創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑01048

1、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3101）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深

2、，較少出現(xiàn)中間清醒期；（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushings反應(yīng)）；（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。2.輔助檢查：頭顱CT掃描(帶骨窗像)：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.手術(shù)治療

3、：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷；（2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位5mm；（3）幕上血腫量30ml或幕下血腫量10ml。2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時

4、，可以進入路徑。3.當患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止，或開放性顱腦損傷合并其他臟器損傷、骨折，或處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。（六）術(shù)前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超，心肺功能評估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲

5、松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-

6、20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小

7、時。（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：止血材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.必須復(fù)查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇的檢查項目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、改善腦神經(jīng)功能藥物，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥、激素、保護胃粘膜藥物。4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫

8、線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。4.遺留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

9、，但病人意識清醒或昏迷明顯減輕，經(jīng)評估證明早期積極治療對神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)有明顯效果者，可考慮轉(zhuǎn)入康復(fù)治療相應(yīng)路徑，包括應(yīng)用促進神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物、針灸理療、肢體功能鍛煉等，導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加。5.術(shù)后持續(xù)昏迷，行氣管切開術(shù)后反復(fù)肺部感染，氣管插管未拔除或拔除困難甚至不能拔除，家屬在院外無法進行吸痰等必要的呼吸道管理，未達到出院標準，其住院時間延長，費用增加。（十二）參考費用標準：單純血腫清除費用6000-12000元。二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.31

10、01）患者姓名： 性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標準住院日：14天時間住院第1日（手術(shù)日）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作o病史采集，體格檢查，完成病歷書寫o術(shù)前相關(guān)檢查o上級醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準備o向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)o完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量（有引流管者）o完成病程記錄o復(fù)查頭顱CT，評價結(jié)果并及時采取相應(yīng)措施o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o觀察切口敷料情況o觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o完成

11、病程記錄o根據(jù)病情停用抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o禁食水臨時醫(yī)囑：o通知手術(shù)o備皮（剃頭）o抗菌藥物皮試o急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、血糖，感染性疾病篩查o頭顱CT掃描o心電圖、胸部X線平片o備血o術(shù)前導(dǎo)尿長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o禁食水o抗菌藥物o脫水藥o輸液治療臨時醫(yī)囑：o頭顱CTo查肝腎功、電解質(zhì)o復(fù)查血常規(guī)長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后流食/鼻飼o抗菌藥物（酌情停用）o脫水藥o輸液治療臨時醫(yī)囑：o放置胃管主要護理工作o入院護理評估及宣教o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o完成術(shù)前準備o觀察

12、患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o觀察引流液性狀及記量（有引流管者）o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o預(yù)防并發(fā)癥護理o進行心理護理及基礎(chǔ)護理o完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教o完成護理記錄o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o觀察引流液性狀及記量（有引流管者）o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗檢查o進行心理護理及基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o完成護理記錄病情變異記錄o無o有，原因：12.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6

13、日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o切口換藥、觀察切口情況o觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o有引流管者復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管o完成病程記錄o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o完成病程記錄o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察切口敷料情況o完成病程記錄o查看化驗結(jié)果o根據(jù)病情改脫水藥物o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察切口敷料情況o完成病程記錄o查看化驗結(jié)果o根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后流食/鼻飼o抗菌藥物（酌情停用）o輸液治療臨時醫(yī)囑：o頭顱CTo切口換藥長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)

14、o一級護理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療臨時醫(yī)囑：o血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療臨時醫(yī)囑：o切口換藥主要護理工作o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o有引流管者觀察引流液性狀及記量o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o進行心理護理及基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o完成護理記錄o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗檢查o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)

15、防并發(fā)癥護理o完成護理記錄o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o協(xié)助患者肢體功能鍛煉o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）主要

16、診療工作o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察切口，根據(jù)情況予以拆線或延期拆線o完成病程記錄o復(fù)查頭顱CT，評價結(jié)果o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o完成病程記錄o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o完成病程記錄o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o復(fù)查血常規(guī)、血生化o完成病程記錄o根據(jù)病情，脫水藥物減量或停用重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療o根據(jù)CT情況調(diào)整脫水藥物臨時醫(yī)囑：o頭顱CTo拆線、換藥長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護理常規(guī)o一級護理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療長期醫(yī)囑：o

17、神經(jīng)外科護理常規(guī)o二級護理o飲食/鼻飼o輸液治療o停脫水藥臨時醫(yī)囑：o查血常規(guī)、血生化主要護理工作o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o協(xié)助患者肢體功能鍛煉o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o協(xié)助患者肢體功能鍛煉o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o遵醫(yī)囑給藥o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o協(xié)助患者肢體功能鍛煉o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o做好基礎(chǔ)護理o預(yù)防并發(fā)癥護理o協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第13日（術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）主要診療工作o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o完成病程記錄o根據(jù)病情是否停輸液治療o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o完成病程記錄o確定患者能否出院o向患者交代出院注意事項