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文檔簡介

1、供港澳蔬菜種植基地備案申請表種植基地名稱:申請單位名稱：申請日期：年月日批準(zhǔn)備案號：初次申請口變更申請口種植基地名稱中英文地址中英文負(fù)責(zé)人聯(lián)系申請單位名稱中英文地址中英文負(fù)責(zé)人聯(lián)系基地植保員姓名及資格證號基地種植面積人數(shù)專用農(nóng)藥保管庫及狀況專用農(nóng)藥倉庫口有口無專人保管口有口無購置記錄口有口無使用和領(lǐng)用記錄口有口無農(nóng)藥來源于合法經(jīng)營單位口有口無違禁農(nóng)藥口有口無蔬菜基地周圍劃、境化工廠口有口無造紙廠口有口無醫(yī)院口有口無專業(yè)養(yǎng)殖場口有口無垃圾處理場口有口無其他污染源口有口無有那么具體注明蔬菜基地主要蔬菜品種及產(chǎn)品蔬菜基地承諾：1 .保證蔬菜基地內(nèi)不使用禁止在蔬菜上使用的農(nóng)藥；2 .保證所使用的農(nóng)藥來

2、源合法,并保存購約票據(jù)；3 .保證蔬菜生長期間實(shí)施用藥登記,并遵守平安用藥的有關(guān)規(guī)定；4 .保證遵守檢驗(yàn)檢疫有關(guān)法律法規(guī).申請單位簽字蓋章：年月日使用農(nóng)藥名稱必須填寫農(nóng)藥的正式中文學(xué)名：農(nóng)藥來源及購置：國內(nèi)購置、出境購置等：農(nóng)藥施放程序：農(nóng)藥的領(lǐng)用、稀釋、施放施藥后的平安處理程序:空瓶、剩余農(nóng)藥、噴藥用具等施藥人員平安舉措：組織學(xué)習(xí)、人員培訓(xùn)、防毒面具、急救等農(nóng)藥保管人員名單：農(nóng)藥施用人員名單：出境蔬菜的農(nóng)藥殘留檢驗(yàn)程序：備注：海關(guān)審核意見公章供港澳蔬菜生產(chǎn)加工企業(yè)備案申請表企業(yè)名稱聯(lián)系人電話傳真申請日期初次申請口變更申請口企業(yè)根本情況企業(yè)名稱中英文企業(yè)地址中英文機(jī)構(gòu)組織代碼負(fù)責(zé)人檢驗(yàn)員聯(lián)系人廠區(qū)面積平方米人數(shù)主要加工品種年加工量噸使用的水源情況加工設(shè)施情況防疫舉措情況實(shí)驗(yàn)室情況廠區(qū)周圍環(huán)境情況醫(yī)院：口有口無垃圾場：口有口無化工廠：口有口無其他污染源：口有口無提交材料清單營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件口有口無法定代表人身份證復(fù)印件口有口無廠區(qū)平面圖、車間平面圖有口無工藝流程圖有口無企業(yè)質(zhì)量平安治理體系文件,包括：企業(yè)治理制度口有口無衛(wèi)生防疫制度口有口無加工處理出入倉治理制度核銷制度有口無進(jìn)貨查驗(yàn)記錄口有口無出廠檢

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