發(fā)熱咳嗽咳痰

1、第4次課 教案完成時間： 年 月 號 授課時間： 課程名稱診斷學年級專業(yè)層次三年制臨床專業(yè)任課教師職稱授課方式講授學時2授課題目（章、節(jié)）第二章 常見癥狀 第一節(jié)發(fā)熱 第二節(jié)咳嗽與咳痰基本教材及主要參考書診斷學第四軍醫(yī)大學出版社 陳惠軍 主編 診斷學人民衛(wèi)生出版社 第七版 陳文彬主編 教學目的與要求1重點講述發(fā)熱、咳嗽與咳痰的概念、病因和臨床表現(xiàn)。 2講述正常體溫范圍、發(fā)熱的發(fā)生機制。 3. 簡述發(fā)熱、咳嗽與咳痰的伴隨癥狀。大體內容與時間安排、教學方法發(fā)熱的概念 （5分鐘） 發(fā)熱的病因及分類及發(fā)生機制（15分鐘） 發(fā)熱的臨床表現(xiàn) （25分鐘） 發(fā)熱的伴隨癥狀 （10分鐘） 發(fā)熱的問診要點 （1

2、0分鐘）咳嗽與咳痰的概念、病因和發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)與問診要點（25分鐘）教學方法：講授與多媒體演示、板書相結合，通過課堂提問、聯(lián)系實際病例，使學生易于掌握重點內容、理解難點。教學重點、難點重點講述發(fā)熱、咳嗽與咳痰的概念和臨床表現(xiàn)，難點是發(fā)熱的發(fā)生機制。教研室審閱意見 已審閱 同意 教研室主任簽名 年 月 日基本內容輔助手段和時間分配第一節(jié) 發(fā)熱一、概念 1、正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。 2、 當機體在致熱原(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)

3、。 正常體溫：口測法體溫36.3-37.2°C 肛測法體溫36.5-37.7°C 腋測法體溫36-37°C二、病因與分類 1、感染性發(fā)熱: 細菌,病毒,肺炎支原體,立克次體,真菌,螺旋體,及寄生蟲2、非感染性發(fā)熱 無菌性壞死組織吸收：由于組織細胞壞死,組織蛋白分解及組織壞死產物的吸收,所致的無菌性炎癥,?？梢鸢l(fā)熱,亦稱為吸收熱。 常見于:物理,化學或機械性損傷,如燒傷,內出血或大手術后的組織損傷;組織壞死及細胞破壞,如心肌梗死、惡性腫瘤,白血病,急性溶血反應等 變態(tài)反應: 抗原抗體復合物形成,如風濕熱,藥物熱,結締組織病 內分泌與代謝疾病:甲亢,嚴重脫水病。 體

4、溫調節(jié)中樞功能失常物理性因素:中暑；化學因素:重度安 眠藥中毒；機械性因素:腦震蕩,顱骨骨折,腦出血及,顱內壓升高。 發(fā)熱特點：高熱無汗。（損害了體溫調節(jié)中樞，致使其功能失常）。 心力衰竭或某些皮膚病導致皮膚散熱減少（一般為低熱）廣泛性皮炎 植物神經功能紊亂(多為低熱,產熱>散熱)： 原發(fā)性低熱：自主神經功能紊亂體溫調節(jié)障礙或體質異常，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，熱型穩(wěn)定，波動范圍小0.5 °C以內。 感染后低熱：而原有感染已痊愈，體溫調節(jié)中樞對體溫的調節(jié)仍未恢復正常所致, 需與因病毒、細菌、原蟲等感染后低熱不退，機體抵抗力下降潛在病灶復發(fā)或新發(fā)病灶所致發(fā)熱鑒別。 夏季低熱：僅發(fā)夏季，秋

5、涼后退熱，連續(xù)數(shù)年后多可自愈，多見于幼兒，因體溫調節(jié)功能不完善，夏季身體虛弱，多見于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者。 生理性低熱：精神緊張，激烈運動后均可出現(xiàn)低熱月經前或妊娠初期。三、發(fā)熱機制 （一）致熱原所致的發(fā)熱： 1.外源性致熱原:各種微生物病原體及其產物,如細菌,病毒,真菌及細菌毒素等；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復合物。 機制： 外源性致熱原多為大分子物質, 不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞引起發(fā)熱.它通過激活血液中的中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞等，使之形成并釋放內源性致熱原，其分子量小，容易通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移。 2.內原性致熱原:白細胞

6、介素1/（IL-1）,腫瘤壞死因子（TNF）干擾素等 機制：內原性致熱原分子量較小, 可通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞.一方面通過垂體內分泌因素使代謝增加，通過軀體神經使骨骼肌收縮陣攣（寒戰(zhàn)），產熱增多；另一方面通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，散熱減少，產熱大于散熱。 （二）非致熱原性發(fā)熱： 1、體溫調節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等； 2、引起產熱過多的疾病，癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進等； 3、引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度（以口溫為標準）：低熱 37.3-38 °C中等度熱 38.1-39 °C高 熱 39.

7、1-41 °C超 高 熱 超過 41°C （二）發(fā)熱的臨床過程及特點： 1體溫上升期 特點：散熱產熱產熱 > 散 熱體溫表現(xiàn)：皮膚蒼白，四肢末端發(fā)冷畏寒或寒戰(zhàn),疲乏無力,肌肉酸痛,皮膚干燥無汗，方式： 驟升型:體溫在數(shù)小時內達39 °C或以上,常伴有寒戰(zhàn).小兒多半有驚厥.見于瘧疾,大葉性肺炎,敗血癥,流行性感冒,急性腎盂腎炎,輸液等。 緩升型:體溫逐漸上升，在數(shù)日內達高峰.如傷寒,結核病等。 2高熱持續(xù)期 特點：散熱=產熱，在較高水平上保持恒定。表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅并有灼熱感，呼吸加快加劇，脈搏心率加快，重者有不同程度的意識障礙及譫妄、驚厥等。體溫已達或超出上移體

8、溫調定點，寒戰(zhàn)消失。高熱可持續(xù)幾小時、幾天、幾周。 3體溫下降期 特點：散熱產熱產熱< 散熱體溫表現(xiàn)：皮膚血管擴張，大量出汗，皮膚潮濕，甚至脫水。方式：驟降型: 指體溫于數(shù)小時內迅速下降至正常,有時可略低于正常, 常伴有大汗淋漓。見于瘧疾,急性腎盂腎炎,大葉性肺炎及輸液反應等。 緩降型： 指體溫在數(shù)天內逐漸降至正常,如結核病、風濕熱等。 （三）熱型及臨床意義 1、稽留熱：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)日或數(shù)周，24小時體溫波動不超過1。常見于傷寒、肺炎球菌肺炎等。2、弛張熱：又稱敗血癥熱，體溫常39 以上，波動幅度大，24小時內波動范圍超過2 ，但都在正常水平以上。敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、

9、化膿性炎癥。 3、間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。瘧疾、急性腎盂腎炎 4、波狀熱：體溫逐漸上升達39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。布魯菌病。 5、回歸熱：體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?；貧w熱、霍奇金病 6、不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱。 熱型有助于發(fā)熱診斷，但是，需注意： 1.藥物的影響：2.個體反應性的強弱。 五、伴隨癥狀 1.寒戰(zhàn)：常見于大

10、葉性肺炎,敗血癥,急性膽囊炎,急性腎盂腎炎,流行性腦脊髓膜炎,瘧疾,鉤端螺旋體病,藥物熱,急性溶血或輸血反應等。 2.結膜充血：類似兔眼的表現(xiàn).多見于麻疹,流行性出血熱,斑疹傷寒,鉤端螺旋體病等。 3.單純皰疹：口唇單疹皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病,常見于:大葉性肺炎；流行性腦脊髓膜炎；間日瘧；流行性感冒等。 4.淋巴結腫大：見于淋巴結結核,白血病,淋巴瘤，傳染性單核細胞增多癥, 局灶性化膿性感染。 5.肝脾腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥,病毒性肝炎,肝及膽道感染, 瘧疾,結締組織病,白血病,淋巴瘤,急性血吸蟲病等。 6.出血： 重癥感染及某些急性傳染病,如流行性出血熱,病毒性肝炎,斑疹傷寒,

11、敗血癥等.也可見于某些血液病,如急性白血病,嚴重型再生障礙性貧血等 7.關節(jié)腫痛：見于敗血癥,猩紅熱,布魯菌病,風濕熱,結締組織病,痛風等。 8.皮疹：見麻疹,猩紅熱,風疹,水痘,斑疹傷寒,風濕熱,結締組織病,藥物熱 9.昏迷：先發(fā)熱后昏迷流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。 10.伴呼吸、消化及泌尿系癥狀等。六、發(fā)熱問診要點1.起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、間歇性或持續(xù)性、誘因； 2.有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗； 3.應包括多系統(tǒng)癥狀詢問；咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關

12、節(jié)痛等。 4.患者一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。 5.診治經過（藥物、劑量、療程）。6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。 第二節(jié) 咳嗽與咳痰一、概念 1、咳嗽：是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。 2、咳痰：是呼吸道內的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外，臨床上借助痰液的檢查作出病理學診斷。二、嗽咳發(fā)病原因1.呼吸道疾病(最常見)：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤,出血等 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）咳嗽。 3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗?/p>

13、淤血、肺水腫肺泡內或支氣管內滲出物刺激支氣管粘膜咳嗽。 4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。三、咳嗽的發(fā)病機理 呼吸道內分泌物或異物等刺激呼吸道粘膜感受器通過迷走神經、舌咽神經、三叉神經的感覺纖維延髓咳嗽中樞喉下神經、膈神經、 脊神經咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮咳嗽將呼吸道內分泌物排出。 延髓受損功能喪失時，咳嗽反射消失。四、咳嗽的臨床表現(xiàn)與問診要點 1.咳嗽的性質： （1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、早期肺結核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液物，可見于肺炎、慢性支氣管炎、支擴、肺膿腫、慢性纖維空洞型肺結核等。 2.咳嗽發(fā)作

14、與時間規(guī)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支、支擴等（3）夜間咳嗽：左心衰竭等（4）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支、支擴、肺膿腫等 3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的特性。（1）聲音嘶啞：聲帶炎、喉炎、喉癌等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等壓迫氣管時（4）聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等 4.痰液的性質和痰量： 可分為：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、 血性。 特殊幾種改變：鐵銹色痰（肺炎球菌） 膿血痰（金葡菌） 磚紅色膠凍狀痰（克雷伯桿菌） 膿臭痰（厭氧菌） 粉紅色泡沫痰（急性肺水腫） 草綠色痰（綠膿桿菌） 支擴、肺膿腫等痰量多且呈膿性，靜置后分層。 上：泡沫 中：漿液或漿液膿性 下：壞死組織碎屑五、咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征： （1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等。 （2）咳嗽伴胸痛：胸膜炎、肺炎、腫瘤、氣胸等。 （3）咳嗽咳痰伴體重減輕：結核、腫瘤等。 （4）咳嗽伴咯血：結核、支氣管肺癌、支擴、肺膿腫、二狹、心衰等。 （5）咳嗽伴呼吸困難：心肺疾患、喉頭水腫、氣胸、胸腔積液等。 （6）咳嗽伴哮鳴音：支