變更地點(diǎn)主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別類(lèi)別范圍審核表樣表

1、注：變更注冊(cè)（變更-地點(diǎn)、主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)級(jí)別、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍）僅填表1、3醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名： 李小紅 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填 表 時(shí) 間： 2017 年 4 月 7 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1.本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）

2、、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申請(qǐng)人情況要貼照片姓 名李小紅性 別男民 族漢出生日期xxxx年 xx月xx日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格主治醫(yī)師身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxxxx所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué) 學(xué) 歷碩士家庭地址及郵編地址：xxxxxxxxx郵編：xxxxxx健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果無(wú)變更執(zhí)業(yè)范圍時(shí)填寫(xiě)：武漢市執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)合格證明（或省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)接受連續(xù)6個(gè)月以上的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明）何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分無(wú)其他要說(shuō)明的問(wèn)題無(wú)個(gè)人工作經(jīng)

3、歷時(shí)間單位 技術(shù)職務(wù)證明人2008-2015xx大學(xué)無(wú)XXX2013-2015xx醫(yī)院無(wú)XXX2015-2017Xx醫(yī)院主治XXX注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn) 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 意 見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更僅申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)填寫(xiě)擬變

4、更注冊(cè)事項(xiàng)（請(qǐng)選擇實(shí)際變更事項(xiàng)填寫(xiě)，可同時(shí)辦理多項(xiàng)內(nèi)容變更）變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)級(jí)別變更執(zhí)業(yè)類(lèi)別變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)變更注冊(cè)理由1、 變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（變更主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)）：應(yīng)聘、工作變動(dòng)、開(kāi)辦個(gè)體診所等；2、 變更執(zhí)業(yè)級(jí)別：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；3、變更執(zhí)業(yè)類(lèi)別：獲得相應(yīng)類(lèi)別醫(yī)師資格證書(shū)4、變更執(zhí)業(yè)范圍：獲得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)高一層次學(xué)歷或累計(jì)2年相應(yīng)專(zhuān)業(yè)進(jìn)修合格證明等。申請(qǐng)人簽字：李小紅 xxxx年 xx 月xx日 原執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類(lèi)別中醫(yī)原執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)專(zhuān)業(yè)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)武漢市第五醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號(hào)Xxxxxxxxxx單位電話Xxxxxxx郵政編碼Xxxxxx地址Xxxxxxxxxx擬執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床擬執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科專(zhuān)業(yè)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)武漢市中心醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號(hào)Xxxxxxxxxx單位電話Xxxxxxx郵政編碼Xxxxxx地址武漢市xxx路12號(hào)(按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上填寫(xiě))擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意 見(jiàn)：同意 負(fù)責(zé)人： 簽名 印章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章 xxxx年 xx 月xx日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年