呼吸衰竭護理個案查房

1、呼吸衰竭護理個案查房時間：2014-6-9地點：呼吸內(nèi)一科查房種類：護理個案查房主查者：何平護士長主講人：鄧麗芬責任護士 主查持人講話:叔叔，您好！我是本科室的護士長，我們準備進行一個護理查房，這個查房就是根據(jù)你的病情，我們提出一些護理問題，并提出一下護理措施，其中可能會為你做一些檢查，如果有什么疑問，可以咨詢我們，請您配合一下。一、責任護士介紹病例資料一病例資料1、根本資料：患者患者何其來, 男, 71歲，49床，男，職業(yè)：農(nóng)民，住院號。入院時間：。2、診斷：1.咳嗽、氣促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重 呼吸衰竭 心力衰竭 3、病史摘要：現(xiàn)病史：過敏史：無既往史：無輔助檢查：胸片示：兩肺紋理

2、增多、增粗。右下肺實變、包裹性積液？心影增大。主動脈粥樣硬化。片內(nèi)所示胸椎退行性改變度側(cè)彎。B超示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚，4、簡要治療經(jīng)過：二主要護理問題及護理措施1.清理呼吸道無效1觀察患者痰液的量及性質(zhì)，留取新鮮的痰標本進行痰培養(yǎng)和藥敏實驗。2給予適量飲水，必要時可以留置胃管，鼻飼注食，維持足夠的液體入量。3遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，如糜蛋白酶鹽酸氨溴索藥物應用。4保持室內(nèi)適宜的溫濕度。5對于神志不清，昏迷患者可行氣管插管，氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，做好必要的管道護理，防止脫管引起患者的窒息。6定時翻身叩背以利于痰液的排出，指導患者有效的咳嗽，必要時給予吸痰。7做好根底護理，如口

3、腔護理。2 潛在并發(fā)癥 壓瘡1嚴密觀察患者皮膚情況。2定時翻身叩背支墊受壓部位，按摩皮膚。3護理操作時應動作輕柔，勿拖、拉、磨患者的皮膚。4做好根底護理，確?；颊咂つw清潔、枯燥，患者床單、被褥應清潔、平整、無折疊，以免局部受壓。3 語言溝通障礙1評估患者溝通障礙的程度，以確定可以使用的交流方式。2患者如有氣管切開或氣管插管囑咐患者勿講話。3護理人員要有耐心和愛心，為患者制造安靜的交流環(huán)境和輕松的氣氛。4多與家屬溝通，共同幫助患者克服交流的困難。4營養(yǎng)失調(diào)1） 與機體消耗和呼吸困難有關(guān)，如患者有留置胃管，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，持續(xù)滴入胃內(nèi)。以流質(zhì)飲食為主。2） 給予富含營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食

4、、5體液缺乏1） 如有氣管切開，持續(xù)氣道濕化，且用鹽水紗布覆蓋口唇及氣管切開處。2） 遵醫(yī)囑補液及胃管內(nèi)注入。3） 準確記錄24h出入水量。呼吸衰竭患者由于長期的疾病已對治療失去信心，醫(yī)護人員應對患者的心理狀況進行更好的評估，不但要對患者身體上的疾病進行處理治療，也要對患者進行心理上的治療讓患者無心理負擔的接受治療，促進患者的康復。營養(yǎng)失調(diào) 與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、 意識障礙或人工氣道有關(guān)。慢性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血

5、、顱內(nèi)出血一般護理1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 3氧療護理 重要治療措施1氧療適應證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使PaO260mmHg。2氧療的方法： 臨床常用、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度%=21+氧流量L/min。3

6、氧療的原那么： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度35%吸氧濃度50%或高濃度50%氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量12L/min、低濃度35%持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。4氧療療效的觀察： 假設(shè)呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 假設(shè)發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 假設(shè)意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2

7、潴留加重，應根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。病情觀察 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。 對癥護理 2建立人工氣道 對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，假設(shè)常規(guī)治療無效，應及時建立人工氣道和機械通氣支持。治療配合 遵

8、醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素病人注意有無“二重感染。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。假設(shè)412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反響時，應立即報告醫(yī)師。 對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 做好術(shù)前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機導管 加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。 停用呼吸機前后做好撤機護理。并發(fā)癥護理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補鉀。2上消化道出血 注

9、意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應暫禁食。 心理護理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人平安感，取得病人信任和合作。指導病人應用放松技術(shù)、分散注意力。健康指導 1疾病知識指導 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、開展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治方案。指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及考前須知。 2疾病預防指導 指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。假設(shè)病情變化，應及時就診。3生活指導 勸告吸煙病人戒煙，防

10、止吸入刺激性氣體；改良膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導病人制定合理的活動與休息方案，勞逸結(jié)合，以維護心、肺功能狀態(tài) 4用藥指導 遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和考前須知及不良反響等。 三護理效果評價：二、討論何平護士長：責任護士護理措施適當，措施落實到位，病人掌握得較好，使病人康復順利，根據(jù)病人目前情況，提出以下護理問題:三、呼吸衰竭的相關(guān)的醫(yī)學知識：呼吸衰竭 1 概念： 指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧和或二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合癥。2 動脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)： (明確診斷) 靜

11、息狀態(tài)時，呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50 mmHg，無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭 3 按動脈血氧分析分血氣分類：1型缺氧性呼衰：僅有缺氧，無二氧化碳潴留。換氣障礙 2型高碳酸性呼衰：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。肺泡通氣缺乏4身體狀況1病癥：除原發(fā)病病癥外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1呼吸困難： 最早、最突出的病癥。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。2發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指趾甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，

12、也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。3精神神經(jīng)病癥輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄CO2潴留加重抑制表情冷淡、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病4循環(huán)系統(tǒng)病癥 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高； 多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停； 因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。 5消化和泌尿系統(tǒng)病癥 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害病癥，

13、少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。2體征：各臟器損害體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 局部病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。4 治療要點一通暢氣道、氧療1去除呼吸道分泌物 2緩解支氣管痙攣 3建立人工氣道氣管插管二增加通氣1呼吸中樞興奮劑 2機械通氣呼吸機三糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 呼酸和代酸，低鉀四控制感染使用敏感抗生素五治療合并癥抗休克四、護理效果評價通過這次護理查房，了解責任護士護理措施的落實情況，指導責任護士解決了患者的焦慮問題，病人焦慮程度減輕，開始有了自信和笑容，精神狀況好。通過教會病人呼吸功能鍛

14、煉，預防了患者長期臥床引起的墜積性肺炎。護士長簽名： 記錄者簽名： 日期：2021年5 月 3 日局部病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。呼吸衰竭所致病死率很高，故在積極治療的同時，應注意護理。(一)保證呼吸道通暢，改善肺泡的氣體交換1，正確使用各種通氣給氧裝量應用鼻導管給氧要使導瞥與鼻前庭密切連接，不能放在鼻孔前。對于嚴重的呼吸衰竭病人不宜用此法。對用鼻導管給氧者，要插入足夠深度，并應固定好，切忌脫落。面罩給氧簡便，病人易于接受。有條件的地方可使用活瓣氧罩，有利調(diào)節(jié)氧氣流量，控制

15、給氧濃度。如果使用普通面罩應注意二氧化碳再吸入產(chǎn)生的影響。對應用呼吸機的病人，對各種通氣型式的改變，應常規(guī)為病人作血氣分析。隨時記錄呼吸支持方式、血氣分析結(jié)果，并及時處理報警指示出現(xiàn)的問題。2防止下呼吸遁細菌污染對用鼻導管給氧者，應保持鼻腔清潔，每12小時置換消毒鼻導管，以防感染。對建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開套管者，應及時去除導管內(nèi)分泌物。吸痰操作時應注意防止對呼吸道和通氧裝置的污染。每天應更換濕化器中液體。呼吸套管應1人1套。13天更換，不應反復使用。(二)加強血液動力學的監(jiān)護，保證組織血液的有效灌注(1)保障充足血容量為機械通氣提供平安條件。對血容量缺乏者應加快輸液速度，以保證肺

16、泡通氣量與肺血流量的比例協(xié)調(diào)。(2)嚴密觀察血壓、中心靜脈壓、心率、心輸出量，并詳細記錄。對其它重要生命體征和臨床特征應每1小時觀察記錄1次。(3)在保證病人血容量的同時，嚴格注意因快速大量輸液可能發(fā)生的超負荷輸液，嚴格記錄每1224小時液體和電解質(zhì)出入量，以防止肺水腫或全身水腫的形成。(三)加強一般護理定時翻身拍背，改換體位，防止痰液瘀積、肺不張、感染及褥瘡。【護理問題】1. 氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)。2.有感染的危險：與使用呼吸機有關(guān)3. 急性意識障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。4.生活自理能力缺陷：與意識障礙有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血【護理措施】1.病情判斷及

17、觀察1密切注意生命體征及神志改變，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；2痰：痰量增多，黃色膿性，表示感染加重2.通暢氣道，改善通氣1及時去除痰液清醒病人：鼓勵多飲水用力咳痰咳嗽無力者：定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰昏迷病人：可機械吸痰，保持呼吸道通暢。2按醫(yī)囑應用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。3對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用 人工機械呼吸器 。3.合理用氧對 型呼吸衰竭 病人應給予 低濃度25%29%、低流量12Lmin鼻導管持續(xù)吸氧 ，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用 呼吸器 和 呼吸中樞興奮劑 可稍提 高給氧濃度 。給氧過程中假設(shè)呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表 示氧療有效；假設(shè)

18、呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。4.用藥護理1抗生素控制呼吸道感染2呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等， 必須保持呼吸道通暢3對煩躁不安、夜間失眠病人，型呼吸衰竭病人： 慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制5.觀察病情，防治并發(fā)癥1神志：肺性腦病表現(xiàn)2呼吸：3心率與血壓4痰：如痰量增多，黃色膿性，表示感染加重5尿量和糞便顏色：腎功能的情況，合并消化道出血6嘔吐物顏色：合并上消化道出血時，可出現(xiàn)嘔血。7并發(fā)癥8觀察應用呼吸興奮劑的反響慢性呼吸衰竭的護理措施是護師考試需要掌握的內(nèi)容，醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)內(nèi)容供大家學習參考。 一合理用氧：對型呼吸衰竭病人應給予低濃度25%29%、低流量12L/mi

19、n鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中假設(shè)呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；假設(shè)呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。 二通暢氣道，改善通氣 1.及時去除痰液。清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋痰液，咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，對昏迷病人可機械吸痰，保持呼吸道通暢。 2.按醫(yī)囑應用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。 3.對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機械呼吸器。 三用藥護理 1.按醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 2.按醫(yī)囑使用呼吸興奮劑如尼可剎米、洛

20、貝林等，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反響，防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。 四觀察病情，防治并發(fā)癥 密切注意生命體征及神志改變。及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色，及時發(fā)現(xiàn)上消化道出血2 合理用氧缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。1對單純?nèi)毖酰瑹o二氧化碳潴留的患者高濃度的吸入有良效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，給氧的同時須設(shè)法加強通氣，促進二氧化碳排出，如保持氣道通暢、去除痰液、等。嚴重呼吸衰竭通氣功能明顯障礙，藥物治療2448 h無效時，應及時進行氣管插管或氣管切開，進行人工通氣。2在吸氧治療中，要認真觀察病情變化，如呼吸困難是否改善，心率、脈搏是否減慢，神志是否清醒。3  保持呼吸道通暢及時去除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維持呼吸道的通暢，一般采取鼓、轉(zhuǎn)、拍、吸、霧五項措施：1鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵患者咳嗽，并教給患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口氣后用力咳。2轉(zhuǎn)：經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位，以利于支氣管分泌物的排出，但對昏迷患者在翻身應先吸凈分泌物，以免體位變動時痰液