2022年宮頸癌檢查個(gè)案登記表

1、二、農(nóng)村婦女宮頸癌檢查工程個(gè)案登記表一報(bào)表內(nèi)容表2 農(nóng)村婦女宮頸癌檢查工程一個(gè)案登記表編號(hào)：-姓名： 年齡： 聯(lián)系 ： 文化程度：1.小學(xué)及以下 2.初中 3.高中或中專 4.大專及以上 民族：1.漢 2.其他 身份證號(hào)：住址： 省 縣區(qū) 鄉(xiāng)街道 村社區(qū) 號(hào)上年年份： 年 上報(bào)季度：第 年度 一病史情況病癥性交出血無(wú) 有 白帶異常無(wú) 有 月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間 天/周期 天末次月經(jīng)年 月 日絕經(jīng)否 是，絕經(jīng)年齡 目前使用避孕方法1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕藥 年 4.宮內(nèi)節(jié)育器 年5.其他避孕方法 孕產(chǎn)史孕 次 分娩 次以往是否承受過(guò)宮頸癌檢查 1.是 三年內(nèi) 三年以上 2. 否既往史宮頸

2、細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù) 月 結(jié)果： HPV檢查陽(yáng)性無(wú) 有 如有，請(qǐng)注明： CIN無(wú) 有 如有，請(qǐng)注明： 宮頸癌無(wú) 有 如有，請(qǐng)注明： 生殖道感染無(wú) 有 如有，請(qǐng)注明： 其他腫瘤無(wú) 有 如有，請(qǐng)注明： 家族腫瘤史 1.無(wú) 2.有 如有，請(qǐng)注明：疾病名稱 患病家屬與自己的關(guān)系：1、一級(jí)親屬 父母、子女、新兄弟姐妹同父母2、二級(jí)親屬 姑、姨、祖母、外祖母3、三級(jí)親屬 表姐妹、堂姐妹4、其他，請(qǐng)注明 二婦科檢查外陰1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他： 陰道1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他： 分泌物1.正常 2. 異味 3.血性 4.膿性

3、 5.泡沫樣 6.豆渣樣7.其他： 子宮頸1. 正常 2.觸血 3.息肉 4.糜爛5.菜把戲6.其他： 子宮1.正常 2.大小正常、如孕 周 3.腫物大小、性狀、位置 4.脫垂 5.壓痛 6.其他 附件盆腔1.正常 2.壓痛左、右3.腫物左右大小、性狀、位置: 5.其他 分泌物檢查1.清潔度度、度、度、度 2.滴蟲(chóng) 3.假絲酵母菌 4.加德納菌 5.線索細(xì)胞 6.其他 婦科檢查臨床診斷1. 未見(jiàn)異常2.異常外生殖器鋒利濕疣滴蟲(chóng)性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病 子宮肌瘤 宮頸炎 其他，請(qǐng)注明 檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日三HPV檢查HPV檢查1.陰性2.陽(yáng)性 HPV亞型

4、，請(qǐng)勾選16，18，31，33，35，45，52，58，其他請(qǐng)注明 未分型需做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查1.是 2.否檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日四宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片 2. 液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他:巴氏分級(jí)1.級(jí) 2.A 3.B 4.級(jí) 5.級(jí) 6.級(jí)TBS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-US3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變ASC-H4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL6.鱗狀細(xì)胞癌SCC7.不典型腺上皮細(xì)胞AGC8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10

5、.腺癌需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員： 報(bào)告日期： 年 月 日五醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查VIA/VILI醋酸染色后肉眼觀察VIA 4 13 21. 未見(jiàn)異常無(wú)顏色變化 2.異?；蚩梢砂┯邪咨错懺谙铝袌D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變 N=正常 A=異常 C=癌癥 碘染色后肉眼觀察VILI4 13 21. 未見(jiàn)異常染成深褐色 2.異?；蚩梢砂┪幢坏馊旧谙铝袌D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變N=正常 A=異常C=癌癥 需做陰道鏡檢查1.是 2.否檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日 六陰道鏡檢查承受陰道鏡檢查1.是跳至“陰道鏡檢查評(píng)價(jià)2.否未承受檢查的原因1.拒絕檢查；2.失訪；3.其他原因 陰道鏡檢查評(píng)價(jià)1.滿意 2.不滿意初步診斷1.未見(jiàn)異常 2.異常低度病變 高度病變 可疑癌其他，請(qǐng)注明 需做組織病理檢查1.是 2.否檢查機(jī)構(gòu)： 報(bào)告人員： 檢查日期： 年 月 日六組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1.