關聯(lián)關系調(diào)查表(適用董、監(jiān)、核心技術人員)

1、調(diào)查表 董事、監(jiān)事、高管、核心技術人員（適用董、監(jiān)、核心技術人員）湖南省農(nóng)廣農(nóng)業(yè)裝備有限公司（下稱 “公司” ）聘請國海證券股份有限公司、大成（長沙）律師事務所進行全國中小企業(yè)股份系統(tǒng)股權掛牌交易（ “新三板”）相關準備工作，根據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定及中國證監(jiān)會要求，國海證券股份有限公司、 大成 （長沙） 律師事務所需對公司的相關情況進行全面、詳盡的盡職調(diào)查，盼填表人予以理解、配合， 本表所涉內(nèi)容僅用于公司申報全國股份系統(tǒng)股權掛牌交易所用。姓名性別出生年月國籍學歷現(xiàn)在公司任職領薪單位及社保繳納單位是否與公司簽訂勞動合同身份證號碼職稱是否用境外永久居留權（如有，請?zhí)顚憞颐Q）填表人直接持有公司股

2、份情況持股數(shù)量持股比例抵押凍結情況填表人間接持有公司股份情況（另請?zhí)峁╅g接持股證明作為本調(diào)查表附件）持有人姓名持股數(shù)量（換算后）持股比例（換算后）抵押凍結情況填表人直系親屬直接持有公司股份情況持有人姓名持股數(shù)量持股比例抵押凍結情況填表人直系親屬間接持有公司股份情況（另請?zhí)峁╅g接持股結構圖作為本調(diào)查表附件）持有人姓名持股數(shù)量（換算后）持股比例（換算后）抵押凍結情況是否是國家公務員，是否為行政事業(yè)單位的黨委委員或 在行政事業(yè)單位擔任領導職務是否具備和遵守公司法等法律、法規(guī)及規(guī)范性文件 及公司章程規(guī)定的擔任（董事、監(jiān)事、高級管理人員） 的資格和義務是否存在違反法律法規(guī)規(guī)定、所兼職單位規(guī)定的任職限 制

3、與公司的股東、公司其他現(xiàn)任董事、監(jiān)事及高級管理人 員是否存在親屬關系或其他關聯(lián)關系是否能夠根據(jù)公司法等法律、法規(guī)及公司章程 的規(guī)定依法履行職責和依法開展經(jīng)營活動是否存在直接或間接投資或經(jīng)營與公司存在相同或相似 業(yè)務的其他企業(yè)的情形是否在與公司相同或相似業(yè)務的企業(yè)任職是否被公開認定為不適合擔任上市公司董事、監(jiān)事和高 級管理人員是否無法確保在任職期間投入足夠的時間和精力于公司 事務，切實履行董事、監(jiān)事、高級管理人員應履行的各 項職責最近三年至今（2014 年 1 月 1 日至本調(diào)查表填寫日）是否存在下列情形：（ 1 ） 被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；（ 2） 受到中國證監(jiān)會行政處罰

4、，或者最近一年內(nèi)受到證券交易所公開譴責；（ 3）受證券交易所公開譴責或兩次以上通報批評；（ 3）受到全國股份轉讓系統(tǒng)公司公開譴責的情況；（ 4） 因涉嫌犯罪被司法機關立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結論意見的情形；（ 5）有證券市場不良誠信記錄；（ 6） 受到與公司規(guī)范經(jīng)營相關的行政處罰，且情節(jié)嚴重；（ 7）違反法律法規(guī)規(guī)定或章程約定的董事、監(jiān)事、高管義務的問題；（ 8）存在重大違法違規(guī)行為。目前是否存在尚未了結或可預見的重大訴訟、仲裁及行 政處罰案件是否在公司之控股股東、實際控制人及其控制的其他企 業(yè)中擔任除董事、監(jiān)事以外的其他職務是否在控股股東、實際控制人及其控制的

5、其他企業(yè)領薪近三年，是否存在因違反國家法律、行政法規(guī)、部門規(guī) 章、自律規(guī)則等受到刑事、民事、行政處罰或紀律處分是否存在因涉嫌違法違規(guī)行為處于調(diào)查之中尚無定論的 情形是否存在對所任職（包括現(xiàn)任職和曾任職）的公司因重 大違法違規(guī)行為而被處罰負有責任是否負有數(shù)額較大債務到期未清償?shù)那樾问欠翊嬖谄墼p或其他不誠實行為等情況在外兼職單位名稱兼職職務在該單位領薪情況兼職公司與本公司的關系兼職方公司的經(jīng)營范圍注：關聯(lián)關系可理解為投資參股關系或任職關系。參股：其股東身份一般以有工商登記記錄為準。代持的也予以說明。任職：擔任其董事、監(jiān)事或高級管理人員。序 號投資或經(jīng)營單位名稱注冊資本本人持 股比例在投資或經(jīng)營單位

6、任職情況投資或經(jīng)營單位的經(jīng)營范圍投資或經(jīng)營單位與公司關系1234三、與被調(diào)查人關系密切的家庭成員有關情況調(diào)查表與被調(diào)查人關系密切的家庭成員包括：配偶、 年滿 18 周歲的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情況調(diào)查姓名現(xiàn)任職單位名稱及職務 （包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例 （包括所有其投資單位）訴訟情況2、子女及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關系現(xiàn)任職單位名稱及職務 （包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例 （包括所有其投資單位）訴訟情況3、父母及配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關系現(xiàn)任職單位名稱及職務 （包括其所有任職單位）

7、投資單位名稱和持股比例 （包括所有其投資單位）訴訟情況4、兄弟姐妹及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關系現(xiàn)任職單位名稱及職務 （包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例 （包括所有其投資單位）訴訟情況5、配偶的兄弟姐妹情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人現(xiàn)任職單位名稱及職務投資單位名稱和持股比例訴訟情況關系（包括其所有任職單位）（包括所有其投資單位）6、子女配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關系現(xiàn)任職單位名稱及職務 （包括其所有任職單位）投資單位名稱和持股比例 （包括所有其投資單位）訴訟情況工作履歷（時間要連續(xù)，精確到月份）起止時間單位名稱職務及崗位工作地點備注五、被調(diào)查人認為其他需要說明的其他情況（如有）：填表人簽名：本人保證以上所述情況真實，如以上情況發(fā)生變化，本人將立即書面通知公司。簽名：年月 日附件：1 .本人人及本人近親