病案信息管理工作流程

1、病案信息管理工作流程實(shí)施部門(mén)病案室流程編號(hào)XX-013流 程單元出院管理處病案室統(tǒng)計(jì)室病案錄入員病案庫(kù)房節(jié)點(diǎn)ABC123456789101112根據(jù)名單核對(duì)病歷，確認(rèn)簽收ICD-10、CM-3編碼，書(shū)寫(xiě)病案袋編碼人簽字確認(rèn)催補(bǔ)不完善病歷回收核對(duì)相應(yīng)病歷排序整理，首頁(yè)審核列出前一日出院病人的名單統(tǒng)計(jì)項(xiàng)邏輯審核統(tǒng)計(jì)情況列表，并簽字確認(rèn)單病種統(tǒng)計(jì)首頁(yè)列項(xiàng)審核錄入信息簽字確認(rèn)修改錯(cuò)誤錄入首頁(yè)信息審核統(tǒng)計(jì)列項(xiàng)及病案質(zhì)量借閱復(fù)印日常保養(yǎng)整理入庫(kù)審核病案病案管理工作制度一、目的 本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。 二、適用范圍 病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。 三、職責(zé) 1.經(jīng)常檢查病歷的書(shū)寫(xiě)情況,提出

2、改進(jìn)意見(jiàn),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；  3.查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè)錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 (3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 (4)嚴(yán)守病案資料保密

3、制度。住院病案原則上要永久保存。 (5)病案員裝訂病案并填寫(xiě)封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。 (6)每月病案錄完后，做一次軟盤(pán)備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)； (7)外單位的檢索查詢(xún)，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng) (1)患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。 (2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 (3)非醫(yī)教人員，不得查閱病

4、案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 3.病案編目 (1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD編碼。 (2)認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。 4.病案交接 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。 (2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。 (3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。 (4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室

5、審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。 (5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫(xiě)完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫(xiě)。 (6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門(mén)人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。 (7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢(xún)未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。 5.病案借閱 (1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱

6、申請(qǐng)單；10份以?xún)?nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。 (2)借閱病案凡丟失1份者，除沒(méi)收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 (3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。(4)患者在門(mén)診需參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。 (5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門(mén)公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50

7、元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。 6.病歷質(zhì)量控制 (1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 (2)對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 (3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。