心電圖對(duì)ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位診斷

1、心電圖對(duì)ST 段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位診斷作者： 王斌 1 張梅靜 2單位：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院12急性心肌梗死（AMI ）是由于冠狀動(dòng)脈急性阻塞所致的心肌缺血、壞死，其診斷主要依據(jù)臨床資料、心肌酶學(xué)和心電圖，而心電圖是心肌梗死診斷以及預(yù)后判定的 重要依據(jù)。AMI 早期可根據(jù)ST段有無(wú)抬高分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。ST 段抬高型心肌梗死以損傷型ST 段抬高為主要心電圖特征，可伴隨 T 波高尖或倒置、R 波減低或病理性Q 波出現(xiàn)。新的分類方法對(duì)治療具有指導(dǎo)意義，ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈血栓性閉塞，發(fā)病時(shí)間短于12 小時(shí)者應(yīng)予以再灌注治療，包括溶栓治療和

2、介入治療1。此外，根據(jù)ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)，可以對(duì)梗死罪犯血管進(jìn)行判斷。1 冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖的各個(gè)導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈分布具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此可以判斷心肌梗死是由哪一支血管病變引起，即“梗死相關(guān)血管”或 “罪犯血管 ”。冠狀動(dòng)脈分兩支，左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈發(fā)出后為左主干（LM ），隨后又分為左前降支（LAD ）和左回旋支（LCX）。左前降支、左回旋支與右冠狀動(dòng)脈（ RCA）重要性相當(dāng)。另外，根據(jù)左心室后間隔和下壁的血供，可分為左優(yōu)勢(shì)型（由左回旋支供血，占1020）和右優(yōu)勢(shì)型（由右冠狀動(dòng)脈供血，占60 70）。心電圖上的前間壁、前壁、前側(cè)壁由左前降支供血，高側(cè)壁、

3、后側(cè)壁和后壁由 左回旋支供血，右室由右冠狀動(dòng)脈供血，而下壁供血比較復(fù)雜：通常是由右冠狀動(dòng) 脈供 血，少部分由左冠狀動(dòng)脈回旋支供血。多數(shù)人的前降支遠(yuǎn)端跨過(guò)心尖部支配 少部分下壁（靠近心尖）。因此，下壁可以由右冠狀動(dòng)脈、回旋支和左前降支供血。1）1 冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖2 體表心電圖預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值2.1 心肌梗死基本圖形 病理性 Q波（時(shí)限 0.04，振幅s 1/4R波）或QS波； ST段弓背向上抬高； 對(duì)稱性 T 波倒置。2.2 心肌梗死與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系表 1 體表心電圖預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值2梗 死 部 位冠狀 動(dòng)脈敏感性 （）特異性預(yù)測(cè)率（）（）前 壁LAD909596下 壁R

4、CA LCX539894下 壁 高LCX839693側(cè) 壁后 側(cè) 壁LCX249894RCA539894一般來(lái)說(shuō)，AMI 時(shí)通常由于近端冠狀動(dòng)脈閉塞引起，并且往往導(dǎo)致最廣泛和最嚴(yán)重 AMI 。 LAD 、 LCX 及 RCA 閉塞分別導(dǎo)致前壁、側(cè)壁和下壁AMI 。大的對(duì)角支或鈍緣支閉塞分別歸類LAD 或 LCX 病變，左主干狹窄包括左主干病變或LAD及 LCX 同時(shí)受累。3 心肌梗死罪犯血管定位心電圖特征3.1 左前降支前降支閉塞時(shí)體表心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)抬高。總的來(lái)說(shuō)，閉塞的位置越近、發(fā)病越急，心前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高越明顯。3.2 前降支近段（第一對(duì)角支之前）冠

5、脈病變多發(fā)生于LAD ，閉塞發(fā)生于LAD 近段（以第一對(duì)角支為界限分成近段、遠(yuǎn)段）時(shí)，導(dǎo)致前壁急性心肌缺血、損傷、壞死改變，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在V2 導(dǎo)聯(lián)最明顯，依次為V3、 V4、 V5、 V1 和 V6導(dǎo)聯(lián)（圖2），而前側(cè)壁心電圖ST段抬高同LAD 近段狹窄有明顯的相關(guān)性，部分病例高側(cè)壁、aVL 導(dǎo)聯(lián)亦有抬高。由于aVL、導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)著左室游離壁的基底部，所以第一對(duì)角支受累時(shí)：aVL 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或伴異常Q波，部分病人可以累及到導(dǎo)聯(lián)；部分病人還可出現(xiàn) V2 導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高，同時(shí)、aVF或 V4、 V5導(dǎo)聯(lián)的ST段下降。所以當(dāng)前壁心肌梗死合并有上述的心電圖表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮閉塞的位置在第一對(duì)角支

6、之前。圖 2 心電圖 V1 V3 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高， aVL 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高， aVF 導(dǎo)聯(lián) ST段下降，提示左前降支近段閉塞心電圖 V1 V6、及 aVL 導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高，多見(jiàn)于左前降支第一間隔支近側(cè)閉塞。第一間隔支是自前降支發(fā)出的供應(yīng)室間隔的第一支血管，主要供應(yīng)室間隔肌部。第一間隔支閉塞時(shí)希-浦系統(tǒng)供血受到影響，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)新發(fā)生的束支阻滯，其中以左前分支阻滯和右束支阻滯最多見(jiàn)，左束支阻滯、雙分支阻滯或莫氏二型房室阻滯也均可出現(xiàn)。若患者未及時(shí)進(jìn)行有效的再灌注治療，則會(huì)發(fā)生泵衰竭或心源性休克。因此，若前壁AMI 伴右束支阻滯或左前分支阻滯，表明LAD 近段閉塞（圖3），心肌損傷范圍廣，

7、亦易發(fā)生室性心律失常，患者30天病死率為19.6，年病死率為25.6，預(yù)后差3。有研究表明4，還有 四項(xiàng)指標(biāo)提示左前降支閉塞發(fā)生在第一間隔支水平，以往很少引起重視，分別為：aVR 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高（敏感性43，特異性95）；側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性 Q 波消失（敏感性 30，特異性94）；V5 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17，特異性96）；右束支阻滯（敏感性14，特異性100）。圖 3 男性， 55 歲，持續(xù)性胸痛3 天，心電圖示CRBBB ， STV2 V6、 ST、aVF （前壁+下壁AMI ），冠脈造影提示前降支閉塞（回繞型：繞過(guò)心尖部達(dá)隔面）前壁梗死出現(xiàn)V1 V4 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高時(shí)，由于a

8、VL 和 I 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，會(huì)出現(xiàn)下壁、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常常提示LAD 近段閉塞（累及到近端的對(duì)角支），前壁梗死面積大，預(yù)后差。若前壁AMI 時(shí)出現(xiàn)下壁、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，則多為L(zhǎng)AD 遠(yuǎn)端病變，預(yù)后較好，因?yàn)榻溯^粗的對(duì)角支往往沒(méi)有明顯受累及，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為其本身的變化，沒(méi)有I、 aVL 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像抵消作用。3.2 左前降支中、遠(yuǎn)段（第一對(duì)角支以遠(yuǎn)）左前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)ECG表現(xiàn)不同于左前降支近段閉塞：V2、 V3 導(dǎo)聯(lián)僅輕、中度抬高，V2 導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高通常 0.3mV；V4 V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性 Q 波或QS 波； V2 導(dǎo)聯(lián) R波振幅增高，反映

9、急性右側(cè)間隔缺血性損傷，傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致間隔向前向量增大；、aVL 導(dǎo)聯(lián)較少出現(xiàn)ST段抬高且aVL 導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn) ST段壓低，下壁、aVF導(dǎo)聯(lián)較少出現(xiàn)ST段壓低，且其程度明顯低于 LAD 近段閉塞（圖4）。圖 4 A 正常心電圖；B 示 V2 V5 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 3mm， V4 出現(xiàn)新的q波，V5 V6 導(dǎo)聯(lián) q波加深， V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián) R波增高，II、 III、 aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；C冠狀動(dòng)脈造影顯示LAD 遠(yuǎn)段閉塞（箭頭所示，上圖未閉塞，下圖閉塞）左前降支閉塞時(shí)體表心電圖上會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段的鏡像改變，前降支遠(yuǎn)段病變時(shí)，缺血、梗死部位位于下壁（膈面）及心尖區(qū)，此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的S

10、T段多抬高 （圖4）。左前降支第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)、大對(duì)角支近側(cè)閉塞，多為中段左前降支心梗，心電圖V1 V6、及 aVL 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，無(wú)傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。心肌壞死局限于前側(cè)段和前尖段，室間隔近側(cè)不受損。如果發(fā)生心源性休克，可能是心肌原有損害或有心外原因如大出血等。有時(shí)可有泵衰竭、室壁瘤伴心尖部血栓形成?；颊?30 天病死率為9.2，1 年病死率為12.4。左前降支大對(duì)角支遠(yuǎn)側(cè)閉塞，心電圖僅 V1 V4 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，不并發(fā)心源性休克，泵衰竭也很少發(fā)生，由于心尖室壁運(yùn)動(dòng)消失，可并發(fā)血栓形成。患者30 天病死率為6.8，1 年病死率為10.23。由于 LAD 、間隔支與RCA 的圓錐支共同對(duì)右間

11、隔旁區(qū)供血，而V1 導(dǎo)聯(lián)是反映此區(qū)的電活動(dòng)，故前壁AMI 患者中 1/3沒(méi)有 V1 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，當(dāng)RCA圓 錐支細(xì)小時(shí)，則表現(xiàn)為V1 或 V3R 導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高。左室前側(cè)壁由第一對(duì)角支和第一鈍緣支供血，若、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高幅度比aVL 導(dǎo)聯(lián)大，且V2 導(dǎo)聯(lián) ST壓低，則為第一鈍緣支病變。當(dāng)前壁AMI 時(shí)，以下特征提示第一對(duì)角支受累：aVL、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性高），且aVL 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高的幅度比 I 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高幅度大； 2 胸前導(dǎo)聯(lián)和aVL 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（特異性高）。當(dāng)aVL、 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，V3 V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段不抬高，則可

12、能為第一對(duì)角支病變。3.3 回旋支急性下壁心肌梗塞中有5070的病例是由于右冠狀動(dòng)脈病變所致，其余的絕大部分是左旋支閉塞，只有極少部分是在前降支閉塞。由于冠狀動(dòng)脈分布存在左、右優(yōu)勢(shì)型差異，LCX 解剖變異程度較大，閉塞時(shí)引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高與RCA 病變相似，因此，鑒別下壁AMI 是由 LCX 或 RCA 閉塞引起，僅僅依靠體表ECG對(duì)梗死血管進(jìn)行定位是多年來(lái)存在的難題?；匦ч]塞主要有3 種心電圖改變：下壁導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高、心前導(dǎo)聯(lián)V1 V4的 ST 段的壓低、V1 導(dǎo)聯(lián)的 R 波增高。但只有不到50的患者在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)ST段抬高。回旋支閉塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：I 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，尤其是

13、大于aVL 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高；導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于的ST段抬高；aVR 導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低1.0mm；aVR導(dǎo)聯(lián)S/R 1/3且其ST段壓低小于1mm；V7 V9 的ST段抬高 0.5mm，尤其是伴隨V1 V3 導(dǎo)聯(lián) ST段壓低者；III 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高伴隨 V3 導(dǎo)聯(lián) ST段壓低時(shí)，V3 導(dǎo)聯(lián) ST段壓低/導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比率1.2。當(dāng) LCX 閉塞時(shí)可引起左室高側(cè)壁、下壁左半部（或全部）和左房缺血損傷，所以 ECG表現(xiàn)最多見(jiàn)、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其次是V5、 V6 及 I、 aVL 導(dǎo)聯(lián)（圖5）。5 左圖為 AMI 心電圖，顯示、aVF、 V5、 V6 導(dǎo)聯(lián) ST段 ， V1 V4 導(dǎo)聯(lián)

14、ST ，提示下壁、前側(cè)壁AMI ；右圖為冠狀動(dòng)脈造影，右上圖顯示左回旋支中段閉當(dāng) RCA 閉塞時(shí)， aVL 導(dǎo)聯(lián) ST段對(duì)應(yīng)性明顯降低；而LCX 閉塞時(shí)，由于后側(cè)ST段降低而出現(xiàn)ST段抬高，aVL 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2 導(dǎo)ST 段壓低可預(yù)測(cè)為第一鈍緣支病變。當(dāng)LCX 延伸至后室間溝成后降支時(shí)，發(fā)AMI ，加描 V7 9 導(dǎo)聯(lián)可提高后壁AMI 的檢出率，但根據(jù)Wung 等觀察，如果仍沿用ST段抬高 1mm的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感度無(wú)明顯提高（由49提高到58，P=0.06），Wung等 5對(duì) 53例患者進(jìn)行PTCA，用氣囊導(dǎo)管阻塞LCX 造成急性后壁心肌缺血模型，描記V7 9導(dǎo)聯(lián)，在J點(diǎn)之后60ms

15、處測(cè)量，ST段抬高 1mm1 個(gè)導(dǎo)聯(lián)者為49（26 例），ST 段抬高 0.5 0.95mm1 個(gè)導(dǎo)聯(lián)者為94（ 50例），研究指出，如果以后壁ST段抬高 0.5 1mm1 個(gè)導(dǎo)聯(lián)作為后壁AMI的診斷指標(biāo)，診斷敏感度可由49提高到94（P=0.001）。LCX 閉塞引起V79導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，作為鏡面像，V1 3導(dǎo)聯(lián)ST段常呈明顯壓低，而RCA閉塞多無(wú)此改變，除非合并LAD 病變。鑒別下壁AMI 是由 LCX 或 RCA 閉塞引起，判斷梗死血管的ECG 標(biāo)準(zhǔn)還有ST段抬高幅度/之比值，臨床研究證明，當(dāng)ST段/>1 時(shí)，梗死血管為L(zhǎng)CX，/<1 時(shí)，梗死血管為RCA。其機(jī)制是RCA閉塞

16、引起 AMI 時(shí)，由于ST向量正指向右（導(dǎo)聯(lián)方向），因此，導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過(guò)導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低圖 6 導(dǎo)聯(lián) ST抬高>導(dǎo)聯(lián)，I 和 aVL 導(dǎo)聯(lián) ST段壓低，提示右冠受累；V1 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，提示病變位于右冠近端，與造影結(jié)果相符（A為支架前，B 為支架圖 7 心電圖V4R V6R ST 示右室 AMI ，提示右冠脈近端病變；造影提示右冠優(yōu)勢(shì)型近端閉塞，A 介入治療前，右冠狀動(dòng)脈近端次全閉塞；B 介入后，植入支架術(shù)后開(kāi)通因?yàn)橄卤趯?dǎo)聯(lián)與前壁導(dǎo)聯(lián)向量對(duì)應(yīng)關(guān)系要比后壁與前壁的對(duì)應(yīng)關(guān)系弱，所以后壁缺血造成前壁導(dǎo)聯(lián)的ST 段壓低要比下壁缺血引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST 段壓低要明顯，故 可以利用V3 導(dǎo)聯(lián)

17、ST段壓低程度與導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度的比率（V3/比率）判斷病變血管7：右冠狀動(dòng)脈近段閉塞時(shí)V3/比率0.5；在右冠狀動(dòng)脈中段閉塞時(shí)1.2 V3比率 /0.5，而在回旋支閉塞時(shí)V3/比率1.2。回旋支閉塞時(shí)損傷電流與 aVR 導(dǎo)聯(lián)的電軸形成了一個(gè)鈍角，所以明顯的 aVR 導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低更可能發(fā)生于回旋支閉塞。所以當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低1.0mm時(shí)，也考慮為回旋支閉塞。3.5 右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段（銳緣支以遠(yuǎn)）對(duì)于中遠(yuǎn)段的判斷為間接標(biāo)準(zhǔn)，即患者未有以上右冠狀動(dòng)脈近段的心電圖表現(xiàn)者，則考慮為RCA 中遠(yuǎn)段閉塞。由于RCA 近段及中段病變時(shí)常影響房室結(jié)血供，ECG上有房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的患者可以作為右冠

18、脈病變的ECG特征，Serrano等 8的研究提示，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)RCA 病變明顯高于LCX 病 變患者（18 vs 0，P 0.01），其原因與冠脈供血范圍有關(guān)，房室結(jié)動(dòng)脈約90由右冠發(fā)出，10由左回旋支發(fā)出，右冠近段及中段病變時(shí)常影響房室結(jié)血供。Kasuge等 7首次提出V3 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比（STV3/）是判斷下壁AMI 的冠狀動(dòng)脈閉塞位置的良好指標(biāo)，即V3/ 0.5為 RCA 近段閉塞，0.51.2為 LCX 閉塞，其敏感度分別為91、84、84，特異度分別為91、93、95，因此具有比較高的敏感度、特異度，同時(shí)它還能幫助判斷RCA 的閉塞是位于近段還是遠(yuǎn)段。3.

19、6 左主干左主干閉塞引起的AMI ，病情兇險(xiǎn)，死亡率極高，在臨床上造影證實(shí)的病例并不多。以下幾種情況的AMI 考慮左主干閉塞。（ 1）前壁 ST段抬高，且aVR 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 V1 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高者；（ 2）廣泛前壁ST段抬高，ST段抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)在V4、 V5，且 V1 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高不明顯；（ 3）廣泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高，且II 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高III 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高；（ 4）前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高，但V1 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高不明顯；（ 5）前壁ST 段抬高+心房梗死的證據(jù)。（ 6） 有人提出，aVR 導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高，I、 II 、 V4 V6 導(dǎo)聯(lián) ST

20、段的明顯壓低也是左主干閉塞的心電圖特點(diǎn)（圖8）?？紤]這部分病人心電圖產(chǎn)生的機(jī)制可能是左主干嚴(yán)重狹窄或閉塞后部分開(kāi)通的心電圖特征，而非左主干持續(xù)性閉塞的結(jié)果。左主干病變時(shí)V 1 、 V2、 V3 導(dǎo)聯(lián)的 ST段抬高較前降支閉塞時(shí)低的機(jī)制，可能與回旋支閉塞導(dǎo)致后壁缺血抵消了前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。關(guān)于左主干閉塞性AMI的 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高機(jī)制仍然有爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為，可能是aVR 反映右室流出道及室間隔底部的電活動(dòng)，左主干完全閉塞引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致面對(duì)室間隔上部的aVR 導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。但也有學(xué)者認(rèn)為可能是I、 II 導(dǎo)聯(lián) ST段壓低的鏡像改變，因?yàn)檫@部分病人往往在后壁存在側(cè)枝循環(huán)，使后壁免于梗死而產(chǎn)生了嚴(yán)重的心肌缺血，出現(xiàn)ST段壓低，而aVR 的 ST段對(duì)應(yīng)性抬高。而嚴(yán)重左主干病變引起的嚴(yán)重缺血時(shí)，aVR 導(dǎo)聯(lián) ST段也是抬高的。兩者的機(jī)制看似矛盾，實(shí)質(zhì)上是異曲同工。左主干閉塞等同于左前降支和回旋支開(kāi)口同時(shí)閉塞，圖 8 男性，55歲，劇烈胸痛、胸悶、視物模糊、面色蒼白半小時(shí)入院。心電圖V1 V5、 I、 aVL、 aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段