腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床診療路徑

1、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床診療路徑一、概述 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎常見臨床表現(xiàn)為透析液渾濁、彌漫性 腹痛、腹膜刺激征等。腹膜透出液變濁是最早出現(xiàn)和最常見 的癥狀，甚至可于腹痛之前出現(xiàn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合下列 3項中 2項 : 狀和體征，如腹痛、腹壁反跳痛等；透出液混濁，白細(xì)胞 數(shù)超過 1×108/L ，其中中性粒占 50%以上；透出液中找到致 病菌。三、鑒別診斷1. 纖維素所致透出液混濁2. 急性胃腸炎3. 其他急腹癥四、一般檢查（一 ） 常規(guī)必查項目：尿液分析 血液分析 大便常規(guī)潛血生化八項 肝功八項 血尿酸 血肌酐 血清光抑素 C 視黃醇結(jié)合蛋白 血脂八項 凝血

2、四項 血型鑒定 血沉 腹水常規(guī) 腹水涂片找常見細(xì)菌 + 真菌 腹水培養(yǎng)組合 大便培養(yǎng)（如有腹瀉） （二）選查項目： 特殊細(xì)菌的培養(yǎng)，如厭氧菌、結(jié)核菌等。 尿毒癥并發(fā)癥的相關(guān)檢查 :甲狀旁腺功能檢查：甲狀旁腺激素水平。 腎性貧血相關(guān)指標(biāo)：血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總鐵 結(jié)合力、維生素 B12 、 （暫無項目：葉酸）五、輔助檢查（一）常規(guī)必查項目1. 泌尿系超聲檢查2. 胸部 X線檢查3. 心電圖檢查（二）選查項目1. 超聲心動圖檢查2. 腹部平片3. CT或MRA 等六、治療（一）治療原則 及早診斷、及時正確處理，正確選用抗生素并足療程治療， 必要時拔管治療。（二）腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的常規(guī)治療

3、 1初始處理和經(jīng)驗選用抗生素（1）立即留取透出液作常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查后，更換連接短 管。（2）用 1.5%葡萄糖透析液 10002000ml，每升加肝素 1000IU（8mg） 進入腹腔內(nèi)后，不停留即放出， ?連續(xù) 3次。（3）經(jīng)驗性選用抗生素：選用頭孢一代（如頭孢拉定） 和頭孢三代 （如頭孢他定） 各1克，加入 1.5腹膜透析液2000ml中，留腹過夜，每日一次。2根據(jù)革蘭氏染色檢驗結(jié)果和藥物敏感試驗選用藥物 在上述經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上，一般在 24 48小時以后，可根據(jù) 革蘭氏染色檢查和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果進行藥物的選用。 常用抗生素腹腔給藥劑量參見 2005年 ISPD腹膜透析相關(guān)性 腹膜炎治

4、療指南 。經(jīng)上述治療后，如病人恢復(fù)快， 1248小時內(nèi)腹膜炎癥狀消 失， ?透出液轉(zhuǎn)清，透析液中加抗生素 5天后，即可改用同樣 抗生素肌注或口服， 抗生素的總療程為 14天。但對于金葡菌， 革蘭氏陰性菌和腸球菌引起的腹膜炎通常比革蘭氏陽性菌 腹膜炎要嚴(yán)重，建議療程 3周。（三 ） 針對特殊病原菌的處理1. 金黃色葡萄球菌因為金黃色葡萄球菌常常通過導(dǎo)管侵入，要仔細(xì)檢查出口處 和隧道。如果細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌則治療 更困難，通常必須使用萬古霉素或替考拉寧治療。治療需持 續(xù)三周。耐萬古霉素金黃色葡萄球菌腹膜炎，可建議使用 linezolid ，或 quinupristin dalfop

5、risfin 。2. 銅綠假單孢菌腹膜炎 銅綠假單孢菌腹膜炎通常比較嚴(yán)重，常需拔管?？稍囉脙煞N 不同作用機制的抗生素聯(lián)合治療。喹諾酮類是治療銅綠假單 孢菌腹膜炎的常用藥物之一，其他的藥物包括頭孢他啶，頭孢毗肟，妥布霉素和氧哌嗪青霉素等3. 真菌性腹膜炎 較常見于長期接受多種抗生素治療或免疫抑制藥物以及營 養(yǎng)不良，免疫功能低下的病人。以念珠菌，特別是白色念珠 菌為最常見。一經(jīng)確診即予拔管治療，需注意的是，即使已 經(jīng)拔管，抗真菌治療仍需繼續(xù)，直至療程結(jié)束。4 復(fù)發(fā)性腹膜炎和難治性腹膜炎 復(fù)發(fā)性腹膜炎是指停用抗生素后 4周內(nèi)發(fā)生同一病原菌所致 腹膜炎。原因是腹腔內(nèi)仍存在活菌。一般認(rèn)為可選用上次的 治

6、療方案，可考慮加用口服利福平 0.3g ，每日 2次。 難治性腹膜炎是指采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善者。 拔管可減少合并癥和死亡率，并利于保存腹膜以備將 來的腹膜透析。延長難治性腹膜炎的治療會延長住院時間， 損害腹膜，甚至導(dǎo)致病人死亡。5 多種微生物引起的腹膜炎 多種腸道致病菌腹膜炎， 特別是有厭氧菌生長，會明顯增 加患者死亡的危險，及時請外科會診尋找和發(fā)現(xiàn)相關(guān)外科情 況非常重要。治療常用甲硝唑聯(lián)合氨芐西林和頭孢他定或一 個氨基糖苷類藥的推薦劑量。多數(shù)情況下需要拔管，特別是 剖腹手術(shù)顯示是腹部疾病引起。四）需要拔管的指針對于腹膜炎患者需拔管的指針是： （1）頑固性 ; 給予適當(dāng)治療 4-5 天后仍無效者；（2）反復(fù)復(fù)發(fā)的腹膜炎；（3）合并隧道感染；（4）結(jié)核菌或真菌感染。 對