2018年檢驗科核心制度學(xué)習(xí)記錄本

1、培訓(xùn)時間：2021-2-8培訓(xùn)地點：檢驗科辦公室主講人:培訓(xùn)對象：檢驗科全體人員培訓(xùn)主題：核心制度一一新技術(shù)與新工程準(zhǔn)入制度培訓(xùn)內(nèi)容：新技術(shù)與新工程準(zhǔn)入制度定義但凡近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有開展趨勢的新技術(shù)、新工程,在本院尚未開展過的工程和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段,稱為新技術(shù)、新工程.二、治理原那么1、遵循科學(xué)、平安、先進、合法以及符合社會倫理標(biāo)準(zhǔn)要求和醫(yī)院的實際情況的原那么.2、實行工程制治理.3 、科教辦負責(zé)臨床新技術(shù)的申報受理、審批等組織治理工作.4 、醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會是本院醫(yī)療技術(shù)評價機構(gòu).三、新技術(shù)、新工程的分級1、對新技術(shù)、新工程實行分級治理,按工程的科學(xué)性、先進性、

2、實用性、平安性分為國家級、省級、院級.2、院級：具有省內(nèi)先進水平,在本市及本院尚未開展的新工程和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù).由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會評審,業(yè)務(wù)副院長審批.3、省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果,在省內(nèi)尚未開展的新工程和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù).由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會評審,業(yè)務(wù)副院長審批.4、國家級：具有國際先進水平的新成果,在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù).由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安治理委員會評審,院務(wù)會議審批.四、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新工程應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度.2、擬開展的新技術(shù)、新工程應(yīng)具有科學(xué)性、

3、有效性、平安性、創(chuàng)新性和效益性.3、擬開展的新技術(shù)、新工程所使用的醫(yī)療儀器須有?醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證?、?醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證?、?醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證?和產(chǎn)品合格證,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新工程,一律拒絕進入.4、擬開展的新技術(shù)、新工程所使用的藥品須有?藥品生產(chǎn)許可證?、?藥品經(jīng)營許可證?和產(chǎn)品合格證,進口藥品須有?進口許可證?,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新工程,一律不準(zhǔn)進入.五、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、工程主持人資質(zhì)要求：本院執(zhí)業(yè)注冊并與執(zhí)業(yè)范圍相稱的具有中級職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員.2、中報方法2.1、 在本

4、學(xué)科進行可行性研究和討論根底上,填寫?新技術(shù)新工程臨床應(yīng)用申請書?,科主任簽署意見后報送科教辦.2.2、 如為國家級及省級新技術(shù)工程,同時提交國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料及檢索報告.2.3、 涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的合法性文件.3、科教辦對?新技術(shù)新工程臨床應(yīng)用申請書?進行審核后,報請“醫(yī)療質(zhì)姑與平安治理委員會進行論證,如牽涉社會倫理方面問題,同時報請“醫(yī)學(xué)倫理委員會審議.4、經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后,根據(jù)分級報請院領(lǐng)導(dǎo)審批.5、審批準(zhǔn)予臨床應(yīng)用的,書面通知申請科室,并行文公告；不準(zhǔn)予臨床應(yīng)用的,書面告知申請科室并說明原因.六、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實施1、高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)工程實施前需要患者知情同意,將

5、可能發(fā)生的意外情況甚至可能導(dǎo)致的殘疾和死亡向病人及其家屬說明,在征得病人及家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)前方可實施.2、擬開展的新技術(shù)工程審批后,由物價辦負責(zé)處理妥當(dāng)收費代碼前方可實施.3、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入實施后,科室應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料收集整理建檔保存.七、工程跟蹤治理1、工程負責(zé)人每半年向科教辦書面報告新技術(shù)工程的實施情況：包括接受該工程的患者數(shù)量、臨床療效,經(jīng)濟效益和社會效益,產(chǎn)生的不良后果及處理措施,存在的問題及改良意見.2、科教辦負責(zé)對已開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤,每半年例行檢查1次,了解其進展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo),解決進展中的問題和困難等.3、科教辦對已開展的醫(yī)療新技術(shù)跟蹤

6、時限1年,如該工程確實提升了醫(yī)療質(zhì)量,產(chǎn)生了良好的社會效益,該新技術(shù)工程即轉(zhuǎn)為醫(yī)院常規(guī)開展的醫(yī)療技術(shù)項目.八、臨床應(yīng)用預(yù)警機制：新技術(shù)新工程應(yīng)用期間,發(fā)生以下情形之一的,應(yīng)當(dāng)立即停止,科教辦組織專家進行初步調(diào)查,并提請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安委員會討論.1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部門廢除或禁止使用的.2、從事該工程的技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常開展或可能會帶來不確定后果的.3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的.4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安隱患.5、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切的.6、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷.培訓(xùn)時間：2021-5-7培訓(xùn)地點：檢驗科辦

7、公室主講人：培訓(xùn)對象：檢驗科全體人員培訓(xùn)主題：核心制度一一查對制度實施細那么培訓(xùn)內(nèi)容：查對制度實施細那么一、配血與輸血查對制度1、抽血交叉配血查對制度1.1、 認真核對交叉配血單,患者血型驗單,患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等.1.2、 抽血時要有2名護士1名護士值班時,應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助,一人抽血,一人核對,核對無誤后執(zhí)行.一次采集一人血樣,禁止同時取2人以上血液標(biāo)本.1.3、 抽血交叉后須在試管上貼條形碼,并寫上臨床科室號、床號、患者的姓名,字跡必須清楚無誤,便于進行核對工作.1.4、 血液標(biāo)本按要求抽足血量,不能從正在補液肢體的靜脈中抽取.1.5、 、抽血時

8、對驗單與患者身份有疑問時,應(yīng)與主管醫(yī)師、當(dāng)值高年資護士重新核對,不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改,應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽.2、取血查對制度護士與發(fā)血者雙方交接執(zhí)行“三查八對.2.1、 “三查內(nèi)容2.1.1、 一查交叉配血報告單.包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反響.2.1.2、 二查血袋標(biāo)簽.包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期.2.1.3、 三查質(zhì)量.包括血袋有無破損滲漏,血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊.2.2、 “八對：包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果.核對無誤后,護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名

9、.2.3、 查對制度3.1、 輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、標(biāo)號、血型與配血報告單上是否相符,相符的進行下一步核對.3.2、 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期,血袋有無外滲,血液外觀質(zhì)量,確認無溶血、凝血塊,無變質(zhì)前方可使用.檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi).血液自血庫取出后勿振蕩,勿加溫,勿放入冰箱速凍,在室溫放置時問不宜過長血液自血庫取出放置15-20分鐘后,可以輸注,4小時內(nèi)必須輸注完畢.3.3、 輸血時,由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷及交叉配血單共同到患者

10、床旁核對床號、病案號、患者姓名、性別、年齡、血型,確認與配血報告相符,再次核對檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無誤,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血.3.4、 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道,連續(xù)輸用不同供血者的血液時,前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,方能繼續(xù)輸注另外一血袋.輸血期間,密切巡視患者有無輸血反響.3.5、 完成輸血操作后,再次進行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期,確認無誤后雙人簽名.將輸血平安護理單交叉配血報告單附在病歷中,并將血袋送回輸血科血庫至少保存1天.二、檢驗標(biāo)本查對制度1、采取標(biāo)本時,

11、要查對科別、床號、姓名、住院號、檢驗?zāi)康?2、收集標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、性別、住院號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量.3、檢驗時,查對試劑、工程,化驗單與標(biāo)本是否相符.4、檢驗后,查對目的、結(jié)果.5、發(fā)報告時,查對科別、姓名.三、病理標(biāo)本查對制度1、收集標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、性別、住院號、標(biāo)本、固定液.2、制片時,查對編號、切片數(shù)量和質(zhì)量.3、診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷.4、發(fā)報告時,查對科別.培訓(xùn)時間：2021-8-15培訓(xùn)地點：檢驗科辦公室主講人：培訓(xùn)對象：檢驗科全體人員培訓(xùn)主題：核心制度一一緊急非同型血液輸注治理制度培訓(xùn)內(nèi)容：緊急非同型血液輸注治理制度一、適用范圍適用

12、于其他醫(yī)療舉措不能替代的輸血,為挽救患者生命,麻得手術(shù)及其他治療的珍貴時間而必須施行的緊急輸血.其指征為以下3中情況之一：1、患者急性失血達自身容量的40犯上；2、患者已呈失血性休克狀態(tài)；3、忽然發(fā)生無法限制的快速出血如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等.二、治理要求1、經(jīng)治醫(yī)師首先為患者建立通暢的靜脈通路,最好靜脈插管,通過該插管采集供血型鑒定和交叉配血試驗用的血標(biāo)本.2、血庫立即與采供血機構(gòu)聯(lián)系,說明哪種血液不能滿足緊急輸血的需要.3、如果有多名醫(yī)護人員處理多名傷員,此時應(yīng)指定1名醫(yī)師負責(zé)血液申請并與血庫聯(lián)絡(luò).每個患者的血標(biāo)本和輸血申請單上應(yīng)清楚地標(biāo)明患者姓名和唯一性病案號.假設(shè)無法識別患者如患

13、者昏迷,可在病案號的根底上加緊急入院號.4、如果在短時間內(nèi)發(fā)生了另外一份針對同一名患者的?臨床輸血申請單?,應(yīng)使用與第一份?臨床輸血申請單?和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識編號,以便血庫技術(shù)人員知道他們處理的是同一名患者.5、急性失血患者如經(jīng)液體復(fù)蘇后收縮壓能維持在10.66kPa80mmHg左右可暫不輸血.6、對于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室.7、需要緊急非同型輸血時,經(jīng)治科室應(yīng)盡快將?臨床輸血申請單?送醫(yī)務(wù)股審批,在?臨床輸血申請單?上標(biāo)明血液需求的緊急程度,并統(tǒng)一特定用語表達的含義,如：“火急：10-15min；“緊急：30min以內(nèi)等.醫(yī)務(wù)股審批后連同血標(biāo)本盡快送達血庫.8、血庫在接到?

14、臨床輸血申請單?及血標(biāo)本后,應(yīng)盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床輸血需要,發(fā)出經(jīng)交叉配血主側(cè)相合的非同型懸浮紅細胞.但在未知患者RhD血型的情況下,對于有生育需求的女性或未成年女性不輕易發(fā)給RhD陽性O(shè)型紅細胞.病情“緊急應(yīng)在30min內(nèi)完成正反定型及凝聚胺法主側(cè)配血.9、緊急非同型血液輸注,不能輸注全血,只能輸注紅細胞.紅細胞只要求主側(cè)配血相合,次側(cè)配血不作要求.輸注前要與患者或其親屬簽訂?輸血治療同意書?.血漿和冷沉淀可以相容性輸注.10、緊急情況下,O型紅細胞可輸給任何受血者；AB型血漿和AB型冷沉淀可以輸給任何受血者.11、在進行相容性輸血的同時,血庫應(yīng)及時與采供血機構(gòu)聯(lián)系,盡快獲得與患者

15、同型的血液,以保證繼續(xù)輸血的需要.12、假設(shè)已輸入大量O型紅細胞成分后,能否輸注與患者同型的血液應(yīng)視具體情況而定.當(dāng)患者原ABO血型的紅細胞與新采集的患者血標(biāo)本血清相合時,可以輸注與患者原血型同型的血液在改輸原同型的血液時,需更換輸血器.假設(shè)交叉配血試驗由于ABOK體所致不合時,那么應(yīng)繼續(xù)輸注O型紅細胞.13、血液發(fā)放時應(yīng)在?血液出庫記錄表?上注明“緊急非同型血液.培訓(xùn)時間：2021-10-31培訓(xùn)地點：檢驗科辦公室主講人:培訓(xùn)對象：檢驗科全體人員培訓(xùn)主題：核心制度一一信息平安治理制度培訓(xùn)內(nèi)容：信息平安治理制度一、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備平安治理1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通

16、信系統(tǒng).2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路.由于人為因素造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的,應(yīng)視其情節(jié)輕重予以處分或賠償.3、未經(jīng)允許,不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路.因生產(chǎn)原因必須停電的,應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)治理人員.4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備.特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)治理員,在得到允許前方可實施.5、各科主任指定本科室工作站的計算機由專人治理,并把治理人員的名字連同治理機的機器號報到信息科,由信息科做統(tǒng)一登記備案.6、各科室的交換機、路由器設(shè)備由科主任、護士長監(jiān)督治理,不得讓其他電腦或電子設(shè)備任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò).7、在各科工作站計算機上,除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外,不得安裝運行任何程序及

17、游戲,不得私自卸裁任何軟件,不得私自存儲任何文件,不得任意外接任何設(shè)備如U盤、移動硬盤、移動光驅(qū)、藍牙等,不得私自更換計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備.必須保證各工作站的單一工作姿態(tài).信息科將不定期檢查,如果發(fā)現(xiàn),將追究計算機指定治理人員的責(zé)任并上報醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟處分或收回電腦使用權(quán).8、各科室計算機禁止無關(guān)人員在工作站上進行系統(tǒng)操作,實習(xí)生須在代教老師的指導(dǎo)下才可以使用計算機.代教老師不得私自讓實習(xí)生單獨開醫(yī)囑等系統(tǒng)操作,實習(xí)生不可單獨使用計算機.任何操作員離開計算機后必須先退出系統(tǒng),下班后必須關(guān)閉計算機并斷開電源,或做好交接班工作.9、計算機操作員醫(yī)生、護士必須保護好自己的密碼,不得將其本人的系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人,包括實習(xí)生.10、當(dāng)計算機出現(xiàn)故障時,操作員應(yīng)該積極主動的配合維修人員,盡快的恢復(fù)工作狀態(tài).11、計算機出現(xiàn)故障后,