中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(完整版)

1、中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(完整版)成人急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是最常見的成人急性白血病之一,約占成人急性白血病的20%30%,目前國(guó)際上有比擬統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和不同研究組報(bào)道的系統(tǒng)治療方案,完全緩解(CR)率可達(dá)70%90%,35年無(wú)病生存(DFS)率達(dá)30%60%1;美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)于2021年首次公布了ALL的診斷治療指南,我國(guó)于2021年發(fā)表我國(guó)第1版成人ALL診斷與治療的專家共識(shí)2,得到了國(guó)內(nèi)同行的認(rèn)可.最近2021版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類發(fā)表,對(duì)于ALL的分類有一些更新,提出了一些新概念；NCCN對(duì)于成人ALL的臨床指南也先后幾次修改4.基于此,對(duì)我

2、國(guó)成人ALL診斷與治療的專家共識(shí)進(jìn)行了更新.-診斷分型(一)概述ALL診斷應(yīng)采用MICM(形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué))診斷模式5,診斷分型采用WHO2021標(biāo)準(zhǔn).最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型檢查以保證診斷的可靠性骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例220%才可以診斷ALL;免疫分型應(yīng)采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù),最低診斷分型可以參考1995年歐洲白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組(EGIL)標(biāo)準(zhǔn)(表1)6,疾病分型參照WHO2021版分類標(biāo)準(zhǔn)引.同時(shí)應(yīng)除外混合表型急性白血病,混合表型急性白血病的系列確定建議參照WHO2021造血及淋巴組織腫瘤分類的標(biāo)準(zhǔn)俵2),可以同時(shí)參考1998EGIL標(biāo)準(zhǔn)(表3)7O&#

3、187;12件淋巴纏崽白血編(ALL)用如虹W分1994)絕磔農(nóng)蠅笊H呆ALLCI>I*>.CI)WaXD22至少網(wǎng)個(gè)IHtt丫期俯口聞工出1)CI>IOinBUM.工11)Eft氮li-AUX屏IV)Kiq戌*圖.TgAlJ,應(yīng)暖MXIITM»fnT.AlJ.CKl)CUTATTAINPD>削或)CD$W或?cmr棧喻FAU<T>Cl>latAftrMJJT-K>!?CI»-.CI>UttpLUAfflIIflCRMirydAIKBffl)MICR芋&ff«8樂(lè)M&咕酌!卡詁1戌2個(gè)樂(lè)標(biāo)小但X

4、不前處CMyAl.1.)h蝴的段岷標(biāo)程讓Q0於人I.L、r&F八Ll,：Al1中收f(shuō)t?曝良而T州超3體ITCR)豺*通州雙避行的分制】EG1L耿濟(jì)白赧兔及斗分氣為作m表1急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的免疫學(xué)分型(EGIL,1995)洪卡入7急件白.1%的出招.20拆詒斷標(biāo)準(zhǔn)系列診斷驚鹿1418過(guò)mt由JHIHfl：(匿式即以木電底優(yōu)化我型息化學(xué))史收帙期總象化MHI&ECDIE、C»U、CILL?fiin!»至少網(wǎng)的陽(yáng)區(qū))TWKS型質(zhì)CJM8C微jDM!公發(fā)免館H化)噴賴附江(泯臺(tái)系卻1口出*中少七格(不瞽怦優(yōu)格,iwi?wvp>«.ow&

5、#187;al»iq>ftaititii2X1)19«fi衣玷aCDRjCCIK2.CI>IOi至夕杓H1攫RI住表2混合表型急性白血病的WHO2021診斷標(biāo)準(zhǔn)袤3(£&gtl白Hl葩的診斷積分復(fù)境CI弧“LJ99酊W5>R薄巴峪&票T港巴維«J系*系2Cl)79a«M(RCD3JMFOC'UM«?CDKttTCRur找TCR通1CD19ECDII7CD20CDSCDIlCD10CL»CDW(CU1VUIAS05WI：'MlCD!4CD24CD7CDISCDIaCI3M注;E

6、GIglft對(duì)力.可免氏牛H!B步住地：句樂(lè)叫>2方才可&WK表3雙表型急性白血病的診斷積分系統(tǒng)(EGIL,1998)預(yù)后分組參考Gokbuget等8發(fā)表的危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)(麥.細(xì)胞遺傳學(xué)分組參考NCCN2021建議：預(yù)后良好遺傳學(xué)異常包括超二倍體(5165條染色體)、t(12;21)(p13;q22)和(或)ETV6-RUNX1；預(yù)后不良遺傳學(xué)異常包括亞二倍體(<44條染色體)、t(v;11q23)t(4;11)和其他MLL重排、t(9;22)(q34;q11.2)x復(fù)雜染色體異常.«4段人,性;4巴韁跑白亞媼(ALL巾!匚位於度分期脂際RAELTALLIMMw&

7、#187;c(-ioc/L)<30次>IOOC?>“詡卻BIC0KMMWJMHCDla.iCIMl前件BICD1.)UtftTICRIa.tCIM>通的學(xué)段M國(guó)為iiHITEU/UII.H?)K9.X2IBCR-AI5I.HOX31I2過(guò)比?)1(4.11)AU.!-zlT4NviuiiiriMIJ力匕狄門或)即跳失IT)但業(yè)二偌體ii2償體)叱麗仍骨二俗傕近國(guó)值體1支治療反響晌？)#C?>iSCR»8：W掌螞ft®：J4W)CRGMKD姍抄GMTRlttEW年觸“力TS少,70候從忤.蒯受惟及多種*1種.用加化第M口的多臺(tái)件等可能M奧文,M韻

8、東達(dá)成我U!表4成人急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)預(yù)后危險(xiǎn)度分組建議開展相關(guān)的遺傳學(xué)檢查,提供診斷分型、預(yù)后判斷所需的標(biāo)志,如：IKZF1缺失、CDKN2A/B缺失、CRLF2重排、JAK2重排、NOTCH1突變等(有條件者可以行ABL1、ABL2基因別離探針的分析).ALL診斷確立后應(yīng)根據(jù)具體分型、預(yù)后分組采用標(biāo)準(zhǔn)化的分層治療策略,以取得最正確治療效果.(-)WHO2021版前體淋巴細(xì)胞腫瘤分類1.原始B淋巴細(xì)胞白血病/淋巴?具體見表5.9kSW11U2UIG版曜蛤B淋巴知購(gòu)1*1m科分電1處珀M港巴電電Flflt廨巴與(忒對(duì).M州酬2ififtTH»IKR.Al5l.iM«

9、;e-a倬hei/.力處mAflW抬白“i湍：(：.曾liItJI山,101圖iv&MMa的原始B林巴制電白明琳也明fH!已婚也仃搟巴許最:體"的原匕B泮巴抵蛉門宜冊(cè)匕方ULZ*tAim巴AB(白電電件CaicF,PKX的尊的B搟已雅電門上附3建議力奧HCR-AWJ小斯的H常巴系出門魚構(gòu)滸(2國(guó)件.AM1的期必B甜匕維融(1】*6淋巴出表5WHO2021版原始B淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤分型2 .原始T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴？根據(jù)抗原表達(dá)可以劃分為不同的階段：早期前T、前T、皮質(zhì)T、髓質(zhì)To建議分類：早期前體T淋巴細(xì)胞白血病(EarlyT-cellprecursorlymphobl

10、asticleukemia,ETP).(三)幾種特殊類型ALL的特點(diǎn)1.BCR-ABL11?ALL(BCR-ABL1-likeALL):和BCR-ABL1陽(yáng)性ALL患者具有相似的基因表達(dá)譜.(2)共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位.還包括EPO受體(EPOR)截短重排、激活等少見情況.CRLF2易位患者常與JAK基因突變有關(guān).(3)涉及酪氨酸激酶突變的易位可以累及ABL1(伙伴基因并非BCR)、ABL2、PDGFRB、NTRK3、TYK2、CSF1R、JAK2等,形成30余種伴侶基因.(4)IKZF1和CDKN2A/B缺失發(fā)生率較高.2.伴21號(hào)染色體內(nèi)部擴(kuò)增的B-ALL(wi

11、thintrachromosomalamplificationofchromosome21,iAMP21):第21號(hào)染色體局部擴(kuò)增(采用RUNX1探針,FISH方法可發(fā)現(xiàn)5個(gè)或5個(gè)以上的基因拷貝,或中期分裂細(xì)胞的一條染色體上有拷貝).(2)占兒童ALL的2%,成人少見.低白細(xì)胞計(jì)數(shù).(4)預(yù)后差,建議強(qiáng)化療.3 .ETP-ALL:(1)CD7陽(yáng)性,CD1a和CD8陽(yáng)性.CD2、胞質(zhì)CD3陽(yáng)性,CD4可以陽(yáng)性.(2)CD5一般陰性,或陽(yáng)性率75%.(3)髓系/干細(xì)胞抗原CD34、CD117、HLA-DR.CD13、CD33、CD11b或CD65一個(gè)或多個(gè)陽(yáng)性.(4)常伴有髓系相關(guān)基因突變：FLT

12、3、NRAS/KRAS.DNMT3A.IDH1和IDH2等.(5)T-ALL常見的突變,如NOTCH1.CDKN1/2不常見.(E9)Burkitt淋巴瘤/白血病(BL)的診斷盡管WHO造血及淋巴組織腫瘤分類將BL歸入成熟B細(xì)胞腫瘤,但由于該疾病的高度侵襲性、多以骨髓受累起病、治療較為特殊的特點(diǎn),仍然將該疾病納入本指南討論.1 .細(xì)胞形態(tài)學(xué)：典型BL;變異型漿細(xì)胞樣BL和不典型Burkitt/Burkitt樣.2 .免疫表型：細(xì)胞表達(dá)輕鏈限制性膜IgM和B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22及CD10、Bcl-6OCD5、CD23、TdT陽(yáng)性,Bcl-2陽(yáng)性.漿細(xì)胞樣變異型細(xì)胞內(nèi)可檢測(cè)到單

13、一的胞質(zhì)內(nèi)免疫球蛋白,幾乎100%的細(xì)胞Ki-67陽(yáng)性.3 .遺傳學(xué)：腫瘤細(xì)胞的免疫球蛋白重鏈和輕鏈基由于克隆性重排,所有患者均有t(8;14)(q24;q32)/MYC-IgH改變或較少見的t(2;8)(p12;q24)/IgK-MYC或t(8;22)(q24;q11)/MYC-IgAo根據(jù)WHO2021淋巴腫瘤分類建議,疑心BL者注意查TCF3和ID3突變(發(fā)生率可達(dá)70%).注意與"伴11q異常的Burkitt樣淋巴瘤鑒別(一種新的建議分類,形態(tài)學(xué)類似BL,但無(wú)MYC基因重排；伴有11q改變.和BL比擬更易出現(xiàn)復(fù)雜染色體異常、MYC低表達(dá)、細(xì)胞形態(tài)多形性,偶爾可類似濾泡類型,常

14、常呈結(jié)節(jié)改變).BL的預(yù)后不良因素包括：年齡偏大、疾病晚期(HI期以上)、體能狀況差、骨髓受累(尤其是外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累、LDH增高等9.二、治療患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開始治療,治療應(yīng)根據(jù)疾病分型采用適宜的治療方案、策略.以下患者予以預(yù)治療,以預(yù)防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生:確診BL的患者;ALL(Ph陽(yáng)性或Ph陽(yáng)性)患者,假設(shè)WBC>50x109/Lz或者肝、脾、淋巴結(jié)腫大明顯,或有發(fā)生W瘤溶解特征.預(yù)治療方案：糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)口服或靜脈給藥,連續(xù)35do可以和環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合應(yīng)用(200mgm-2d-1,靜脈滴注,連續(xù)35d)o(-)BL

15、的治療1 .由于該類型患者腫瘤細(xì)胞增殖速度快,治療方案建議優(yōu)先采用短療程、短間隔的治療.治療療程一般不少于6個(gè),如MDACC的Hyper-CVAD.大劑量甲氨蝶吟(HD-MTX)+大劑量阿糖胞昔(HDAra-C)方案;GMALL方案(A、B方案).鑒于抗CD20的單克隆抗體(利妥昔單抗)可以明顯改善此類患者的預(yù)后,有條件的患者可聯(lián)合抗CD20的單克隆抗體治療10.2 .治療中應(yīng)注意早期刑臺(tái)、充分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預(yù)防和治療,包括鞘內(nèi)注射化療藥物和頭顱放療的進(jìn)行.3 .考慮預(yù)后不良的患者推薦進(jìn)行造血干細(xì)胞移植：有適宜供者的患者可以行異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT),無(wú)供者

16、的患者可以考慮自體造血干細(xì)胞移植(AHSCT).推薦方案：4 .GMALLB-NHL86(A、B方案)方案(HoffmannC.Leuk&Lymphoma,2006,47:1872-1880.OriolA.Cancer,2021,113:117-125)土利妥昔單抗.5 .Hyper-CVAD土利妥昔單抗(ThomasDA.JClinOncol,2021,28:3880-3889)o3.CODOX-M/IVAC(MagrathI.JClinOncol,1996,14:925-934).(-)Ph-ALL的治療1 .誘導(dǎo)治療：(D治療原那么：年齡<40歲的患者：臨床試驗(yàn)或多藥聯(lián)合化

17、療(優(yōu)先選擇兒童特點(diǎn)方案).年齡之40歲的患者：<60歲者,可以入組臨床試驗(yàn),或采用多藥聯(lián)合化療；之60歲者,可以入組臨床試驗(yàn),或采用多藥化療(不強(qiáng)調(diào)門冬酰胺酶的應(yīng)用),或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療.臨床試驗(yàn)：如常規(guī)的、前瞻性系統(tǒng)治療方案；CD20陽(yáng)性的ALL患者可以采用化療聯(lián)合抗CD20的單克隆抗體治療方案；其他有科學(xué)依據(jù)的探索性研究方案等.(2)具體治療方案組合：一般以4周方案為根底.至少應(yīng)予長(zhǎng)春新堿(VCR)或長(zhǎng)春地辛、慈環(huán)/慈醍類藥物如柔紅霉素(DNR)、去甲氧柔紅霉素(IDA)、阿霉素、米托慈酯等、糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)為根底的方案(VDP)誘導(dǎo)治療.推薦采用VDP方案聯(lián)合

18、CTX和左旋門冬酰胺酶(L-Asp)或培門冬酶組成的VDCLP方案,鼓勵(lì)開展臨床研究.也可以采用Hyper-CVAD方案.(3)誘導(dǎo)治療中考前須知：慈環(huán)/慈醍類藥物：可以連續(xù)應(yīng)用(連續(xù)23d,第1、3周,或僅第1周用藥)也可以每周用藥1次.用藥參考劑量：DNR30-45mgm-2d-1x23d,IDA610mg-m-2d-1x23d,米托蔥醋6-10mgm-2d-1x23d如果為2mg/支,劑量調(diào)整為68mgm-2d-1o單次應(yīng)用CTX劑量較大時(shí)超過(guò)1g可予以美司鈉解救.誘導(dǎo)治療第14天復(fù)查骨髓,根據(jù)骨髓情況調(diào)整第3周的治療.誘導(dǎo)治療第28±7天判斷療效,未能達(dá)CR的患者進(jìn)入挽救治療

19、.盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射,預(yù)防CNSL可選擇在血細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)平安水平時(shí)進(jìn)行.2 .CR后的治療：為減少?gòu)?fù)發(fā)、提升生存率,誘導(dǎo)治療結(jié)束后應(yīng)盡快開始緩解后的穩(wěn)固強(qiáng)化治療誘導(dǎo)緩解治療和緩解后治療不要有過(guò)長(zhǎng)的間歇期.應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分組情況判斷是否需要行allo-HSCT,需行allo-HSCT者積極尋找供者.1治療原那么：年齡40歲的患者：繼續(xù)多藥聯(lián)合化療尤其是MRD陽(yáng)性者;allo-HSCT尤其是MRD陽(yáng)性、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)或伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL,T-ALL患者.年齡之40歲的患者：V60歲者,繼續(xù)多藥聯(lián)合化療尤其是MRD阻性者；或考慮allo-HSCT尤其是MRD陽(yáng)性、高白細(xì)胞計(jì)

20、數(shù)或伴預(yù)后不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常的B-ALL,T-ALL患者.之60歲或不適合強(qiáng)烈治療者高齡、體能狀態(tài)較差、嚴(yán)重臟器并發(fā)癥等可考慮繼續(xù)化療.2具體考前須知:緩解后強(qiáng)烈的穩(wěn)固治療可去除殘存的白血病細(xì)胞、提升療效,但是鞏固治療方案在不同的研究組、不同的人群并不相同.一般應(yīng)給予多療程的治療,藥物組合包括誘導(dǎo)治療使用的藥物如長(zhǎng)春堿類藥物、意環(huán)類藥物、糖皮質(zhì)激素等、HD-MTX、Ara-C、6-筑喋吟6-MP、門冬酰胺酶等.因此,緩解后治療可以有12個(gè)療程再誘導(dǎo)方案,24個(gè)療程HD-MTX、Ara-C、L-Asp的方案在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)參考兒童ALL方案的設(shè)計(jì),強(qiáng)調(diào)非骨髓抑制性藥物包括糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)春堿

21、類、L-Asp的應(yīng)用12,13,14,15,16,17,1810一般應(yīng)含有HD-MTX方案.MTX1-3g/m2T-ALL可以用到5g/m2o應(yīng)用HD-MTX時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行血清MTX濃度監(jiān)測(cè),注意甲酰四氫葉酸鈣的解救,至血清MTX濃度0.1Rmol/L或低于0.25mol/L時(shí)結(jié)合臨床情況可停止解救.應(yīng)含有Ara-C為根底的方案.Ara-C可以為標(biāo)準(zhǔn)劑量、分段應(yīng)用如CTX、Ara-C、6-MP為根底的方案,或中大劑量Ara-C為根底的方案.可以繼續(xù)應(yīng)用含L-Asp的方案大腸桿菌或歐文氏菌來(lái)源,或培門冬酶.緩解后6個(gè)月左右參考誘導(dǎo)治療方案給予再誘導(dǎo)強(qiáng)化1次.干細(xì)胞移植的問(wèn)題：考慮allo-HSCT

22、的患者應(yīng)在一定的穩(wěn)固強(qiáng)化治療后盡快移植.無(wú)適宜供者的高危組患者尤其是MRD持續(xù)陽(yáng)性者、標(biāo)危組患者M(jìn)RD陽(yáng)性者可以考慮在充分的穩(wěn)固強(qiáng)化治療后進(jìn)行AHSCKAHSCT后的患者應(yīng)繼續(xù)給予一定的維持治療口9,20,21,22,23.無(wú)移植條件的患者、持續(xù)屬于低危組的患者按方案穩(wěn)固強(qiáng)化治療.3.維持治療：ALL患者強(qiáng)調(diào)維持治療,維持治療的根本方案：6-MP6075mg/m2每日1次,MTX1520mg/m2每周1次.注意：6-MP晚上用藥效果較好.可以用硫鳥瞟吟(6-TG)替代6-MP.維持治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能,調(diào)整用藥劑量.ALL的維持治療既可以在完成穩(wěn)固強(qiáng)化治療之后單獨(dú)連續(xù)進(jìn)行,也可與強(qiáng)

23、化穩(wěn)固方案交替序貫進(jìn)行.自獲得CR后總的治療周期至少2年.維持治療期間應(yīng)盡量保證每36個(gè)月復(fù)查1次.推薦方案：1 .中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病協(xié)作組(CALLG)CALLG-2021治療方案.2 .CALGB8811方案(LarsonRA.Blood,1995,85:2025-2037).3 .BFM強(qiáng)化方案(StockW.Blood,2021,112:1646-1654)O4 .Hyper-CVAD方案(MDACC)(KantarjianH.Cancer,2004,101:2788-801).5 .MRCUKALLXII/ECOGE2993(RoweJM.Blood,2005,106:376

24、0-3767)o6 .DFCIPediatricALLConsortiumregimen(DeAngeloDJ.Leukemia,2021,29:526-534).7 .ALLIC-BFM2002(StarJ.JClinOncol,2021,32:174-184)O(三)Ph+-ALL的治療1.非老年60歲Ph+-ALL的治療:1誘導(dǎo)緩解治療：臨床試驗(yàn)；多藥化療+酪氨酸激酶抑制劑TKI治療.誘導(dǎo)治療和一般Ph-ALL一樣,建議給予VCR或長(zhǎng)春地辛、慈環(huán)/恿酯類藥物、糖皮質(zhì)激素為根底的方案VDP誘導(dǎo)治療；鼓勵(lì)進(jìn)行臨床研究.一旦融合基因PCR方法或染色體核型/FISH證實(shí)為Ph/BCR-ABL陽(yáng)性

25、ALL那么進(jìn)入Ph+-ALL治療序列,可以不再應(yīng)用L-Asp.自確診之日起即可以加用或酌情于第8或15天開始TKI,推薦用藥劑量：伊馬替尼400-600mg/d、達(dá)沙替尼100140mg/d；優(yōu)先推薦TKI持續(xù)應(yīng)用.假設(shè)粒細(xì)胞缺乏尤其是中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)ANCv0.2x109/L持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)超過(guò)1周、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥時(shí),可以臨時(shí)停用TKI,以減少患者的風(fēng)險(xiǎn)24,25,26,27.誘導(dǎo)治療第14天復(fù)查骨髓,根據(jù)骨髓情況調(diào)整第3周的治療.誘導(dǎo)治療第28±7天判斷療效,同時(shí)復(fù)查骨髓和細(xì)胞遺傳學(xué)診斷時(shí)有異常者、BCRABL融合基因,判斷療效.有allo-HSCT條件者,行HLA配型,尋找

26、供者.盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射,預(yù)防CNSL可選擇在血細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)安全水平時(shí)進(jìn)行.2CR后的治療：Ph+-ALL的緩解后治療原那么上參考Ph-ALL但可以不再使用L-AspoTKI優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用,至維持治療結(jié)束無(wú)條件應(yīng)用TKI的患者按一般ALL的治療方案進(jìn)行.有適宜供者的患者可以選擇allo-HSCT,移植后可以用TKI維持.無(wú)適宜供者的患者,按方案繼續(xù)多藥化療聯(lián)合TKL無(wú)適宜供者、BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰性者尤其是36個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性者,可以考慮AHSCT,移植后予TKI維持.應(yīng)定期監(jiān)測(cè)BCR-ABL融合基因水平,CNSL的預(yù)防治療參考一般ALL患者.3維持治療：可以應(yīng)用TKI治療者,用TK

27、I為根底的維持治療可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素或6-MP、MTX;或聯(lián)合干擾素,至CR后至少2年.不能堅(jiān)持TKI治療者,采用干擾素維持治療,300萬(wàn)U/次,隔日1次可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素,和或6-MP、MTX,緩解后至少治療2年.或參考Ph-ALL進(jìn)行維持治療.維持治療期間應(yīng)盡量保證每36個(gè)月復(fù)查1次骨髓象、融合基因BCR-ABL淀量和或流式細(xì)胞術(shù)MRDO2.老年P(guān)h+-ALL60歲的治療：老年P(guān)H+-ALL的治療原那么上參考老年P(guān)h-ALLz同時(shí)聯(lián)合TKLTKI優(yōu)先推薦持續(xù)應(yīng)用,至維持治療結(jié)束.1誘導(dǎo)緩解治療：臨床試驗(yàn)；TKI+糖皮質(zhì)激素;TKI+多藥化療.2CR后的治療：繼續(xù)TKI+糖皮

28、質(zhì)激素,或TKI+化療穩(wěn)固.之后參考非老年患者的維持治療方案進(jìn)行維持治療.推薦方案：1 .GMALL06/99和07/03方案(WassmannB.Blood,2006,108:1469-1477).2 .Hyper-CVAD方案聯(lián)合伊馬替尼或達(dá)沙替尼(ThomasDA.Blood,2004,103:4396-4407;RavandiF.Blood,2021,116:2070-2077)(MDACC)o3 .NorthernItalyLeukemiaGroupProtocol09/00(BassanR.JClinOncolz2021z28:3644-3652).4 .JALSGALL202(Y

29、anadaM.BrJHaematol,2021,143:503-510).5 .GIMEMALAL0201-B(VignettiM.Blood,2007,109:367).三、MRD的監(jiān)測(cè)(-)MRD監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)ALL整個(gè)治療期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的MRD監(jiān)測(cè),并根據(jù)MRD監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)度和治療調(diào)整.1 .早期監(jiān)測(cè)：誘導(dǎo)治療期間(第14天)和(或)結(jié)束時(shí)(第28天左右).2 .緩解后定期監(jiān)測(cè)：應(yīng)保證治療第16、22周左右的MRD監(jiān)測(cè).早期的MRD檢測(cè)主要用于預(yù)后的判斷.緩解后MRD水平高的患者具有較高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn),應(yīng)進(jìn)行較強(qiáng)的緩解后治療,以改善長(zhǎng)期療效.(-)MRD的監(jiān)測(cè)方法281 .經(jīng)典的MRD檢測(cè)技

30、術(shù)：IG-TCR的定量PCR檢測(cè)DNA水平46色的流式細(xì)胞術(shù)MRD檢測(cè)；融合基因轉(zhuǎn)錄本的實(shí)時(shí)定量PCR如BCRABL.2 .新的高通量MRD檢測(cè)技術(shù)：基于EuroFlow的28色的二代流式細(xì)胞術(shù)MRD檢測(cè)；IG-TCR的高通量測(cè)序.三Ph+-ALL疾病反復(fù)時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行ABL激酶突變的分析.四、CNSL的診斷、預(yù)防和治療CNSL是急性白血病尤其是ALL復(fù)發(fā)的主要根源之一,嚴(yán)重影響白血病的療效.診斷時(shí)有CNS病癥者應(yīng)先進(jìn)行CT或MRI,排除出血或占位病變后再考慮腰椎穿刺,無(wú)CNS病癥者按方案進(jìn)行CNSL的預(yù)防.-CNS狀態(tài)分類CNS-1:白細(xì)胞分類無(wú)原始淋巴細(xì)胞不考慮腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù).CNS-2:

31、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)v5個(gè)/3,可見原始淋巴細(xì)胞.CNS-3:腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)之5個(gè)/|ul,可見原始淋巴細(xì)胞.二CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)目前CNSL尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn).1985年在羅馬討論關(guān)于ALL預(yù)后差的危險(xiǎn)因素時(shí)提出以下CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)n0Q05x109/L5個(gè)/|jl,離心標(biāo)本證實(shí)細(xì)胞為原始細(xì)胞者,即可診斷CNSL流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腦脊液在CNSL中的診斷意義尚無(wú)一致意見,但出現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)按CNSL對(duì)待29,30,31,32.三CNSL的預(yù)防任類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防.預(yù)防舉措可以包括:鞘內(nèi)化療；放療；大劑量全身化療；多種舉措聯(lián)合.1 .鞘內(nèi)化療：誘導(dǎo)治療過(guò)程中沒(méi)有CNS

32、病癥者可以在血細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)平安水平PLTn50x109/L后行腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射.鞘內(nèi)注射主要用藥包括地塞米松、MTX、Ara-C.常用劑量為MTX1015mg/次或MTX+Ara-C3050mg/次+地塞米松三聯(lián)或兩聯(lián)用藥.穩(wěn)固強(qiáng)化治療中也應(yīng)進(jìn)行積極的CNSL預(yù)防,主要是腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射一般應(yīng)6次以上,高危組患者可12次以上,鞘內(nèi)注射頻率一般每周不超過(guò)2次.2 .預(yù)防性頭顱放療：18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者可進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療,放療一般在緩解后的穩(wěn)固化療期或維持治療時(shí)進(jìn)行.預(yù)防性照射部位為單純頭顱,總齊U量18002000cGy,分次完成.四CNSL的治療確診CNSL的患者,尤其是病癥和體征較明顯者,建議先行腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射：MTX10-15