社保統(tǒng)籌門診與報銷問題

1、社會保險統(tǒng)籌門診是什么 ?與社保如何報銷問題1、什么是基本 治療保險 個人賬戶？ 個人賬戶是治療保險機構(gòu)為參保人設(shè)立的賬戶， 對于大家普遍關(guān)心的醫(yī)保熱點問題何國鑫先 生作出詳細(xì)的解答， 個人賬戶資金及其利息歸參保人員個人所有， 用于門診 醫(yī)療費支出和定 點藥房買藥 ，并且可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，2、什么是自費藥？什么是自付費項目？ 凡不屬于基本治療用藥目錄的藥，如保健 醫(yī)藥 等都是自費藥，不在報銷范疇， 基本治療保險在報銷過程中， 有甲類醫(yī)藥目錄和乙類醫(yī)藥目錄之分， 凡屬于乙類醫(yī)藥目錄的， 自己需要承擔(dān) 20%的費用，這就是自付費項目，此外，特殊診療費，如 ct 、核磁共振等也是 自付費項目，3、一個

2、自然年度是如何劃分的？每年的 1月1日至 12月31日為一個自然年度，假如，你在 2004年12月 30日住院， 2005 年 1 月 5 日出院，那么涉及的報銷額度計算在 2005 年里面，4、定點 醫(yī)院是怎么選擇的？如果我這次選擇在 a 醫(yī)院醫(yī)療，是否意味著以后都要固定在這 家醫(yī)院醫(yī)療？定點醫(yī)院是勞保部門審查，經(jīng) 社保 機構(gòu)確認(rèn)并簽訂合作協(xié)議的醫(yī)院，你可以根據(jù)自身需要， 選擇合適的定點醫(yī)院，沒有固定，5、出院后，我需要在哪里報銷，需要提供哪些資料，有沒有時間限制？ 如果你所在醫(yī)院 計算機與社會保險局已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)， 就通過劃卡在出院時與醫(yī)院直接結(jié)算； 如果 是沒有聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，則由你本人全額墊付，

3、出院后憑相關(guān)資料到社會保險局報銷， 如果是在市內(nèi)住院，出院后兩個月內(nèi)去社會保險局報銷；如果是在市外，出院后3 個月內(nèi)去社會保險局報銷， 報銷地點在成都市社會保險局三樓治療處， 需要攜帶本人社保卡、 身份證、 出院證明、費用清單和發(fā)票等， 工作時間為每周一至星期五的上午 9 點到 12點，午后 1點 到 5 點， 案例分析 由于基本治療保險的條款比較復(fù)雜，為更方便大家理解政策，俺們用案例分析來解讀，基本 治療保險，所涉及的內(nèi)容主要分為兩大塊：門診和住院，下面俺們分別舉例說明，a、住院報銷 總的來說， 住 1 級醫(yī)院比住 3 級醫(yī)院的報銷比例更高，年齡越大報銷比例也越大， 舉例一 4.6 萬元以內(nèi)

4、的情況陳某今年 40歲，在定點 3級醫(yī)院住院，一次性花掉醫(yī)療費 3萬元(未考慮自費和特殊費用 )， 那么，通過基本治療保險，陳某這次能夠享受到的報銷額度為：(30000- 8084X 12%)X (75 + 40X 0.2) - 100 = 29029.92 X 83%= 24094.83 元 個人需要負(fù)擔(dān)的費用就是：30000-24094.83=5905.17 元如果住定點 1 級醫(yī)院，能夠報銷的額度就是：(30000- 8084X 5%)X (75 + 40X 0.2) - 100 = 29595.8 X 83%= 24564.51 元 個人需要負(fù)擔(dān)的費用就是：30000-24564.51

5、 = 5435.49 元 舉例二超過 4.6 萬元的情況 劉某今年 50歲，在定點 3級醫(yī)院住院， 一次性花去醫(yī)療費 6萬元(未考慮自費和特殊費用 )， 那么，通過公式計算出的應(yīng)報銷基本醫(yī)療費為：(60000- 8084X 5%)X (75 + 50X 0.2) - 100 = 59029.92 X 85%= 50175.43 元 可是按照規(guī)定， 基本治療保險在一個自然年度內(nèi)累計報銷額度不能超過我市上年職工平均工 資的 4 倍，成都市目前就是 46336元，而劉某通過公式計算出來的應(yīng)報銷費用已超過該上限， 所以，他這次能報銷的實際費用為 46336元，個人需要承擔(dān)的費用為：60000-4633

6、6 = 13664 元b、門診報銷社會保險機構(gòu)為每位參保人員建立基本治療保險個人賬戶， 個人賬戶中的金額， 可用于本人 在藥房刷卡購藥，或是門診醫(yī)療費和住院時按規(guī)定自付的部分，門診時，個人賬戶中沒有余 額的，由本人以現(xiàn)金支付；有節(jié)余的歸自己所有，并且可以依法繼承， 下面，俺們分別就在職職工、退休人員和自由職業(yè)者予以說明，在職職工首先將個人的繳費 ( 即本人月工資的 2%)全部劃入個人賬戶，然后將單位繳費中的一部分也劃 入個人賬戶，所以，個人賬戶月增加額計算公式為：50歲以下的職工：(本人月工資收入X 2%)+(本人月工資收入X 0.02%X本人年齡)50歲及其以上的職工：(本人月工資收入X 2

7、%)+(本人月工資收入X 0.035%X本人年齡) 舉例王某今年 30歲，月工資 1 000元，每月劃入王某個人賬戶的總金額應(yīng)為：(1000X2%)(1000 X 0.02%X 30) = 26 元江某今年 52歲，月工資 1200元，每月劃入江某個人賬戶的總金額應(yīng)為：(1200X2%)(1200 X 0.035%X 52) = 24+ 21.84 = 45.84 元退休人員 個人賬戶月增加額計算公式為：我市上年職工月平均工資X 2盼我市上年職工月平均工資X 0.035%X本人年齡 如果退休人員本人的月基本養(yǎng)老金高于上年職工月平均工資的， 以本人月基本養(yǎng)老金為基數(shù) 計算劃入，舉例張某今年 61

8、 歲，月基本養(yǎng)老金 1000元(高于成都市上年職工平均月工資 965元)，每月應(yīng)劃 入張某個人賬戶的金額為：(1000 X 2%)+ (1000X 0.035%X 61) = 41.35 元黃某今年 62歲，月基本養(yǎng)老金 800元(低于成都市上一年職工平均月工資 965元)，每月應(yīng) 劃入黃某個人賬戶的金額為：(965 X 2%)+ (965 X 0.035%X 62) = 40.3 元自由職業(yè)者 個人賬戶月增加額計算公式為：50歲以下：我市上年月平均工資X 2盼我市上年月平均工資X 0.02%X本人年齡50歲及其以上：我市上年月平均工資X 2常我市上年月平均工資X 0.035%X本人年齡，(成

9、 都市的上一年月平均工資為 965元)舉例朱某今年 40 歲，為自由職業(yè)者，每月劃入朱某個人賬戶的總金額應(yīng)為：(965 X 2%)+ (965 X 0.02%X 40) = 19.3 + 7.72 = 27.02 元職工治療保險指南1 、定點醫(yī)療中心有哪些？地兒定點醫(yī)療中心： 局社保管理處在當(dāng)?shù)貏趧雍蜕鐣Ｕ闲姓块T確定的定點醫(yī)療中心中選 擇并公布的地兒定點醫(yī)療中心，2、門診如何看醫(yī)生？ 定點醫(yī)療中心： 社會保險處公布的聯(lián)網(wǎng)定點藥店均可直接刷卡就醫(yī)買藥，費用直接沖減個人賬戶資金， 地兒定點醫(yī)療中心： 當(dāng)?shù)貏诒２块T公布的社會保險定點醫(yī)療中心可就醫(yī)買藥， 費用先自行墊 支，后到轄區(qū)鐵路醫(yī)院報銷沖減

10、個人賬戶資金，就醫(yī)流程：醫(yī)療中心：憑治療保險證、ic卡及病歷本一掛號一診室就診一持檢查申請單、處方等- 收費處劃價一費用輸入微機一沖銷個人ic卡賬戶一檢查、處置、取藥，地兒定點醫(yī)療中心：憑病歷本一掛號一診室就診一持檢查申請單、處方等一收費處劃價一現(xiàn) 金支付一處置、取藥一持有效憑證一單位所在轄區(qū)鐵路醫(yī)院沖減個人賬戶， 費用報銷： 醫(yī)療中心均可直接刷卡沖減個人賬戶資金， 地兒定點醫(yī)療中心費用先由個人墊支， 后持相關(guān) 票據(jù)到統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的機構(gòu)沖減個人賬戶資金，個人賬戶資金不足支付的自理，3、危急重癥搶救應(yīng)注意哪些？救治原則： 以及時救治為原則，可就近在定點與非定點醫(yī)院搶救醫(yī)療， 因急診搶救而就近在非定

11、點醫(yī)院搶救者， 經(jīng)臨時處置后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療中心， 不能及時 轉(zhuǎn)回者，應(yīng)在 3 日內(nèi)（節(jié)假順延）由家屬或單位持急診搶救證明、病況摘要到局社保管理處 （貴陽、重慶治療保險管理部）審批備案，費用報銷： 與住院醫(yī)療費報銷計算相同， 如急診搶救后入院醫(yī)療， 費用統(tǒng)一納入住院醫(yī)療費用報銷計算，4、門診特殊疾病有哪些規(guī)定？一、什么是門診特殊疾病 什么是門診特殊疾病 是指參保人員患病后，在病況穩(wěn)定的情況下，需長期在門診醫(yī)療，且發(fā)生的醫(yī)療費用較高的 病種，二、門診特殊疾病的種類 各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定不同，其中：在川單位：分為兩類，第一類：明確診斷后，可以在門診依靠藥物進(jìn)行醫(yī)療的疾病：糖尿 ??；高血壓病ii、iii期；再生障礙性貧血；甲亢??；腦血管意外后遺癥；精神?。ǚ€(wěn)定期）；肝硬化；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；肺心病；帕金森氏病，第二類： 病況穩(wěn)定后可以在門診醫(yī)療的疾?。簮盒阅[瘤的放、化療及手術(shù)后門診支持性醫(yī)療；慢 性白血??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎功能衰竭的透析醫(yī)療；腎（肝）移植術(shù)后的抗免 疫排斥藥物醫(yī)療， 在黔單位：各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭的