發(fā)熱咳嗽咳痰

1、第4次課 教案完成時(shí)間： 年 月 號 授課時(shí)間： 課程名稱診斷學(xué)年級專業(yè)層次三年制臨床專業(yè)任課教師職稱授課方式講授學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第二章 常見癥狀 第一節(jié)發(fā)熱 第二節(jié)咳嗽與咳痰基本教材及主要參考書診斷學(xué)第四軍醫(yī)大學(xué)出版社 陳惠軍 主編 診斷學(xué)人民衛(wèi)生出版社 第七版 陳文彬主編 教學(xué)目的與要求1重點(diǎn)講述發(fā)熱、咳嗽與咳痰的概念、病因和臨床表現(xiàn)。 2講述正常體溫范圍、發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制。 3. 簡述發(fā)熱、咳嗽與咳痰的伴隨癥狀。大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法發(fā)熱的概念 （5分鐘） 發(fā)熱的病因及分類及發(fā)生機(jī)制（15分鐘） 發(fā)熱的臨床表現(xiàn) （25分鐘） 發(fā)熱的伴隨癥狀 （10分鐘） 發(fā)熱的問診要點(diǎn) （1

2、0分鐘）咳嗽與咳痰的概念、病因和發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)（25分鐘）教學(xué)方法：講授與多媒體演示、板書相結(jié)合，通過課堂提問、聯(lián)系實(shí)際病例，使學(xué)生易于掌握重點(diǎn)內(nèi)容、理解難點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)講述發(fā)熱、咳嗽與咳痰的概念和臨床表現(xiàn)，難點(diǎn)是發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制。教研室審閱意見 已審閱 同意 教研室主任簽名 年 月 日基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配第一節(jié) 發(fā)熱一、概念 1、正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 2、 當(dāng)機(jī)體在致熱原(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)

3、。 正常體溫：口測法體溫36.3-37.2°C 肛測法體溫36.5-37.7°C 腋測法體溫36-37°C二、病因與分類 1、感染性發(fā)熱: 細(xì)菌,病毒,肺炎支原體,立克次體,真菌,螺旋體,及寄生蟲2、非感染性發(fā)熱 無菌性壞死組織吸收：由于組織細(xì)胞壞死,組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收,所致的無菌性炎癥,?？梢鸢l(fā)熱,亦稱為吸收熱。 常見于:物理,化學(xué)或機(jī)械性損傷,如燒傷,內(nèi)出血或大手術(shù)后的組織損傷;組織壞死及細(xì)胞破壞,如心肌梗死、惡性腫瘤,白血病,急性溶血反應(yīng)等 變態(tài)反應(yīng): 抗原抗體復(fù)合物形成,如風(fēng)濕熱,藥物熱,結(jié)締組織病 內(nèi)分泌與代謝疾病:甲亢,嚴(yán)重脫水病。 體

4、溫調(diào)節(jié)中樞功能失常物理性因素:中暑；化學(xué)因素:重度安 眠藥中毒；機(jī)械性因素:腦震蕩,顱骨骨折,腦出血及,顱內(nèi)壓升高。 發(fā)熱特點(diǎn)：高熱無汗。（損害了體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常）。 心力衰竭或某些皮膚病導(dǎo)致皮膚散熱減少（一般為低熱）廣泛性皮炎 植物神經(jīng)功能紊亂(多為低熱,產(chǎn)熱>散熱)： 原發(fā)性低熱：自主神經(jīng)功能紊亂體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，熱型穩(wěn)定，波動范圍小0.5 °C以內(nèi)。 感染后低熱：而原有感染已痊愈，體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)仍未恢復(fù)正常所致, 需與因病毒、細(xì)菌、原蟲等感染后低熱不退，機(jī)體抵抗力下降潛在病灶復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶所致發(fā)熱鑒別。 夏季低熱：僅發(fā)夏季，秋

5、涼后退熱，連續(xù)數(shù)年后多可自愈，多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)功能不完善，夏季身體虛弱，多見于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者。 生理性低熱：精神緊張，激烈運(yùn)動后均可出現(xiàn)低熱月經(jīng)前或妊娠初期。三、發(fā)熱機(jī)制 （一）致熱原所致的發(fā)熱： 1.外源性致熱原:各種微生物病原體及其產(chǎn)物,如細(xì)菌,病毒,真菌及細(xì)菌毒素等；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復(fù)合物。 機(jī)制： 外源性致熱原多為大分子物質(zhì), 不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱.它通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，使之形成并釋放內(nèi)源性致熱原，其分子量小，容易通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移。 2.內(nèi)原性致熱原:白細(xì)胞

6、介素1/（IL-1）,腫瘤壞死因子（TNF）干擾素等 機(jī)制：內(nèi)原性致熱原分子量較小, 可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞.一方面通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加，通過軀體神經(jīng)使骨骼肌收縮陣攣（寒戰(zhàn)），產(chǎn)熱增多；另一方面通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，散熱減少，產(chǎn)熱大于散熱。 （二）非致熱原性發(fā)熱： 1、體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等； 2、引起產(chǎn)熱過多的疾病，癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等； 3、引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱 37.3-38 °C中等度熱 38.1-39 °C高 熱 39.

7、1-41 °C超 高 熱 超過 41°C （二）發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)： 1體溫上升期 特點(diǎn)：散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱 > 散 熱體溫表現(xiàn)：皮膚蒼白，四肢末端發(fā)冷畏寒或寒戰(zhàn),疲乏無力,肌肉酸痛,皮膚干燥無汗，方式： 驟升型:體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39 °C或以上,常伴有寒戰(zhàn).小兒多半有驚厥.見于瘧疾,大葉性肺炎,敗血癥,流行性感冒,急性腎盂腎炎,輸液等。 緩升型:體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰.如傷寒,結(jié)核病等。 2高熱持續(xù)期 特點(diǎn)：散熱=產(chǎn)熱，在較高水平上保持恒定。表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅并有灼熱感，呼吸加快加劇，脈搏心率加快，重者有不同程度的意識障礙及譫妄、驚厥等。體溫已達(dá)或超出上移體

8、溫調(diào)定點(diǎn)，寒戰(zhàn)消失。高熱可持續(xù)幾小時(shí)、幾天、幾周。 3體溫下降期 特點(diǎn)：散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱< 散熱體溫表現(xiàn)：皮膚血管擴(kuò)張，大量出汗，皮膚潮濕，甚至脫水。方式：驟降型: 指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常,有時(shí)可略低于正常, 常伴有大汗淋漓。見于瘧疾,急性腎盂腎炎,大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。 緩降型： 指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常,如結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 （三）熱型及臨床意義 1、稽留熱：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動不超過1。常見于傷寒、肺炎球菌肺炎等。2、弛張熱：又稱敗血癥熱，體溫常39 以上，波動幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動范圍超過2 ，但都在正常水平以上。敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、

9、化膿性炎癥。 3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。瘧疾、急性腎盂腎炎 4、波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。布魯菌病。 5、回歸熱：體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?；貧w熱、霍奇金病 6、不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱。 熱型有助于發(fā)熱診斷，但是，需注意： 1.藥物的影響：2.個(gè)體反應(yīng)性的強(qiáng)弱。 五、伴隨癥狀 1.寒戰(zhàn)：常見于大

10、葉性肺炎,敗血癥,急性膽囊炎,急性腎盂腎炎,流行性腦脊髓膜炎,瘧疾,鉤端螺旋體病,藥物熱,急性溶血或輸血反應(yīng)等。 2.結(jié)膜充血：類似兔眼的表現(xiàn).多見于麻疹,流行性出血熱,斑疹傷寒,鉤端螺旋體病等。 3.單純皰疹：口唇單疹皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病,常見于:大葉性肺炎；流行性腦脊髓膜炎；間日瘧；流行性感冒等。 4.淋巴結(jié)腫大：見于淋巴結(jié)結(jié)核,白血病,淋巴瘤，傳染性單核細(xì)胞增多癥, 局灶性化膿性感染。 5.肝脾腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥,病毒性肝炎,肝及膽道感染, 瘧疾,結(jié)締組織病,白血病,淋巴瘤,急性血吸蟲病等。 6.出血： 重癥感染及某些急性傳染病,如流行性出血熱,病毒性肝炎,斑疹傷寒,

11、敗血癥等.也可見于某些血液病,如急性白血病,嚴(yán)重型再生障礙性貧血等 7.關(guān)節(jié)腫痛：見于敗血癥,猩紅熱,布魯菌病,風(fēng)濕熱,結(jié)締組織病,痛風(fēng)等。 8.皮疹：見麻疹,猩紅熱,風(fēng)疹,水痘,斑疹傷寒,風(fēng)濕熱,結(jié)締組織病,藥物熱 9.昏迷：先發(fā)熱后昏迷流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。 10.伴呼吸、消化及泌尿系癥狀等。六、發(fā)熱問診要點(diǎn)1.起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、間歇性或持續(xù)性、誘因； 2.有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗； 3.應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問；咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)

12、節(jié)痛等。 4.患者一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。 5.診治經(jīng)過（藥物、劑量、療程）。6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。 第二節(jié) 咳嗽與咳痰一、概念 1、咳嗽：是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 2、咳痰：是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外，臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。二、嗽咳發(fā)病原因1.呼吸道疾病(最常見)：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤,出血等 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）咳嗽。 3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗?/p>

13、淤血、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)滲出物刺激支氣管粘膜咳嗽。 4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。三、咳嗽的發(fā)病機(jī)理 呼吸道內(nèi)分泌物或異物等刺激呼吸道粘膜感受器通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出。 延髓受損功能喪失時(shí)，咳嗽反射消失。四、咳嗽的臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn) 1.咳嗽的性質(zhì)： （1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液物，可見于肺炎、慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺膿腫、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等。 2.咳嗽發(fā)作

14、與時(shí)間規(guī)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)等（3）夜間咳嗽：左心衰竭等（4）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支、支擴(kuò)、肺膿腫等 3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的特性。（1）聲音嘶啞：聲帶炎、喉炎、喉癌等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等壓迫氣管時(shí)（4）聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等 4.痰液的性質(zhì)和痰量： 可分為：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、 血性。 特殊幾種改變：鐵銹色痰（肺炎球菌） 膿血痰（金葡菌） 磚紅色膠凍狀痰（克雷伯桿菌） 膿臭痰（厭氧菌） 粉紅色泡沫痰（急性肺水腫） 草綠色痰（綠膿桿菌） 支擴(kuò)、肺膿腫等痰量多且呈膿性，靜置后分層。 上：泡沫 中：漿液或漿液膿性 下：壞死組織碎屑五、咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征： （1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等。 （2）咳嗽伴胸痛：胸膜炎、肺炎、腫瘤、氣胸等。 （3）咳嗽咳痰伴體重減輕：結(jié)核、腫瘤等。 （4）咳嗽伴咯血：結(jié)核、支氣管肺癌、支擴(kuò)、肺膿腫、二狹、心衰等。 （5）咳嗽伴呼吸困難：心肺疾患、喉頭水腫、氣胸、胸腔積液等。 （6）咳嗽伴哮鳴音：支