產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)與指南

1、產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)與指南第一節(jié) 正常妊娠一、適應(yīng)證：1、診斷早、中、晚孕2、篩查胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常、確定胎位3、引導(dǎo)進(jìn)行羊水穿刺或絨毛膜活檢4、產(chǎn)前判斷孕齡，以綜合制定處理方案5、分娩過程中判斷胎位和胎先露二、檢查內(nèi)容：1、早孕：（1）孕囊的位置、大小，孕囊內(nèi)有無胚胎，以及胎芽的長度或胚胎的頭臀長。胎齡判斷：孕齡（d）孕囊平均直徑MSD（d）30。之后判斷在孕囊內(nèi)有無胚胎，如果有，應(yīng)測量胎芽的長度或胚胎的頭臀長，頭臀長能夠更準(zhǔn)確地反映孕齡，孕齡（d）CRL（mm）42。如果在孕囊內(nèi)沒有見到胚胎，則應(yīng)注意孕囊內(nèi)有無卵黃囊，以幫助判斷是否為真孕囊。（2）胎心搏動：經(jīng)腹部超聲檢查胎芽長9mm時（經(jīng)陰道超

2、聲胎芽長5mm）應(yīng)該觀察到胎心胎動，如果沒有觀察到，應(yīng)復(fù)查以了解胚胎是否存活。（3）胚胎的數(shù)目：（4）子宮、附件區(qū)和陶氏腔：子解子宮有無肌瘤和附件區(qū)腫物，及其位置、大小；陶氏腔有無積液，如果有積液，應(yīng)同時檢查有無腹腔積液。有時，早孕時區(qū)分正常和異常妊娠是非常困難的，常需要結(jié)合血HCG的結(jié)果綜合考慮。2、中、晚孕：（1）胚胎的數(shù)目、胚胎是否存活、胎位和胎先露（2）測量BPD、FL、HC、AC（3）篩查胎兒畸形：側(cè)腦室、后顱凹（包括小腦半球和小腦延髓池）、唇、四腔心（包括與胸腔的相對位置）、脊柱、胃泡、腎臟、膀胱、臍帶腹壁入口處、前腹壁完整性。（4）羊水量：測量方法：孕婦平臥，探頭盡量垂直于水平面

3、，垂直測量羊水的深度。測量時探頭不能加壓，并避開臍帶和胎兒肢體。最大深度：48cm羊水指數(shù)AFI：818cm（5）胎盤的位置、形態(tài)、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；臍帶孕婦膀胱過度充盈或子宮下段收縮可能造成胎盤前置的假象。（6）子宮、附件區(qū)結(jié)構(gòu)了解有無子宮肌瘤和附件區(qū)腫物，及其位置、大小；中晚孕時孕婦的卵巢往往不易顯示。胎兒頭位時經(jīng)腹可能看不清宮頸，經(jīng)會陰檢查可能判斷胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。第二節(jié) 異常妊娠一、適應(yīng)征：1、妊娠期間陰道出血2、疑有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3、宮高、腹圍與停經(jīng)時間不符4、評價胎兒的生長發(fā)育情況5、既往有胎兒先天畸形妊娠史或家族性遺傳疾病史6、血清篩查指標(biāo)異常（AFP升高、風(fēng)疹等病毒抗體滴度升

4、高等）7、發(fā)現(xiàn)胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常后隨訪8、疑有胎盤早剝9、疑有死胎10、疑有羊水過多或過少11、多胎妊娠二、檢查內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)檢查與針對性檢查：在正常妊娠時，產(chǎn)科超聲的目的是判斷胎兒的數(shù)目、孕齡、胎兒生長情況、胎盤的位置、羊水量、篩查胎兒主要的顯著的解剖結(jié)構(gòu)異常，稱為標(biāo)準(zhǔn)檢查。在高危妊娠時，要對胎兒進(jìn)行詳細(xì)的檢查，稱為針對性檢查。時間窗的重要性：三、常見疾病：（一）早期流產(chǎn)：陰道出血是早孕期間的常見癥狀。常見病因有：（1）受精卵著床時底蛻膜出血：陰道出血常常短暫，而且是自限性的。超聲檢查結(jié)果正常。（2）早期流產(chǎn)。（3）異位妊娠。（4）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。1、臨床表現(xiàn)：先兆流產(chǎn)：子宮頸口未開，妊娠物未排出，

5、仍有可能繼續(xù)妊娠。難免流產(chǎn)：陰道流血增多，腹痛加重，宮頸口已擴(kuò)張，臨床診斷并無困難，超聲檢查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但仍未自然排出。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）宮內(nèi)早孕、宮腔內(nèi)積血：子宮內(nèi)見胎囊，可見胎心胎動，胎囊周圍可出現(xiàn)無回聲區(qū)（積血），胎囊可下移呈水滴狀。（2）宮內(nèi)早孕、胎囊位置下移：子宮頸口已開，胎囊已達(dá)宮體或子宮下段。（3）宮內(nèi)早孕、胚胎殘留：子宮小于孕周，宮腔內(nèi)尚殘留胚胎物，仍有陰道出血。（4）胚胎停育：子宮小于孕周，可見胎芽但無胎心搏動。（二）異位妊娠：1、臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)停經(jīng)、陰道淋漓出血、腹痛、附件區(qū)包塊時應(yīng)考慮異位妊娠。部分患者有異位妊娠破裂大出血

6、，而致出血性休克。尿HCG呈陽性或血HCG升高。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）子宮腔內(nèi)無胎囊。內(nèi)膜增厚，可出現(xiàn)假胎囊（單環(huán)狀無回聲）。（2）附件區(qū)包塊：當(dāng)宮外孕未破裂時，包塊有時可見胎囊、胎芽，約20%可見胎動搏動，可肯定診斷；宮外孕破裂時，附件區(qū)包塊依據(jù)病程長短可表現(xiàn)為環(huán)狀中強(qiáng)回聲或不均勻中低回聲包塊。（3）子宮直腸窩內(nèi)有積液。有時積液量大，內(nèi)有點狀強(qiáng)回聲。3、鑒別診斷：宮內(nèi)孕：早期流產(chǎn)：異位妊娠子宮腔內(nèi)假胎囊有時被誤認(rèn)為是宮內(nèi)孕可流產(chǎn)。黃體破裂出血：患者有腹痛和內(nèi)出血的癥狀，子宮直腸窩內(nèi)可有大量積液而且附件區(qū)可出現(xiàn)不均勻中低回聲包塊，形態(tài)上與異位妊娠很相近。但是患者包塊位于卵巢內(nèi)，缺乏停經(jīng)史，血H

7、CG陰性。（三）葡萄胎：葡萄胎分：（1）完全性葡萄胎（CHM）：整個子宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織，無胎兒及其附屬物，有滋養(yǎng)細(xì)胞增生；（2）部分性葡萄胎（PHM）：多數(shù)為三倍體，有胚胎（已死或存活），胎盤部分絨毛有水腫，并有滋養(yǎng)細(xì)胞增生。1、臨床癥狀在妊娠早期或中期，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮正?；蛟龃螅狧CG異常增高，常有卵巢黃素囊腫。2、聲像圖表現(xiàn)：完全性葡萄胎：（1）宮腔內(nèi)充滿蜂窩樣無回聲區(qū)，無回聲大小、形態(tài)不一。未見胎囊及胎兒結(jié)構(gòu)。（2）兩側(cè)卵巢增大，出現(xiàn)多房囊腫。（3）子宮動脈的血流呈高速低阻改變，但無特殊臨床意義。部分性葡萄胎；（1）胎盤增大（厚度4cm），胎盤內(nèi)見到多數(shù)無回聲區(qū)，大小不一

8、。（2）可同時顯示胎兒，但多數(shù)為死胎；存活胎兒多有宮內(nèi)生長遲緩。（3）典型的超聲表現(xiàn)發(fā)生相對較晚。3、鑒別診斷：滯留流產(chǎn)：胚胎死亡后絨毛水腫，超聲檢查時見宮腔內(nèi)回聲紊亂。但是些時子宮小于孕周，血HCG水平明顯降低，有利于鑒別。（四）惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾患侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌：病變組織侵入肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，為侵入性葡萄胎。多數(shù)發(fā)生于葡萄胎清除后6個月內(nèi)。絨毛膜癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、或足月分娩后，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。絨毛膜癌可在肌層內(nèi)形成單個或多個蜂窩狀或海綿狀回聲區(qū)，或子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，卵巢可形成黃素化囊腫。1、臨床表現(xiàn)：葡萄胎清除后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮復(fù)原不佳，血HCG

9、升高。部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)，最常見的是肺轉(zhuǎn)移。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）子宮肌層內(nèi)見低回聲區(qū)或蜂窩狀回聲區(qū)。部分病灶可穿破子宮肌層，造成子宮穿孔或?qū)m旁浸潤。（2）彩超病灶內(nèi)見極其豐富血流，血流特點為高速低阻血流。彩超對估計病灶的大小、程度，以及隨訪化療的效果有很大意義。（3）附件區(qū)可見無回聲區(qū)，內(nèi)有分隔。（4）超聲不能鑒別侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。3、鑒別診斷：其他病因造成的動靜脈瘺：各種原因造成的獲得性子宮動靜脈瘺，如妊娠時滋養(yǎng)層細(xì)胞生長形成動靜脈瘺，見于不全流產(chǎn)、異位妊娠時；或刮宮損傷造成創(chuàng)傷性子宮動靜脈瘺時，患者在臨床上均可出現(xiàn)陰道出血癥狀，超聲上均表現(xiàn)為豐富的高速低阻血吸蟲病肝，無特異性

10、。此時應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)血HCG動態(tài)改變加以診斷。（五）胎兒先天性畸形：1、臨床表現(xiàn)：血清AFP升高：見于無腦兒、脊柱裂等開放型神經(jīng)管畸形。羊水過多或過少：見于開放型神經(jīng)管畸形、消化道閉鎖；腎臟發(fā)育不良等。宮內(nèi)生長遲緩：2、各種常見胎兒畸形的聲像圖表現(xiàn)：無腦兒：（1）無顱骨光環(huán)；（2）胎兒頭端可見一“瘤結(jié)”狀物，其上可見到眼眶及鼻骨；（3）約有50%伴有脊柱裂；（4）有羊水過多。脊柱裂：（1）縱切面：脊柱兩條平行光帶出現(xiàn)異常，皮膚及其下方的光帶消失；脊柱彎曲變大，呈波浪形；脊柱某處出現(xiàn)包塊。（2）橫切面：椎弓分叉，呈“V”字形，可伴有無回聲或中低回聲的膨出的包塊。（3）可伴有頭顱檸檬征、香蕉

11、征、腦積水。胎兒腦積水：胎兒側(cè)腦室寬度在孕1440W相對恒定，均11mm。（1）輕度側(cè)腦室擴(kuò)張：側(cè)腦室度度1214mm。孤立的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張往往無病理意義，但是在少部分病例，輕度側(cè)腦室擴(kuò)張是各種病因造成的腦部損害的早期表現(xiàn)，所以對輕度側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒應(yīng)采取隨診觀察。（2）側(cè)腦室積水：側(cè)腦室度度15mm；脈絡(luò)叢懸垂于側(cè)腦室中，不與側(cè)腦室壁相接觸。側(cè)腦室積水可能為導(dǎo)水管阻塞或交通性腦積水導(dǎo)致的孤立性腦積水；或是伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形的腦積水，如神經(jīng)管缺損。食道閉鎖：（1）胃泡消失；（2）羊水過多。但是食道閉鎖往往在食道與氣管、食道與胃之間存在瘺，使上述超聲征象消失而發(fā)生漏診。因此食道閉鎖診斷難度較大

12、。十二指腸閉鎖：（1）“雙泡征”：胎兒腹部橫切面見兩個無回聲區(qū)呈“雙泡征”，較大者為胃泡，較小者為十二指腸閉鎖近端擴(kuò)張部，某個切面二者可貫通。（2）羊水過多呈漸進(jìn)性。（3）多伴有其他畸形。臍疝與裂腹畸形：（1）臍疝：胎兒臍部可見一膨出物，其內(nèi)容物（腸管、肝臟等）被一膜性囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。（2）裂腹畸形：胎兒腹壁強(qiáng)光帶消失，腸管、腎、膀胱等漂浮于羊水中，表面無腹膜包裹；常伴有多發(fā)畸形。先天性心臟畸形：（1）四腔心切面可篩查出大部分心臟畸形（8090%）；（2）詳細(xì)的胎兒心臟檢查應(yīng)進(jìn)一步包括：旁正中切面、大血管切面、心臟短軸切面和主動脈弓切面。 腎臟畸形：（1）腎臟不發(fā)育：羊水

13、極少或無，膀胱不充盈；兩側(cè)腎臟輪廓不清；（2）胎兒多囊腎：腎臟進(jìn)行性增大，胎兒輪廓顯示欠清，胎兒小于孕周，腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多個無回聲區(qū)；（3）腎積水：腎臟橫斷面測量腎盂前后徑，妊娠22W前4mm，32W前7mm。腎積水時，前后徑14mm，腎盞擴(kuò)張，互相貫通。胸腹水：（1）胸腔積水，胸壁與肺間可見無回聲區(qū)，肺被壓縮。（2）腹水：腹壁與內(nèi)臟間可見無回聲區(qū)。唇顎裂：（1）唇裂：好發(fā)于上唇，若發(fā)生于一側(cè)，該側(cè)鼻孔不顯示；也可發(fā)生于兩側(cè)，使上唇線連續(xù)性中斷。（2）顎裂：可以為全顎裂或部分顎裂，后者超聲檢查常常難以發(fā)現(xiàn)。有時與唇裂并存。水囊樣淋巴管瘤：多發(fā)生于胎兒頸背部，為大小不等的無回聲區(qū)，壁厚，內(nèi)可有分隔

14、，有時伴發(fā)全身水腫。骨骼發(fā)育異常：（1）短肢畸形常表現(xiàn)為肢體長骨短，骨密度低伴骨折線（或成角度）；（2）伴羊水過多；（3）伴多發(fā)畸形。骨骼發(fā)育異常包括一組不同病因的疾病。在遺傳性、肢體縮短的程度和部位、胎兒的預(yù)后方面均有所不同。大多數(shù)情況下，超聲難以做出準(zhǔn)確的病因診斷和分型。（六）死胎：1、臨床表現(xiàn)：胎兒在宮內(nèi)死亡，稱為死胎。孕婦可主訴胎動停止，有少量出血或有腹墜感。聽診未聞及胎心音。死胎在宮內(nèi)滯留過久，可引起母體凝血功能障礙。故主張死胎一經(jīng)診斷，立即予以引產(chǎn)。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）胎兒死亡時間短：胎兒形體無改變，胎動與胎心搏動消失。（2）胎兒死亡一段時間后：無胎動，無胎心搏動；頭皮水腫；胎頭

15、顱骨重疊，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊不清；胎兒脊柱及肋骨變形；羊水減少。（七）胎兒宮內(nèi)生長遲緩（IUGR）：1、臨床表現(xiàn)：胎兒宮內(nèi)生長遲緩指孕37W后，胎兒出生體重2500克，或低于同孕周正常體重的第十個百分?jǐn)?shù)。發(fā)生率約為正常妊娠的5%。目前，超聲檢查已成為IUGR診斷和分類的可靠方法。孕婦有引起IUGR的主危因素，臨床系統(tǒng)測量宮高、腹圍，發(fā)現(xiàn)與孕周不符。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）利用多參數(shù)生物學(xué)測量來估算胎兒發(fā)育情況和體重，其準(zhǔn)確較高。常用指標(biāo)為BPD、HC、AC、FL。（2）有伴發(fā)畸形的相應(yīng)表現(xiàn)。（八）前置胎盤：1、臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期無痛性陰道出血。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）胎盤下緣與子宮內(nèi)口關(guān)系：胎盤完全遮

16、蓋子宮內(nèi)口為中央型前置胎盤（完全性前置胎盤）；胎盤部分遮蓋子宮內(nèi)口為邊緣型前置胎盤（部分性前置胎盤）；胎盤最下緣與子宮內(nèi)口的距離2cm為低置胎盤。（2）后壁前置胎盤因胎頭遮擋常顯示不清，可采用經(jīng)會陰切面協(xié)助診斷。3、鑒別診斷：（1）前置胎盤為晚期妊娠合并癥，中期妊娠時不宜作診斷。因中期妊娠胎盤所占據(jù)面積較大，而子宮下段又未完全形成，容易造成胎盤低置假象。隨著孕周增加，子宮下段逐漸拉長，胎盤逐漸“上移”為“胎盤遷移”。妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤位置低或胎盤邊緣在子宮內(nèi)口處，若無陰道出血，則不需診斷與處理。若有出血則應(yīng)嚴(yán)密觀察和追訪，直到妊娠28W后，才能作出前置胎盤診斷。（2）膀胱過度充盈，壓迫子宮頸，或

17、子宮下段肌層收縮，使子宮頸變長，易造成假陽性。（八）胎盤早剝：1、臨床表現(xiàn)：妊娠中、晚期，突然出現(xiàn)腹痛、伴或不伴陰道出血、盆血、胎心異常或消失。胎盤早剝?yōu)槿焉镏?、晚期出血原因之一，超聲檢查需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能提出診斷。2、超聲表現(xiàn)：（1）正常胎盤與子宮肌層之間均勻一致低回聲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，胎盤及子宮肌壁間出現(xiàn)不規(guī)則無回聲或低回聲，或局部增厚。其異常回聲范圍的大小與剝離程度有關(guān)，若大部分或全部剝離，則胎盤增厚明顯。（2）胎盤內(nèi)出血時羊水內(nèi)有光點浮動。（3）確定胎兒的宮內(nèi)情況，胎心是否規(guī)律。3、鑒別診斷：（1）正常中、晚期妊娠時胎盤內(nèi)常見形態(tài)各異的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，原因各異，可為正常胎盤內(nèi)血竇

18、，也可以是絨毛膜纖維沉著、胎盤后或胎盤邊緣血腫、胎盤梗死。圖像缺乏特異性，如不影響胎兒發(fā)育，屬生理性范圍。若受累范圍增大，影響胎兒發(fā)育時才有臨床意義。（2）胎盤早剝病理變化多樣化，聲像圖復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床，進(jìn)行診斷。輕型的胎盤早剝，由于剝離面小，出血量少，超聲檢查易出現(xiàn)假陰性。（九）臍帶繞頸：1、 臨床表現(xiàn)：如羊膜腔內(nèi)有足夠空間胎兒可以活動時，臍帶繞頸有時能自行消失。發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸后，應(yīng)注意觀察胎兒有無宮內(nèi)窘迫征象。2、聲像圖表現(xiàn)：胎兒頸部皮膚出現(xiàn)明顯壓跡，U形、W形，鋸齒形（三周）。確認(rèn)臍帶纏繞整個頸部，而非僅漂浮于頸部。CDFI見彩色血流環(huán)繞。（十）羊水異常：羊水表現(xiàn)為無回聲區(qū)，清亮，晚期羊水內(nèi)可出現(xiàn)顆粒狀胎脂。超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多或過少時，應(yīng)注意有無全并胎兒畸形。羊水過多：1、臨床表現(xiàn)：急性羊水過多時，子宮迅速增大，患者出現(xiàn)腹脹、呼吸困難、下肢水腫等；慢性羊水過多，子宮逐漸增大，壓迫癥狀不明顯，母體能適應(yīng)。羊水過多時，不易摸清胎位，胎兒漂浮感明顯。約2