2022年關(guān)于“醫(yī)保醫(yī)院藥品”三項(xiàng)改革的議論

1、關(guān)于“醫(yī)保·醫(yī)院·藥品三項(xiàng)改革的議論先打個(gè)比喻，下象棋。初學(xué)者一般只能預(yù)后一到二步；高手那么可以預(yù)后三到四步；頂級(jí)就不得了，可以預(yù)后十幾步，結(jié)果呢，級(jí)別越高，預(yù)見性越強(qiáng)，勝數(shù)就越大。商場(chǎng)有如下棋，有預(yù)見，就有贏。最近，筆者有幸參加了一個(gè)高級(jí)研討會(huì)“醫(yī)藥政策法規(guī)研討會(huì)，拜見了一些高級(jí)官方人士和關(guān)心醫(yī)藥改革的企業(yè)代表。下面，將大家的有關(guān)學(xué)習(xí)體會(huì)及討論意見整理出來(lái)，以供內(nèi)部學(xué)習(xí)。1998年底，國(guó)務(wù)院發(fā)布了?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定?，明確了這項(xiàng)改革的目標(biāo)、原那么和主要政策。1999年以來(lái)，國(guó)務(wù)院有關(guān)部門又出臺(tái)了一系列配套文件涉及根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度文件8個(gè)，在新的醫(yī)保實(shí)

2、踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)有其一定的特殊性。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不僅要受患者消費(fèi)行為的影響，更取決于醫(yī)院和藥品供給單位的醫(yī)療效勞行為，國(guó)務(wù)院認(rèn)為，建立新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度只在基金的籌集、發(fā)放和管理方面進(jìn)展改革是不夠的，必須與醫(yī)院管理體制、藥品生產(chǎn)流通體制改革同步進(jìn)展。所以，國(guó)務(wù)院辦公廳今年2月21日轉(zhuǎn)發(fā)了?關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見?，隨后國(guó)務(wù)院各部委又出臺(tái)了一系列配套文件其中涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件13個(gè)，就是要在建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)開展醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，把"醫(yī)保、醫(yī)院、藥品"三項(xiàng)制度改革有機(jī)結(jié)合起來(lái)，圍繞國(guó)務(wù)院的改革總體目標(biāo)，相互配套，同步推進(jìn)。"

3、醫(yī)保、醫(yī)院、藥品"三項(xiàng)制度的改革，相互配套，同步推進(jìn)。但真要做到“同步推進(jìn)，實(shí)在太難。事實(shí)上，就本文上述的8個(gè)和13個(gè)國(guó)務(wù)院各部委局文件而言，也分別自設(shè)時(shí)間表，有些在發(fā)文之日即日?qǐng)?zhí)行；有些在發(fā)文之日后，安排3-5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間逐步執(zhí)行；有些文件就只是個(gè)初步意見，尚無(wú)實(shí)施細(xì)那么；有些文件僅為國(guó)務(wù)院某個(gè)部委局的初步意見，還必須會(huì)商其他部委局才能實(shí)施?？傊?，目前階段只是"醫(yī)保、醫(yī)院、藥品"三項(xiàng)配套改革的過渡期，醫(yī)藥企業(yè)或醫(yī)藥人要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，看清形勢(shì)，扣準(zhǔn)“保·醫(yī)·藥三項(xiàng)改革的時(shí)間表，前瞻性地判斷開展趨勢(shì)，有預(yù)見，才有勝數(shù)，才能臨陣不虛，以智應(yīng)變

4、。關(guān)于三項(xiàng)改革，我們不得不弄清的問題國(guó)家藥品目錄中的甲類藥品價(jià)格由國(guó)家計(jì)委制定，國(guó)家藥品目錄中的乙類藥品價(jià)格，在中央定價(jià)原那么指導(dǎo)下由省級(jí)價(jià)格主管部門制定文件原文。 議論由于絕大多數(shù)新藥是乙類藥品，其物價(jià)不再由國(guó)家計(jì)委核定，而由各個(gè)省物價(jià)局自己核定難免地方保護(hù)主義，這意味著醫(yī)藥企業(yè)以后在全國(guó)要搞掂31個(gè)省物價(jià)局，否那么死矣。例如，哈爾濱“蓋中蓋口服液等4個(gè)產(chǎn)品和西安利君沙在四川省和重慶市物價(jià)局調(diào)價(jià)后的全線撤柜詳見2000年11月上旬有關(guān)報(bào)道就是典例。 另外，全國(guó)有31個(gè)省，就會(huì)出31個(gè)物價(jià)，價(jià)格會(huì)離譜的混亂。例如，四川省某某大藥廠的氧氟沙星注射液，同期在四川省物價(jià)定價(jià)為24.00元，在甘肅省物

5、價(jià)定價(jià)為3.20元。這么大的物價(jià)差異，會(huì)導(dǎo)致什么，異地串貨，投機(jī)炒買炒賣······根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍限于國(guó)家藥品目錄中文件原文。 (議論)意味著許多新產(chǎn)品將在公費(fèi)報(bào)銷之外，在臨床用藥中會(huì)受到一定限制。但是要記住，在中國(guó)還至少有三分之二的國(guó)人沒有參加社會(huì)保險(xiǎn)；另外，國(guó)家藥品目錄的用藥水平較低，不能滿足所有的臨床需求，所以要充分抓住這些人群。藥品零售單位含醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不突破政府制定的最高零售價(jià)格的前提下，制定實(shí)際銷售價(jià)格文件原文。 議論意味著同一企業(yè)生產(chǎn)的同一產(chǎn)品在不同藥店醫(yī)院價(jià)格不同。價(jià)格會(huì)離譜的混亂。怎么辦？國(guó)家鼓勵(lì)招標(biāo)采購(gòu)藥品

6、，要依據(jù)招標(biāo)采購(gòu)藥品中標(biāo)價(jià)格，綜合考慮各方利益，及時(shí)調(diào)整政府定價(jià)文件原文。 議論意味著不同醫(yī)院招標(biāo)價(jià)格不一，政府將考慮各方的利益換言之也可以不考慮，重新調(diào)整物價(jià)。廣東省就明文規(guī)定，醫(yī)院招標(biāo)后，一律按中標(biāo)價(jià)格加價(jià)20%重新調(diào)整零售物價(jià)。這里有個(gè)問題，大多數(shù)的醫(yī)院招標(biāo)，本身圖個(gè)啥，肯定是為了買藥找個(gè)好價(jià)錢，在醫(yī)院賣藥零售價(jià)不變或小變的情況下，擴(kuò)大醫(yī)院藥品利差。如果醫(yī)院招標(biāo)后，按中標(biāo)價(jià)格加價(jià)20%重新界定醫(yī)院賣藥零售價(jià)，那么，招標(biāo)對(duì)醫(yī)院而言，還有什么意義！此外，按中標(biāo)價(jià)格加價(jià)20%重新界定醫(yī)院賣藥零售價(jià)，那么假設(shè)一盒藥原價(jià)批發(fā)價(jià)為30元，加價(jià)20%后醫(yī)院賣藥利差為6.00元；假設(shè)醫(yī)院招標(biāo)壓價(jià)為40扣

7、即12元，加價(jià)20%后醫(yī)院賣藥利差那么只有2.40元，招標(biāo)對(duì)醫(yī)院的利差絕對(duì)值損失是3.60元。而現(xiàn)在的醫(yī)院，其藥品收入占醫(yī)院整體收入的40%左右，其經(jīng)濟(jì)效益也占醫(yī)院整體效益的相當(dāng)比例，如果醫(yī)院搞招標(biāo)，物價(jià)局嚴(yán)格控制按中標(biāo)價(jià)格加價(jià)20%重新界定醫(yī)院賣藥零售價(jià)，那么醫(yī)院搞招標(biāo)豈不是自找罪受，還有什么意義！國(guó)家藥品目錄中的藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用量比擬大的藥品，原那么上實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)文件原文。 議論意味著，絕大多數(shù)藥品可能不在招標(biāo)范圍內(nèi)。另外筆者認(rèn)為，有些臨床必須的品種不進(jìn)國(guó)家藥品目錄，說(shuō)不定“因禍得福。同品種藥品集中招標(biāo)一年最多不超過2次文件原文。 縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)文件原文。

8、 議論對(duì)于國(guó)家藥品目錄品種，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)更劇烈，時(shí)機(jī)不多，機(jī)不可失，失不再來(lái)。關(guān)于醫(yī)院招標(biāo)問題，國(guó)務(wù)院各部委局尚存在較大爭(zhēng)議。在醫(yī)藥政策法規(guī)研討會(huì)上，SDA官員講到，SDA對(duì)藥品招標(biāo)的態(tài)度是不提倡、不推廣。而衛(wèi)生部官員講到，衛(wèi)生部對(duì)藥品招標(biāo)的態(tài)度是提倡和鼓勵(lì)的，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)可以扼制藥品虛高定價(jià)、防止醫(yī)院與藥商之間不正當(dāng)利益關(guān)系。根據(jù)國(guó)務(wù)院八部委聯(lián)合文件，國(guó)家也是提倡和鼓勵(lì)醫(yī)院集中招標(biāo)的。 議論有一個(gè)前瞻性問題，當(dāng)國(guó)家將藥品虛高定價(jià)徹底殺下，嚴(yán)格控制按中標(biāo)價(jià)格加價(jià)20%重新界定醫(yī)院賣藥零售價(jià)，藥品在醫(yī)院已沒有討價(jià)還價(jià)的空間，藥品價(jià)格只能靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)維系正常價(jià)格，招標(biāo)采購(gòu)這種形式將不會(huì)也沒必要再繼續(xù)存

9、在。但這將是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過程，也許3年、5年，甚至更長(zhǎng)。另外，專利或/和獨(dú)家品種，由于有知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，只要臨床療效好，平安方便，有市場(chǎng)需求，即使生產(chǎn)廠家價(jià)格再高例如老外的一些專利品種，也會(huì)有廣闊的銷售前景。關(guān)于醫(yī)院招標(biāo)，在醫(yī)藥政策法規(guī)研討會(huì)上，衛(wèi)生部官員介紹，目前：衛(wèi)生部根據(jù)國(guó)務(wù)院五部局聯(lián)合文件?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作假設(shè)干規(guī)定2000年7月7日發(fā)文?確定的招標(biāo)試點(diǎn)地區(qū)有四個(gè)，海南省、廈門市、遼寧省省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和河南省省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前其他省市的藥品招標(biāo)，屬當(dāng)?shù)氐胤脚e措，非國(guó)家衛(wèi)生部所為。衛(wèi)生部方案在2001年3月份匯總各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)歷，在5、6月份出臺(tái)全國(guó)性的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

10、性文件。目前衛(wèi)生部試點(diǎn)地區(qū)的招標(biāo)，均傾向于"醫(yī)院明標(biāo)開盤+公司接招"的招標(biāo)方式。 議論意味著，由于藥品市場(chǎng)的最終大用戶是醫(yī)院，藥品85%以上是在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)銷售，而管醫(yī)院的權(quán)力機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生部，所以在衛(wèi)生部的鼓勵(lì)下，藥品招標(biāo)采購(gòu)方式最終肯定是醫(yī)院采購(gòu)藥品國(guó)家醫(yī)保目錄和大宗藥品的主要手段，并且，招標(biāo)方式十有八九是由衛(wèi)生部制定游戲規(guī)那么。所以，在今后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，藥品采購(gòu)不得不走招標(biāo)這條路。如何在眾多的競(jìng)爭(zhēng)者之中取勝，這是所以藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不思考的問題。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得派營(yíng)銷人員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)生和藥房調(diào)劑人員推銷藥品。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)發(fā)生前述非法經(jīng)營(yíng)行為，取消其投

11、標(biāo)資格，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)文件原文。 議論這意味著：原來(lái)那種“掛金促銷的醫(yī)藥代表越來(lái)越無(wú)出路了。我國(guó)的醫(yī)藥代表這一職業(yè)誕生于90年代初，開場(chǎng)的時(shí)候也許還能真正起到推廣新藥的作用，到后來(lái)慢慢就變了味，以致于老百姓一提起醫(yī)藥代表，聯(lián)想到的就是給回扣、抬高藥價(jià)等不好的印象。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，以后將怎樣合法推廣新藥？這是所以藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不思考的問題。購(gòu)銷雙方必須按照實(shí)際成交價(jià)格如實(shí)開具發(fā)票，如實(shí)記帳。招標(biāo)采購(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須按規(guī)定將實(shí)際成交價(jià)格及時(shí)向價(jià)格主管部門備案文件原文。 市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品，招標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)依據(jù)實(shí)際中標(biāo)價(jià)格相應(yīng)調(diào)整零售價(jià)文件原文。 議論意味著：今后不管是政府定價(jià)

12、還是市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，都要到省物價(jià)局備案并承受重新定價(jià)的調(diào)整。而企業(yè)自主作價(jià)銷售的前提是不得超過當(dāng)?shù)厥∥飪r(jià)局核定的零售價(jià)格，也就是說(shuō)只能低不能高。以前，各省物價(jià)局對(duì)外省的藥品只是做一個(gè)價(jià)格移植備案登記，沒有重新定價(jià)的權(quán)力；而現(xiàn)在自國(guó)家計(jì)委7月20日文件出臺(tái)后，各省物價(jià)局對(duì)外省的藥品不再是簡(jiǎn)單的價(jià)格移植備案登記，而是重新定價(jià)的生殺大權(quán)絕不排除地方保護(hù)和省間價(jià)格報(bào)復(fù)。這項(xiàng)規(guī)定對(duì)于藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是被套了個(gè)“金箍咒，你必須老老實(shí)實(shí)地賣價(jià)80扣藥廠銷公司可順加20%，否那么，逮住你一次賣低價(jià)，按你的賣價(jià)發(fā)票順加20%重新核定零售物價(jià)，你就死定了。據(jù)調(diào)查，本輪全國(guó)各個(gè)省物價(jià)局的大調(diào)價(jià)，就是憑藥品生產(chǎn)

13、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的賣價(jià)發(fā)票重新核定的，譬如四川省某某大藥廠的氧氟沙星注射液，同期在四川省物價(jià)定價(jià)為24元，而在甘肅省物價(jià)定價(jià)為3.20元就是典型；還有的省物價(jià)局調(diào)價(jià)，連國(guó)家計(jì)委中管品種一起降價(jià)，憑什么，就憑你開的低價(jià)發(fā)票。國(guó)家通過換證鼓勵(lì)大型批發(fā)企業(yè)跨地區(qū)兼并市、縣級(jí)藥品批發(fā)企業(yè)，將市、縣級(jí)藥品批發(fā)企業(yè)改組為區(qū)域性配送中心，逐步實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)?；?jīng)營(yíng)。積極開展藥品零售跨省連鎖企業(yè)試點(diǎn)工作，促進(jìn)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)兼并、重組，向集約化、規(guī)?；_展文件原文。 議論意味著，以后縣市級(jí)藥品批發(fā)企業(yè)的作用將被弱化，所以藥廠一定要搞好大型藥品批發(fā)企業(yè)的產(chǎn)銷關(guān)系，因?yàn)橐院蟮乃幤蜂N售，不管是醫(yī)院招標(biāo)或是醫(yī)院純銷將主要依靠各省市的

14、大型藥批來(lái)完成。另外還有一個(gè)問題值得注意，SDA提倡“積極開展藥品零售跨省連鎖企業(yè)試點(diǎn)工作，促進(jìn)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)兼并、重組，向集約化、規(guī)模化開展。但據(jù)衛(wèi)生部官員介紹，目前衛(wèi)生部正在加緊醫(yī)院衛(wèi)生體制改革，醫(yī)院這一塊今后要走向三大競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)，病人選醫(yī)生以及衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革；藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院藥房用藥和醫(yī)藥公司零售藥店相競(jìng)爭(zhēng)。就中國(guó)現(xiàn)狀而言，醫(yī)院藥房用藥占全國(guó)藥品市場(chǎng)85%以上的銷售份額，衛(wèi)生部和醫(yī)院是絕對(duì)不會(huì)把醫(yī)院用藥這一塊，輕易拱手讓給SDA麾下的醫(yī)藥公司及藥品零售企業(yè)和跨省藥品零售企業(yè)的。衛(wèi)生部官員甚至認(rèn)為，現(xiàn)在各大醫(yī)藥公司投資巨額競(jìng)相建立

15、連鎖藥店，是個(gè)高投入低產(chǎn)出的愚蠢做法。隨著城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保面的擴(kuò)大大多數(shù)在定點(diǎn)醫(yī)院看病拿藥；隨著處方藥的嚴(yán)格管理零售藥店賣處方藥必須憑醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方；隨著醫(yī)院藥房和醫(yī)藥公司零售藥店的藥品銷價(jià)平等化；隨著城市社區(qū)衛(wèi)生效勞的完善衛(wèi)生部將建立大型綜合性醫(yī)院+城市專科醫(yī)院+街道衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的三級(jí)城市醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，廣闊的病人，肯定絕大多數(shù)至少在90%以上被截留在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品消費(fèi)，所以，醫(yī)藥公司的藥品零售企業(yè)和跨省藥品零售企業(yè)將會(huì)日暮途窮。另外，筆者見解，引古人所說(shuō)的一句話，“誰(shuí)得中原，誰(shuí)得天下，而今眼下，“誰(shuí)得醫(yī)院，誰(shuí)得天下。兩個(gè)理由，就藥品分類言，不管是品種數(shù)量還是銷售額，處方藥和OTC的比例都

16、在85比15左右，處方藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于OTC，這在全世界都是一樣，中國(guó)也不例外。處方藥怎么消費(fèi)？當(dāng)然是在是醫(yī)生指導(dǎo)和醫(yī)生處方下消費(fèi)。而醫(yī)生在哪兒，當(dāng)然是在醫(yī)院。順便提一下，根據(jù)?關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)視體制改革的意見?文件精神，衛(wèi)生部將職能轉(zhuǎn)變，改衛(wèi)生行政管理從"辦衛(wèi)生"轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用法律、法規(guī)和政策、規(guī)劃等手段"管衛(wèi)生"。怎么"管衛(wèi)生"？據(jù)衛(wèi)生部官員介紹，他們將運(yùn)用三個(gè)準(zhǔn)入來(lái)管理，一是醫(yī)院的準(zhǔn)入管理，二是醫(yī)師行醫(yī)的準(zhǔn)入資格管理，三是大型醫(yī)療設(shè)備的資源配置準(zhǔn)入管理。換言之，處方醫(yī)師的游戲規(guī)那么是由衛(wèi)生部說(shuō)了算。城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保面的擴(kuò)大，大多數(shù)人在

17、定點(diǎn)醫(yī)院看病，在定點(diǎn)藥房拿藥。誰(shuí)管定點(diǎn)醫(yī)院？衛(wèi)生部。誰(shuí)是定點(diǎn)藥房，是醫(yī)院藥房還是醫(yī)藥公司零售藥店，誰(shuí)來(lái)拍板？勞保部和衛(wèi)生部。只舉技術(shù)實(shí)力一項(xiàng)準(zhǔn)入條件，醫(yī)藥公司零售藥店就根本不是醫(yī)院藥房的對(duì)手，一個(gè)大型醫(yī)院藥劑科的資格藥劑師可能比一個(gè)省的醫(yī)藥公司藥劑師要多好幾倍。積極進(jìn)展門診藥房改為藥品零售企業(yè)的試點(diǎn)文件原文。 議論事實(shí)上，衛(wèi)生部會(huì)竭力反對(duì)將醫(yī)院門診藥房改為藥品零售企業(yè)，即使要改，門診藥房的產(chǎn)權(quán)也歸屬醫(yī)院和衛(wèi)生部門，而不是將門診藥房并購(gòu)給醫(yī)藥公司。另外，醫(yī)院還有住院藥房，這一塊肯定不會(huì)從醫(yī)院剝離出去。如果醫(yī)院門診藥房真的改為藥品零售企業(yè)，這意味著藥廠的醫(yī)藥代表真的就要改行當(dāng)OTC的跑街業(yè)務(wù)員了。

18、2000年1月1日起施行?處方藥與非處方藥分類管理方法?，規(guī)定處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售、購(gòu)置和使用?，F(xiàn)在正處于過渡時(shí)期，尚可在零售藥店購(gòu)置處方藥在3-5年實(shí)現(xiàn)處方藥的銷售必須憑處方。 隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展趨勢(shì)分為大型綜合醫(yī)院、各種?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，逐漸形成“大病上醫(yī)院，小病社區(qū)看的就醫(yī)方式文件原文。 議論意味著，醫(yī)院始終是藥品流通消費(fèi)的重要領(lǐng)域，社區(qū)衛(wèi)生效勞將會(huì)逐漸開展起來(lái)，成為最大的藥品零售消費(fèi)點(diǎn)。據(jù)衛(wèi)生部官員介紹，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以街道辦事處為單位進(jìn)展組建，包括六項(xiàng)職能：防病治病、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生防疫、方案生育、安康教育和養(yǎng)老保健，目前各大醫(yī)院在社區(qū)街道設(shè)立