傳染病學課間實習第二次課

1、第二次課一、實習目的（一） 掌握急、慢性肝炎診斷和鑒別診斷；（二） 了解自然疫源性疾病種類。掌握流行性出血熱診斷依據，治療原則。了解出血熱病毒特征，熟悉出血熱流行病學特點，發(fā)病機制，臨床表現。（三） 掌握流行性乙型腦炎的診斷依據。熟悉乙腦流行病學特點，發(fā)病機制和臨床表現，治療原則。（四） 掌握斑疹傷寒臨床表現，診斷依據。熟悉斑疹傷寒流行病學特點，發(fā)病機制，治療原則。（五） 掌握皮疹疹型的鑒別。掌握猩紅熱臨床表現，診斷依據。熟悉猩紅熱流行病學特點，發(fā)病機制，治療原則。（六） 掌握流腦的臨床表現，診斷依據，治療方法。了解腦膜炎雙球菌的特征，流腦流行病學特點。熟悉流腦發(fā)病機制。（七） 熟悉麻疹等常見

2、呼吸道傳染病鑒別診斷、治療、預防。二、實習內容（一） 急、慢性肝炎診斷、治療。（二） 流行性出血熱、乙腦、斑疹傷寒等自然疫源性疾病及示教。（三） 皮疹鑒別、看幻燈片。（四） 常見呼吸道傳染病討論。第一節(jié) 急、慢性肝炎一 急性肝炎（一） 急性肝炎診斷：A 癥狀 指近期內出現的、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、畏寒發(fā)熱、關節(jié)痛等全身中毒癥狀；食欲減退、惡心嘔吐、厭油、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。黃疸型則癥狀較重。于黃疸期出現黃疸，消化道癥狀加重；黃疸達高峰時消化道癥狀緩解。B 體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。皮膚鞏膜黃染。觀察有無肝掌、蜘蛛痣、皮膚出血傾向。C

3、 輔助檢查 化驗 主要指血清ALT升高。肝臟超聲：肝臟增大，表面光滑，門靜脈寬度1.3cm以內，未見占位及肝內外膽管擴張。D 流行病學史 如密切接觸史和注射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護措施者。注射史是指在半年內曾接受輸血、血液制品及未經嚴格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。E 病原學檢測陽性。F 具備排他性診斷。其中c必備,結合a/b/d/e,同時f可診斷為急性病毒性肝炎。凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素17.1mol/L，或尿膽紅素陽性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性

4、黃疸型肝炎。凡單項血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學史均為疑似病例。對疑似病例應進行動態(tài)觀察或結合其他檢查（包括肝組織病理學檢查）做出診斷。疑似病例如病原學診斷陽性，且除外其他疾病者可確診。 （二）急性黃疸型肝炎鑒別診斷1其他原因引起的黃疸1) 溶血性黃疸 寒戰(zhàn)、發(fā)熱有或無，貧血、黃疸、醬油色尿，消化道癥狀輕。D/T<20% 、Hb、RC>0.015，骨髓紅系增生明顯。檢測Combs試驗和Ham試驗。2) 肝外梗阻性黃疸 癥狀逍遙，ALT輕度升高，梗阻性黃疸表現，B超、CT可確診。3) 急重肝 黃疸進行性上升，以后講。亞急性重型肝炎、瘀膽型肝炎也需鑒別。2 其他原因引起

5、的肝炎1) 其他病毒 EBV 感染： 同時有發(fā)熱、呼吸道感染征象，皮疹、全身淋巴結腫大。常見異常淋巴細胞增多，可查病毒抗體。CMV感染：發(fā)熱較顯著，可持續(xù)至黃疸后不退，ALT升高和消化道癥狀不及病毒性肝炎。2) 感染中毒性肝炎 出血熱、傷寒、斑疹傷寒、肺炎雙球菌肺炎、敗血癥可引起肝損害，毒蘑菇、蒼耳子、魚膽等。3) 藥物性肝炎 抗結核藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、喹諾酮類、磺胺類抗生素可引起藥物中毒，潛伏期1-4周或幾月，初伴發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏現象，耳血嗜酸粒細胞 6%。4) 酒精性肝炎 長期或大量飲酒史，一般超過5年，折合酒精量 40g/d，女性略低，或連續(xù)5d，80g/d。超聲可輔助診斷，預后好，禁

6、酒后4周 ALT恢復正常。（三） 治療 急性肝炎多為自限性疾病。若能在早期得到及時休息，合理營養(yǎng)及一般支持療法，大多數病例能在36個月內臨床治愈。病毒性肝炎目前尚無可靠而滿意的抗病毒藥物治療。一般采用綜合療法，以適當休息和合理營養(yǎng)為主，根據不同病情給予適當的藥物輔助治療，同時避免飲酒、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。甲肝復發(fā)率15%，乙肝復發(fā)率2-5%。1 休息 發(fā)病早期必須臥床休息，至癥狀明顯減輕、黃疸消退、肝功能明顯好轉后，可逐漸增加活動量，以不引起疲勞及肝功能波動為度。在癥狀消失，肝功能正常后，再經13個月的休息觀察，可逐步恢復工作。但仍應定期復查12年。2 營養(yǎng)發(fā)病早期宜給易消化

7、，適合患者口味的清淡飲食，但應注意含有適量的熱量、蛋白質和維生素，并補充維生素C和B族維生素等。若患者食欲不振，進食過少，可由靜脈補充葡萄糖液及維生素C。食欲好轉后，應能給含有足夠蛋白質、碳水化合物及適量脂肪的飲食，不強調高糖低脂飲食，不宜攝食過多。3 輔以適當藥物。二 慢性肝炎：（一） 病史特點：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。（二） 為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨

8、床上可分為：a輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅或項輕度異常；AsC ALT升至正常高限2.5倍以上，或不夠2.5倍間隔半月仍異常，表示病情活動。 b中度 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；c重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT和/或AST反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40%，膽堿酯酶2500U/L，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。

9、慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標見書。超檢查結果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度 超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度 超可見肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。(3)重度 超檢查可見肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。 （三） 鑒別診斷 須鑒別脂肪肝、其他肝炎病毒重疊感染、慢性藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精中毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、早期肝硬化、慢性重型肝炎。慢性肝炎黃疸持續(xù)較久者：須與肝癌，膽管癌，胰頭癌

10、等相鑒別。（四） 治療 1 休息 在病情活動期應適當臥床休息；病情好轉后應注意動靜結合；至靜止期可從事輕工作；癥狀消失，肝功能恢復正常達3個月以上者，可恢復正常工作，但應避免過勞，且須36個月復查B超、AFP、血RT、肝功。 2 營養(yǎng)應進高蛋白飲食；熱量攝入不宜過高，以防發(fā)生脂肪肝；也不宜食過量的糖，以免導致糖尿病。護肝藥物：（1）維生素類：適量補充維生素C及B族維生素；維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用，肝功障礙應予補充；凝血酶原時間延長者及黃疸患者應予維生素K1。（2）促進能量代謝的藥物：如門冬氨酸鉀鎂、三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等。（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物：復方支鏈氨基酸注射

11、液靜脈滴注。（4）促進肝細胞修復和再生的藥物：胰高糖素（1mg）及普通胰島素（10U）加于葡萄糖液內靜脈滴注。甘利欣減輕肝臟炎癥；水飛薊素增強肝細胞膜穩(wěn)定性；山豆根減輕肝細胞變性壞死，促進肝細胞再生及提高非特異性免疫功能；肝得健修復肝細胞膜。 3 抗肝纖維化：去除病因；緩解炎癥活動：甘草酸、馬洛替酯；活血化瘀軟堅可選用桃紅、紅花、丹參、三七、百合、柴胡、鱉甲、冬蟲夏草等。維生素A、E。 4 免疫調節(jié)療法 胸腺肽、特異性轉移因子、白細胞介素。5 抗病毒藥物治療 干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯。第二節(jié) 自然疫源性疾病一 基本概念  1  疫區(qū)：傳染病在人群中暴發(fā)或者流行

12、，其病原體向周圍播散時可能波及的地區(qū)。2 自然疫源地： 若干種動物源性傳染病(動物作為傳染源的疾病)，如鼠疫、森林腦炎、兔熱病、蜱傳回歸熱、鉤端螺旋體病、恙蟲病、腎綜合征出血熱、乙型腦炎、炭疽、狂犬病、萊姆病、布魯氏菌病等，經常存在于某地區(qū)，是由于該地區(qū)具有該病的動物傳染源、傳播媒介及病原體在動物間傳播的自然條件，當人類進入這種地區(qū)時可以被感染得病，這些地區(qū)稱為自然疫源地，這些疾病稱為自然疫源性疾病。這類疾病的病原體能在自然界動物中生存繁殖，在一定條件下，可傳播給人。二 介紹以下幾種自然疫源性疾病結合本地區(qū)多發(fā)病介紹（一）流行性出血熱1、學生對指定病例進行重點的病史詢問及體檢。2、學

13、生報告病史及體檢結果。教師核實、補充，介紹其他有關資料。3、結合病例進行討論。教師指導、啟發(fā)、提問及總結。4、討論參考題：（1）流行性出血熱的流行病學特點。（2）三類主癥：發(fā)熱中毒、充血出血、腎臟損害。典型五期經過：發(fā)熱期，低血壓休克期、少尿期、多尿期，恢復期的臨床特征。該患典型臨床表現，臨床分型，病程分期。（3）化驗，診斷依據及鑒別診斷。（4）各期的治療原則。休克的原因？休克補液后浮腫加重還繼續(xù)補液嗎？如何區(qū)別腎前性、腎性少尿？多尿期原因？為什么有時高鉀？（二） 斑疹傷寒 討論流行病學特點，病原體特點，發(fā)病機制，診斷標準，試驗性治療（三） 流行性乙型腦炎 講解臨床表現，化驗，診斷。為鑒別中樞

14、神經系統(tǒng)感染， 對病人進行詳細的病史詢問及查體：起病的時間、誘因、發(fā)熱、熱型、熱程、頭痛（性質）、嘔吐（性質、嘔吐物）。其它局部病灶、如膿腫、中耳炎（耳流膿）及頭部外傷病史，有無昏迷、抽搐、意識障礙。查體注意病人狀態(tài)，有無耳道溢膿。乳突壓痛、腮腺腫大、出血點及瘀斑、定位體征，椎體束征，腦膜刺激征以及其他情況。治療原則。以下略講（四） 萊姆病 介紹一個病例，環(huán)形紅斑特點？（五） 狂犬病 預防為主，傷口如何處理？典型臨床表現：1、愈合的咬傷傷口感覺異常。出現興奮、煩躁、恐怖，對外界刺激，如風、水、光、聲等異常敏感；2、“恐水”癥狀，伴交感神經興奮性亢進（流涎、多汗、心率快、血壓增高）；繼而肌肉癱瘓

15、或腦神經癱瘓（失音、失語、心律不整）。（六） 布氏菌病 急性期表現，結合三個病例講，診斷及聯合抗生素治療。（七） 口蹄疫 接觸動物人員或飲生乳者可發(fā)病，體溫升高及頭痛、全身不適、口腔充血，出血改變；皮膚水皰見口周，唇，舌，鼻翼，手指間皺襞，指端。（八） 炭疽 皮膚炭疽占95%，發(fā)生于暴露處：面，頸，肩，上下肢，皮膚破損處小的癢丘疹，數日后發(fā)展為含有血性液體的水皰，潰瘍，黑色結痂；可伴發(fā)熱，肌痛，頭痛，局部淋巴結腫大。 第三節(jié) 皮疹鑒別診斷皮疹是各類皮膚損害的統(tǒng)稱，大致包括以下幾種疹型： 一、斑疹 是與皮膚齊平、具有局限性的皮膚顏色改變。斑疹的發(fā)生是由于炎癥充血或毛細血管擴張的結果，呈紅色、壓之

16、退色，見于斑疹傷寒、藥疹等； 二、丘疹 是高于皮膚的小結節(jié)狀隆起。由炎癥浸潤、代謝產物聚集及表皮真皮細胞增生引起。丘疹的大小、形狀、顏色、硬度均不一致，其頂面或平、或尖、或呈臍形。丘疹可發(fā)展為水泡、膿皰，見于天花、水痘發(fā)展的一個階段或多種皮膚病。三、斑丘疹 稍隆起的局限性皮膚顏色改變，見于風疹、猩紅熱、麻疹。玫瑰疹，見于傷寒、副傷寒，是鮮紅色的圓形斑丘疹，直徑23mm是病灶周圍的毛細血管擴張所致，壓之退色，多見胸、腹部，散在分布。四、皰疹 是高于皮膚，內有空隙，具有界限性的隆起，內含清晰或混濁的漿液，因發(fā)生在表皮層內或表皮與真皮之間，易破裂，為表皮棘細胞層在病毒或化膿菌作用下發(fā)生退行性變及細胞

17、內水腫，形成囊泡細胞，細胞液化和組織液滲入形成水皰。見于水痘、凍傷、燒傷或某些皮膚病。膿皰是含有膿液的水皰，多由水皰并發(fā)感染所致。五、出血疹 由于致病因子使出血所引起，壓之不退色，按直徑大小分為出血點，紫癜，瘀斑。見于斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、細菌性心內膜炎、流行性出血熱、白血病等。六、蕁麻疹（風團）是暫時性水腫皮膚隆起，頂面齊同，常伴有瘙癢和灼熱感。通常突然發(fā)生，經過數十分鐘或數小時后即迅速消失?？梢娪谑n麻疹、急性血吸蟲病及其他過敏反應。皮疹可由皮膚局部病變所引起，也可由全身性疾病所引起，在此僅就全身性疾病所致皮疹的原因及特點介紹如下：一、急性發(fā)疹性傳染病鑒別。急性發(fā)疹性傳染病包括猩紅熱、

18、風疹、水痘、麻疹、登革熱 、斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、副傷寒、丹毒等多種疾病。其特點是發(fā)疹多伴有不同形式的發(fā)熱。由于病種的不同，此類疾病又各有特色。1. 猩紅熱的皮疹常于發(fā)病第天，先出現于胸上部與頸底部，繼而迅速蔓延全身，面部發(fā)紅而唇周蒼白，有脫屑現象，發(fā)病以急性發(fā)熱、咽喉炎開始，可伴有白細胞增多及典型的楊莓樣舌；2 麻疹的皮疹常發(fā)于病后的第天，發(fā)疹開始于面部、耳后、發(fā)際、以后遍布全身，呈斑疹或斑丘疹，后期有脫屑及色素沉著、伴有白細胞減少，上呼吸道感染癥狀及口腔內的麻疹粘膜斑；3 風疹發(fā)疹于病后第天，皮疹迅速出現3天消退，呈散在性小斑丘疹，由面部向下蔓延，無脫屑及色素沉著，一般病程短而癥狀輕；4

19、 水痘的皮疹常于發(fā)病數小時或天內分批陸續(xù)出現，初為紅斑，次為斑疹，再次為丘疹，繼后則轉為水皰。斑疹、丘疹、皰疹、痂疹、脫疹五期同時存在。5 此外，斑疹傷寒、傷寒、恙蟲病、副傷寒也為發(fā)疹伴有發(fā)熱的傳染性疾病，但發(fā)病率較低，其典型的發(fā)熱類型及病史可協助診斷。 二、結締組織疾病。主要見于急性播散性紅斑狼瘡。其典型的皮膚損害為鼻梁或雙頰 出現蝶形紅斑，其他皮膚損害如可出現滲出性多形性紅斑、丘疹、紫癜、蕁麻疹等，同時伴有發(fā)熱、皮疹脾腫大、關節(jié)痛等癥狀。實驗室檢查可發(fā)現血沉加快、血清蛋白降低、抗核抗體試驗呈陽性，狼瘡細胞的發(fā)現對確診此病有決定性意義三、變態(tài)反應性與過敏性疾病。如風濕熱病人中可出現各種皮疹。

20、最常見的為 環(huán)形紅斑與皮下結節(jié)，此病多伴發(fā)熱、汗多、關節(jié)痛及血沉加快等反應。藥物熱通常伴有藥疹，但多呈對稱性分布且呈多形性，往往伴有瘙癢感、燒灼感。常見的發(fā)疹類型為猩紅熱樣紅斑、蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定性紅斑等，其發(fā)病前有服用抗菌素、水楊酸制劑、魯米那等史。蕁麻疹也由過敏所致，可由寒冷刺激及其他過敏原所致，其特征與暫時性水腫性皮膚隆起，頂面齊平，常伴有瘙癢和灼熱感，通常突然發(fā)生，經過數十分鐘或數小時后即迅速消失。 四、血液病。急性發(fā)疹也可見于某些血液病。往往伴有發(fā)熱，可見于急性白血病、何 杰金氏病及惡性網狀細胞病。骨髓象檢查可幫助診斷。觀看幻燈片片號 內容142 咽峽炎，扁桃體炎，局部充血覆膿

21、性滲出物143 口周蒼白圈，顏面部位僅有充血而無皮疹，口鼻周圍充血不明顯145 草莓舌 發(fā)疹同時舌乳頭腫脹，舌被白苔146 楊梅舌 23日后舌苔脫落，舌面光滑，呈絳紅色，舌乳頭凸起144 帕氏線 皮膚皺褶處，皮疹密集或因摩擦出現出血，而呈紫色線狀147 手指脫屑 23天至1周后明顯，疹退開始皮膚脫屑，皮疹越多越密脫屑越重148 手背脫屑 由于角化層較厚，片狀脫皮常完整，呈手足指套狀以上為猩紅熱。170 麻疹面容 咳嗽，噴嚏，流涕，眼結合膜充血，畏光流淚，眼瞼浮腫177 克氏斑 見90%以上病人，病程23天，雙側近第一臼齒頰黏膜上，為0.51mm針尖大小白色小點，周圍有紅暈，逐漸增多，融合，23

22、天消失179 第一天皮疹 發(fā)熱第四日出疹，伴熱度增高，癥狀加重，皮疹先見于耳后，發(fā)際180 第二天皮疹 漸及額面部、頸部，至上而下蔓延至胸背，腹部及四肢，最后手掌及足底181 第三天皮疹 皮疹為暗紅色斑丘疹，充血性，融合成片，疹間皮膚正常，25天出齊以上為麻疹。188 風疹 發(fā)熱12天出齊，手掌足底無疹，紅色充血性斑丘疹，頸部淋巴結腫大，無色素沉著214 腮腺炎 腮腺以耳垂為中心，向前后下發(fā)展，使下頜骨邊緣不清，疼痛明顯215 腮腺導管口 紅腫，腮腺導管口位于下頜第二磨牙對應的頰黏膜上205 水痘的皮疹 分批出現向心性，軀干最多，次為頭面部手掌足底更少，黏膜有皰疹207 疹形不同，同一部位可見

23、斑疹丘疹皰疹結痂脫痂同時存在，軀干多209 水皰疹由斑疹丘疹皰疹，橢圓形，腮腺導管口，23mm大小，周圍有紅暈，壁薄易破131 流腦腦脊液外觀混濁，顱內壓升高，白細胞數升高1000，以為主，蛋白量多，糖，氯化物下降，起病12天內腦脊液正常137 流腦瘀斑瘀點處刺破，玻片擠壓出組織液做涂片及染色，陽性率6080%。敗血癥期細菌釋放內毒素作用于小血管和毛細血管，引起局部出血，壞死，細胞浸潤及栓塞136 瘀斑壞死 瘀斑，瘀點初為鮮紅色，后為紫紅色，嚴重者迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大皰134 腦積水慢性流腦病人可引起腦室孔阻塞，造成腦脊液循環(huán)障礙，引起腦積水170 舌系帶下潰瘍，痙攣性咳嗽期夜間為多

24、，雞鳴樣吼聲，面紅耳赤，頸靜脈怒張，大小便失禁，171 球結膜下出血，毛細血管壓力增高破裂以上見于百日咳162 咽白喉可見偽膜范圍廣且厚164 喉白喉犬吠樣咳嗽，聲嘶甚至失聲，吸氣樣呼吸困難，鎖骨上窩，肋間肌，劍突下軟組織凹陷161 鼻白喉鼻孔周圍皮膚受侵蝕而發(fā)紅，糜爛或結痂，鼻前庭處有假膜99 傷寒皮疹副淡紅色斑丘疹，多見于病713天，直徑24mm，壓之退色。多在10個以下分批出現，分布多見于胸腹，多在24天消褪98 副傷寒皮疹皮疹出現較早，較多，較大，顏色較深203 天花皮疹，離心性，多見于頭面部和四肢遠端，而軀干少204 天花第一天皮疹皮疹于發(fā)熱第三天出現，皮疹較密，深藏于皮內，捫之堅實，不易破，呈多房性。中心可凹陷，為同一期出疹205 丘疹第三日轉為皰疹206 丘疹第五日膿皰疹體溫再度升高，