雙側(cè)的大腦后動脈 (Posterior Artery，PCA)。椎-基底動脈及 其分支所供給的腦組織

2、，總體上包括了大腦 半球的后半部 (雙側(cè)枕葉及顳葉的內(nèi)、下側(cè) 面)、間腦、腦干及小腦。后循環(huán)缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)是 常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。一、后循環(huán)缺血的定義和意義 后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺 血、后循環(huán)的TIA 與腦梗死、椎基底 動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾 病。 后循環(huán)由椎動脈、 基底動脈和大腦 后動脈組成 主要供給腦干、 小腦、丘腦、枕 葉、局部顳葉及 上段脊髓。二、后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機制 動脈粥樣硬化：是PCI最常見的血管病理改 變，主要有血栓形成、動脈源性

3、栓塞、大 動脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見。 栓塞：是PCI常見的病因，約占40%，栓子 主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。 最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動 脈遠端。 深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動 脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好 發(fā)于橋腦、中腦和丘腦三、后循環(huán)缺血的主要危險因素PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似: 血管危險因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟v 飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖 v 年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史 v 病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的 主要原因:以往認(rèn)為，轉(zhuǎn)頭/頸可使骨 贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)

4、缺血，由 于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生 頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的 模式是導(dǎo)致VBI 診斷混亂的重要原因。四、后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)及常見體征 1.后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn):后循環(huán)缺血的 常見病癥:頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢 體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、 視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。 2. 后循環(huán)缺血的常見體征:眼球運動障礙、 肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、 構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Honer征 等。一側(cè)腦神經(jīng)損害和對側(cè)運動感覺損害的 交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。五、臨床常見后循環(huán)缺血類型 后循環(huán)TIA 延腦外側(cè)綜合征 (Wallenberg綜合征

5、) 基底動脈尖綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動脈梗死 腔隙性梗死: 腦橋(運動性輕偏癱、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音 障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺性卒中 小腦梗死 Weber綜合征后循環(huán)TIA概念 TIA:又稱短暫行腦缺血發(fā)作，是由顱 內(nèi)動脈病變引起的一過性或短暫行、 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥 狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi) 恢復(fù)，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功 能缺損病癥和體征，影像學(xué)MRI、CT) 檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)TIA的典型病癥 1、眩暈尤其是頭后仰時 2、跌倒發(fā)作 3、顱神經(jīng)的短暫受累 4、一過性球部功能障礙 5、途徑腦干的長束受累 6、枕部疼痛常為持續(xù)性小腦梗死典型特

6、征頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡 心嘔吐等臨床表型，但后 兩種除了小腦癥候群外還 可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏 迷延腦背外側(cè)綜合征的臨床特征 1.眩暈、惡心、嘔吐及眼震; 2.病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為 吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂 及咽反射消失; 3.病灶側(cè)共濟失調(diào); 4.交叉性偏身感覺障礙，即同側(cè)面部 痛、溫覺缺失，對側(cè)偏身痛、溫覺減 退或喪失。基底動脈尖綜合征臨床特征 眼球運動障礙 瞳孔異常 覺醒和行為障礙 伴有記憶力喪失 對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲橋腦外側(cè)綜合征Millard-Gubler syndrome1、病灶側(cè)外展麻痹2、病灶側(cè)周圍性面癱3、病灶對側(cè)中樞性舌癱及偏癱 4、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)橋腦出血的

7、高密度病灶或腫瘤的占位效應(yīng);頭顱MRI檢查可見橋腦和小腦堵塞的缺血病灶。閉鎖綜合征1 、意識清楚，緘默無語，僅有睜閉眼來表達 “是或 “否。 2、雙側(cè)眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反 射、調(diào)節(jié)及幅輳反射均正常存在。 3、雙側(cè)中樞性面癱，面部表情及活動均受限，但聽力正常。 4、雙側(cè)軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙，雙 側(cè)咽反射消失。 5、轉(zhuǎn)頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側(cè)病理反射陽性。 6、頭顱CT或MRI檢查可見雙側(cè)橋腦腹側(cè)散在堵塞或脫髓鞘 病灶。腔隙性腦堵塞臨床特征 臨床上患者多無明顯病癥，約有 3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥 狀，或僅有輕微注意力不集中、 記憶力下降、輕

8、度頭痛頭昏、眩 暈、反響遲鈍等病癥。六、評估與診斷病癥的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨 病癥、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注 意了解各種可能的血管性危險因素.應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減 影血管造影、CT 血管造影、MRI 血管 造影和血管多普勒超聲檢查等有助于 發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。七、后循環(huán)缺血的治療急性期的治療 目前對PCI的急性治療應(yīng)根本等同于前循環(huán)缺血性 卒中的治療。 應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。 對起病3小時的適宜患者可以開展靜脈rtPA溶栓 治療。有條件者可行動脈溶栓治療，治療時間窗 可適當(dāng)放寬。 對所有不適宜溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿 司匹林100300mg/d

9、治療。八、后循環(huán)缺血的護理常規(guī)按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行 【病情觀察】 1.觀察顱內(nèi)壓升高的病癥，偏癱的部位和 程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。 2.了解既往史，服藥史，危險因素，自理 能力，生活習(xí)慣。 3.有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒?！静“Y護理】 1.急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用 冰袋。 2.監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化 指標(biāo)。 3.保持呼吸道通暢，去除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給 予氧氣吸人。 4.意識障礙的護理：按照意識障礙護理常規(guī)執(zhí)行。 5.準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等病癥 應(yīng)及時遵醫(yī)囑補液。 6.高熱的護理：按高熱護理常規(guī)執(zhí)行。 7.病人抽搐時

10、注意保證病人的平安。 8.應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時，嚴(yán)格掌握藥物 劑量，注意觀察有無出血傾向。 9.靜脈應(yīng)用血管擴張藥，滴速稍慢，注意血 壓變化。 10.癱瘓病人注意保持肢體功能位置。 11.康復(fù)護理：早期進行肢體功能訓(xùn)練?！疽话阕o理】 l.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護理。 2.保持室內(nèi)空氣清新，防止著涼。 3.保持病人大便通暢，做好會陰部護理。 4.給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆 咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必 要時鼻飼進食。 5.了解病人心理，鼓勵家屬朋友關(guān)心病人， 使病人愉快、平靜的面對生活?！窘】抵笇?dǎo)】 1.介紹缺血性腦血管病的危險因素及預(yù)防 方法。 2.告知病人改變姿勢時動

11、作要緩慢，防止 直立性低血壓。 3.適當(dāng)參加體育活動，促進血液循環(huán)。 4.告知長期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。 合理按照意識障礙護理常規(guī)執(zhí)行。 5.準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高 熱等病癥應(yīng)及時遵醫(yī)囑補液。心理護理積極進行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人 要好好配合醫(yī)生治療，幫助病人恢復(fù) 社會適應(yīng)能力，鼓勵他們下床活動鍛 煉，生活盡量自理。同時還應(yīng)鼓勵他 們參加力所能及的學(xué)習(xí)活動、家務(wù)勞 動、文娛活動和社會活動，增強其對 生活的樂趣，分散他們的不良情緒， 為重返工作崗位，重返社會做好準(zhǔn)備。九、后循環(huán)缺血的預(yù)防腦血管病的預(yù)防分為三級預(yù)防： 一級預(yù)防：主要是防止和減少人群中 腦血管病的危險因素的發(fā)生。 二級預(yù)

12、 防：主要是及時發(fā)現(xiàn)存在的危險因素， 并采取措施加以控制，減輕危險因素 的危害。 三級預(yù)防：主要是對已發(fā)生 的腦血管病進行及早診斷、治療及早 期康復(fù)。預(yù)防已患腦血管病的再復(fù)發(fā)， 從而降低腦血管病的致殘率、致死率。 1預(yù)防中風(fēng)，就要把中風(fēng)的危險因素盡可能降到 最低?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防中風(fēng)的重點。高血壓病人要 遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，有條件者最好每日測1次 血壓，特別是在調(diào)整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。 2要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒沖動 的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉(zhuǎn)播等，要注意 控制情緒，防止精神過度緊張和疲勞。因為不良刺激 及精神過度緊張和疲勞，可使血壓突然升高，進而導(dǎo) 致腦血管

13、破裂出血而發(fā)病故預(yù)防腦血管病首先應(yīng)注意 控制情緒，防止過度緊張與疲勞。 3飲食須清淡有節(jié)制，建立健康的飲食習(xí)慣，多 吃新鮮蔬菜和水果，做到定時定量，不要吃得太飽和 過咸，少吃脂肪高的食物如肥肉和動物內(nèi)臟、辣椒、 生蔥、大蒜等肥甘厚味和辛辣刺激的食物，戒煙酒， 保持大便通暢。應(yīng)忌煙，少酒，每日飲酒不應(yīng)超過 100毫升白酒。 4防治動脈粥樣硬化，關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖，飲食控制，適量活動，如散步、打太極拳等，適量 運動增加熱量消耗，服用降血脂藥物，定期有針對性地 檢查血糖和血脂。 5控制糖尿病與其他疾病如心臟病、脈管炎等，及 時治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠 心病、高血脂病、高粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。 6注意季節(jié)變化：季節(jié)與氣候變化會使高血壓病人 情緒不穩(wěn)，血壓波動，誘發(fā)中風(fēng)，故在氣候變化時應(yīng)當(dāng) 注意保暖，預(yù)防感冒； 7不要用腦過度；平時外出時多加小心，防止跌跤； 起床、低頭系鞋帶等日常生活動作要緩慢；洗澡時間不 宜太長；注意治療原發(fā)病，防止再發(fā)腦血管病。 8堅持長期服用藥物 1抗血小板聚集藥物：如阿司匹林、氯吡格雷 進口的如波