《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿Ⅱ)》修改更正說明

1、?浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿n»修改更正說明根據(jù)有關(guān)單位和醫(yī)院對(duì)?浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿n»的反應(yīng)意見和建議,為了更好的表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)了科學(xué)性、適宜性和可操作性,對(duì)?浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿n»進(jìn)行了完善和修訂,特將修改更正之處說明如下：、一類指標(biāo)第一頁(yè),依法執(zhí)業(yè),檢查方法“首先查同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)察部門提供的有關(guān)行政處分資料更正為“首先查同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門提供的有關(guān)行政處分資料、二類指標(biāo)1 .以下指標(biāo)已修改,按下表進(jìn)行檢查編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)4急診科床位數(shù)搶救床位占核定床位數(shù)的百分比含EICU:三級(jí)甲等2.0%,EIC

2、U不少于6張三級(jí)乙等1.8%,EICU不少于4張二級(jí)醫(yī)院?1.0%急診留觀床位數(shù)占核定床位數(shù)的百分比>2.0%評(píng)審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表實(shí)地考查急診科搶救床位數(shù)含EICU:張EICU床位數(shù)：張留觀床位數(shù)：張是口含口10衛(wèi)技人員學(xué)位數(shù)三級(jí)甲等：博士數(shù)>10碩士數(shù)>60三級(jí)乙等：博士數(shù)>1碩士數(shù)>20二級(jí)甲等：碩士數(shù)>5評(píng)審前季度末人事花名冊(cè)抽查執(zhí)業(yè)注冊(cè)、學(xué)位證書博士數(shù)：名碩士數(shù)：名是口含口11主要職能科室三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦、黨辦、監(jiān)察、人事、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、科教、門辦、護(hù)理、院感、公共衛(wèi)生預(yù)防保健、醫(yī)保、信息、設(shè)備、財(cái)務(wù)、總務(wù)、保衛(wèi)二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦黨辦、監(jiān)察、人

3、事保衛(wèi)、醫(yī)務(wù)質(zhì)控、門辦醫(yī)保、護(hù)理、院感、公共衛(wèi)生預(yù)防保健、信息、設(shè)備、財(cái)務(wù)、總務(wù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況功能相近的科室可以整合人事任命文件、現(xiàn)場(chǎng)查看符合口不符合口是口含口區(qū)域外住院病人比例三級(jí)甲等：噎分20%查連續(xù)住院號(hào)病歷300份區(qū)域外住院病人比是口14三級(jí)乙等：噎分10%例：%合口34國(guó)家、省、市級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)分支機(jī)構(gòu)主委數(shù)三級(jí)甲等：省級(jí)醫(yī)院省級(jí)以上主委?3名.市級(jí)醫(yī)院省級(jí)以上副主委?3名三級(jí)乙等：省級(jí)以上副主委?1名或市級(jí)以上主委?2名二級(jí)甲等：市級(jí)以上副主委?1名或市級(jí)以上委員?3名查國(guó)家、省,、市學(xué)協(xié)會(huì)相關(guān)資料省級(jí)以上主委數(shù)：省級(jí)以上副主委數(shù)：市級(jí)以上主委數(shù)：市級(jí)以上副主委數(shù)：市級(jí)以上委員數(shù)：是口

4、含口58單病種治理三級(jí)醫(yī)院?6個(gè)病種二級(jí)甲等：?jiǎn)?dòng)單病種治理試點(diǎn)工作實(shí)施單病種治理方案、方案；現(xiàn)場(chǎng)抽查單病種治理實(shí)施數(shù)：是口含口2 .以下內(nèi)容進(jìn)行了局部修改頁(yè)碼編號(hào)評(píng)審內(nèi)容原標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)更止57主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備眼科三甲醫(yī)院2A眼科三甲醫(yī)院1A712主要臨床科室二級(jí)醫(yī)院ICU二級(jí)醫(yī)院ICU二甲713主要醫(yī)技科室二級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡室二級(jí)醫(yī)院增加“理療科1027手術(shù)類別查連續(xù)3個(gè)月的麻醉記錄單或HIS系統(tǒng)查連續(xù)3個(gè)月的手術(shù)室或其他部門記錄單或HIS系統(tǒng)1340繼續(xù)教育醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象的學(xué)分達(dá)標(biāo)率為100%醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象的學(xué)分達(dá)標(biāo)率為85%1443院務(wù)公開檢查方法：(1)(2)(3

5、)檢查方法增加4查看會(huì)議記錄及有美公開場(chǎng)所1444醫(yī)保治理醫(yī)保病人自費(fèi)費(fèi)用比例醫(yī)保目錄外的費(fèi)用比例5%醫(yī)保病人自費(fèi)費(fèi)用比例醫(yī)保目錄外的費(fèi)用比例工10%1445職業(yè)防護(hù)檢查方法查防?？瀑Y料查公共衛(wèi)生預(yù)防保健科資料1547人力資源治理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)4建立專業(yè)技術(shù)檔案建立專業(yè)技術(shù)檔案含電子檔案197重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)2醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數(shù)/出院病人數(shù)W0.2%.假設(shè)實(shí)施第二方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上的,醫(yī)療事故發(fā)生率W本地區(qū)平均醫(yī)療事故率醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數(shù)/出院病人數(shù)w0.2%.假設(shè)實(shí)施第二方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上的,醫(yī)療事故發(fā)生率w0.3%.2115實(shí)驗(yàn)室資格準(zhǔn)入評(píng)審內(nèi)容

6、：實(shí)驗(yàn)室資格準(zhǔn)入檢查方法：檢查省,、市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件或牌匾評(píng)審內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)檢查方法：檢查合格證實(shí)2424自身輸血三級(jí)醫(yī)院：開展貯存式自身輸血；開展術(shù)中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術(shù)二級(jí)醫(yī)院：開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血技術(shù)三級(jí)醫(yī)院：開展貯存式自身輸血；開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)二級(jí)甲等：開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血年2919急診科技術(shù)指標(biāo)病種增加操作技術(shù)見附表29增加肛腸外科手術(shù)見附表三類指標(biāo)蟲他編R評(píng)審內(nèi)容原標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)更止5061建立醫(yī)療質(zhì)量治理信息數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)審內(nèi)容：建立醫(yī)療質(zhì)量治理信息數(shù)據(jù)庫(kù)檢查要點(diǎn)：1收集和整理醫(yī)療質(zhì)量治理數(shù)據(jù)內(nèi)容見附件,集中歸口治理2對(duì)收集

7、數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)分析,用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)審內(nèi)容：建立醫(yī)療質(zhì)量治理信息分析制度檢查要點(diǎn)：1收集和整理醫(yī)療質(zhì)量治理數(shù)據(jù)2對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)分析,用于質(zhì)量持續(xù)改良5679急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員配置合理檢查要點(diǎn)：234增加一項(xiàng)檢查要點(diǎn)：吸引器、監(jiān)護(hù)儀每床搶救床+EICU1臺(tái),三級(jí)醫(yī)院呼吸機(jī)每床搶救床+EICU0.5臺(tái)以上檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查66105合理配置人力資源、落實(shí)ICU的人員準(zhǔn)入制度檢查要點(diǎn)：1醫(yī)師與床位數(shù)之比應(yīng)大于0.8:1,在崗護(hù)士與床位數(shù)比例大于3:1醫(yī)師與床位數(shù)之比應(yīng)大于0.8:1,在崗護(hù)士與床位數(shù)比例大于2.5:171121康復(fù)醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合要求檢查要點(diǎn)：3有固定的康復(fù)治療師應(yīng)配備中醫(yī)約康復(fù)師,康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)有固定的康復(fù)護(hù)士,且不少于在崗護(hù)士的50%責(zé)任護(hù)士必須經(jīng)過專門培訓(xùn)有固定的康復(fù)治療師包括中醫(yī)藥康復(fù)治療師,康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)有固定的康復(fù)護(hù)士,且不少于在崗護(hù)士的50%責(zé)任護(hù)士必須經(jīng)過專門培訓(xùn)附表科室序號(hào)操作技本