眩暈的鑒別診斷與治療(2024044052)

1、眩暈“ 頭暈 是來神經(jīng)內(nèi)科就診患者最常見主訴之一。按照患者不同臨床特點(diǎn)可將 “頭暈分為頭昏和眩暈兩大類。頭昏 (Dizziness) ：以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰為主癥,無自身或外界物體運(yùn)動或旋轉(zhuǎn)感 ,多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥 狀 , 勞累及緊張時加重 , 系由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病所至。眩暈 vertigo ：自身或周圍物體空間位置發(fā)生改變的一種錯覺 , 患者感覺自身 或外界物體旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動性、浮沉、飄移等錯覺。頭位變動和睜眼時加重 根據(jù)病變位置的不同，可伴有惡心、嘔吐，眼球震顫和定向傾倒等體征。空間位置 覺維持有賴于前庭系統(tǒng)、視覺和本體感覺

2、之間相互協(xié)調(diào)來完成。當(dāng)三者傳入沖動不 一致，特別是兩側(cè)前庭系統(tǒng)傳入沖動不一致即可產(chǎn)生眩暈。前庭神經(jīng)的傳導(dǎo)通路：三個半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊 內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙 極細(xì)胞前庭神經(jīng)內(nèi)聽道內(nèi)耳孔入顱腦橋前庭神經(jīng)核的上核、內(nèi)側(cè)核、外 側(cè)核、下核發(fā)出纖維投射至小腦絨球及小結(jié) 、皮質(zhì)前庭代表區(qū)、上部頸髓前角 細(xì)胞、內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束等。解剖上將病變累及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路內(nèi)耳孔以前產(chǎn)生的眩暈稱為周圍性眩暈， 約占所有眩暈的 77% ，而顱內(nèi)段的眩暈稱為中樞性眩暈，約占23% 。周圍性眩暈的特點(diǎn)：多為旋轉(zhuǎn)性眩暈；發(fā)作時間短數(shù)分、數(shù)小時、數(shù)天前庭表象：植物神經(jīng)功能障礙重，平衡障礙與眩暈程度一致；眼球震顫：短暫、

3、細(xì)速、多為水平旋轉(zhuǎn)性；常伴耳鳴、耳聾。中樞性眩暈的特點(diǎn)：平衡障礙為主，眩暈相對較輕；發(fā)作持續(xù)時間長； 前庭不協(xié)調(diào)現(xiàn)象：眩暈程度與植物神經(jīng)功能障礙不一致，平衡障礙與眩暈程度不一 致；眼球震顫：持續(xù)、粗大、垂直、斜動、別離性；常伴頭痛、顱神經(jīng)及腦干 病變等病癥。第一節(jié) 眩暈病人的臨床評估診斷有眩暈病癥的患者最重要的步驟是采集一個好的病史，包括過去史、家族 史、過敏史、藥物史、飲食和吸煙史。一 .病癥特點(diǎn)： 1 眩暈是陣發(fā)性或持續(xù)性。 2 發(fā)?。菏状伟l(fā)作的日期和當(dāng)天時間；發(fā)作的頻率，頻率有無改變，何時改 變。 3 持續(xù)時間：首次發(fā)作與現(xiàn)在發(fā)作持續(xù)時間有無改變，何時改變。 4 程度：眩暈程度描述，嚴(yán)重

4、程度有無改變，何時改變的。 5 加重因素：是否與坐著、躺著、站著、運(yùn)動、在床上翻身、起床、進(jìn)食、 用藥、焦慮、壓力等有關(guān)。 6 緩解因素：坐著、躺著、站著、進(jìn)食、用藥是否能夠緩解。 7 眩暈相伴的其它病癥和體征。 8 既往的診治史。二.神經(jīng)系統(tǒng)和前庭功能檢查：體檢除內(nèi)科系統(tǒng)檢查外，著重耳鼻喉科的耳、前庭功能測定和神經(jīng)系統(tǒng)腦干和 小腦功能檢查。一神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意以下幾點(diǎn)。 顱神經(jīng)：注意動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷 走神經(jīng)體征。 腦干：有無交叉性感覺障礙和交叉性癱瘓。 小腦共濟(jì)和精細(xì)運(yùn)動障礙。 腦膜刺激征：后顱凹內(nèi)壓力增高可有此體征，視乳頭水腫少見。二臨床前庭功能測

5、定主要有以下四個方面。 自發(fā)眼球震顫 檢查注意問題：檢查距離一尺左右，角度為 2030°不要超過45° 眼球震顫意義： 眼球震顫方向指的是快相， 慢相提示前庭功能相對低下側(cè)， 慢相方向 通常是前庭功能障礙病變側(cè)，持續(xù)、垂直、斜動、別離及粗大提示中樞性，擺動性提示眼性。 誘發(fā)眼球震顫前庭眼動反射變溫試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、痿管試驗(yàn)意義：為外周前庭功能檢測方法。 半規(guī)管麻痹提示半規(guī)管特別是水平半規(guī)管病變；優(yōu)勢偏向提示對側(cè)耳石或同側(cè)顳葉病 變；半規(guī)管輕癱對側(cè)優(yōu)勢偏向提示半規(guī)管輕癱伴橢圓囊病變。視眼動前庭反射：周圍性眩暈常伴前庭眼動反射異常，中樞性眩暈可僅視眼動前庭反射異常。3位置性眼球震

6、顫位置性眼球震顫誘發(fā)試驗(yàn)：簡單位置性試驗(yàn)中，患者取仰臥位，頭向左使左耳向下，接著頭向右使右耳向下。觀察眼球震顫位置性、潛伏期、持續(xù)時間、疲勞性 和方向等。中樞性和周圍性眼震鑒別見表4 1。表4 1夕卜周性與中樞性眼震特點(diǎn)比擬特點(diǎn)周圍性中樞性潛伏期220秒無潛伏期持續(xù)性30秒內(nèi)消失持續(xù)超過 30秒疲勞現(xiàn)象重復(fù)試驗(yàn)眼震可消失可重復(fù)出現(xiàn)頭位在某個頭位時誘發(fā)眩暈多種頭位誘發(fā)眩暈在某特定頭位的眼震方向一個方向會變化臨床常見疾病良性發(fā)作性位置性眩暈聽神經(jīng)瘤，椎基底動脈缺血，多發(fā)性硬化4丨姿勢反射 閉目直立試驗(yàn)：傾倒方向向前庭病變側(cè)，與眼球震顫慢相方向一致。 閉目行走試驗(yàn)：偏向前庭病變側(cè)。 步態(tài)試驗(yàn)：寬基步

7、態(tài)提示中樞性病變。聽力下降和耳鳴多出現(xiàn)在外周性眩暈患者，中樞性眩暈患者少見。最簡單的測試是語音檢測，雙側(cè)比照或與檢查者比照。粗側(cè)如發(fā)現(xiàn)聽力下降，進(jìn)一步音叉試驗(yàn)Rinne,Weber試驗(yàn)及電側(cè)聽檢查。四、實(shí)驗(yàn)室檢查據(jù)情選用。血液檢查：如血常規(guī)、血生化。影像學(xué)：頭顱MRI，乳突、顳骨巖部螺旋CT對骨迷路的檢查效果較佳內(nèi)耳迷路 MRI及其水成像對膜迷路的檢查效果較佳。電生理：電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖。腦脊液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查。第二節(jié)眩暈治療中常用藥物一、前庭抑制劑表4 2改善眩暈病癥的常見藥物藥品名常用劑量PO鎮(zhèn)靜效應(yīng)其他給藥途徑茶苯海明2550mg q6h+rectal, im, i

8、v本海拉明2550mg q6h+im , iv美其敏12.525mg q812h+異丙嗪25mg q6h+rectal, im, iv東莨菪堿rAr0.3-0.5mg 經(jīng)皮+po, sc, iv麻黃糸25mg q6him1 抗組胺類藥物該類藥物主要通過阻斷H受體，抑制前庭神經(jīng)元及腦干嘔吐中樞，具有抗眩暈和止吐療效，同時可以協(xié)同抗膽堿藥物中樞效應(yīng)。畐惟用主要是鎮(zhèn)靜，服藥期間應(yīng)防止機(jī)械操作。有時也可出現(xiàn)類似抗膽堿藥物的口干、視物模糊等副作用。2 .抗膽堿類藥物該類藥物可以通過中樞抗膽堿作用抑制前庭系統(tǒng)活動，減輕眩暈病癥。副作用主要是副交感阻滯，出現(xiàn)口干、視物模糊、心悸等。對于老年人，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，防

9、止精神病癥以及尿儲留的發(fā)生。3 .吩噻嗪類藥物該類藥物最主要效應(yīng)為止吐。如氯丙嗪等有強(qiáng)效止吐作用，但對眩暈療效甚微。副作用主要是嗜睡、體位性低血壓及錐體外系副作用。4 .安定類藥物安定類藥物如地西泮、羅拉西泮等可緩解患者急性發(fā)作期焦慮、恐懼情緒，并有協(xié)同的抗眩暈效果。羥嗪作為兼有抗組胺和止吐作用的安定類藥物，推薦劑量為2550mg tid 。二、血管擴(kuò)張劑和改善腦功能藥物該類藥物主要通過改善內(nèi)耳和或 腦組織的血供來緩解眩暈病癥。常用藥物包括倍他司丁、氟桂利嗪、尼莫地平、銀杏葉制劑等。倍他司丁B -Histine ，為組胺衍生物。有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、 腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流

10、量; 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的循環(huán)，消除內(nèi)耳水腫；可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用?？刂苾?nèi)耳性眩暈效 果較好。鹽酸氟桂利嗪：選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)；可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳 蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。對中樞及周圍性眩暈均有效,10mg 65歲以下，5mg 65歲以上，qn，應(yīng)在控制病癥后及時停藥，初次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥 1 個月或急性眩暈癥 2個月后，病癥仍未見改善，那么應(yīng)停藥。第三節(jié) 眩暈治療概述一 急性期治療一急性期的一般治療注意防止摔倒、跌傷。安靜休息，

11、擇最適體位，避聲光刺激。低鹽飲食。可低流量吸氧。適量控制水和鹽的攝入，以減輕內(nèi)耳迷路水腫。二急性期藥物對癥治療擴(kuò)血管：山莨菪堿、阿托品、倍他司丁。鎮(zhèn)靜：可早期適量應(yīng)用前 3天，如魯米那、非那根。止吐：胃復(fù)安、嗎丁啉。脫水：早期限制進(jìn)水量，可臨時應(yīng)用甘露醇125250ml。有焦慮和抑郁等病癥的患者行心理治療，需要時予藥物治療。進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。二、間歇期治療40%的患者通過改變生活習(xí)慣可控制病癥，40%藥物治療可有效控制， 20%藥物治療無效，需手術(shù)治療。一 一般治療防止水鹽過量，忌煙酒，舒緩壓力、改善睡眠。病因治療：病因明確者積極根治。二藥物治療原那么擴(kuò)血

12、管：鈣離子拮抗劑、a i受體拮抗劑、山莨菪堿、組胺受體拮抗劑等。疏通微循環(huán)：東菱迪芙、凱時、維腦路通等。促進(jìn)前庭代償：可通過促進(jìn)鄰近神經(jīng)元恢復(fù)，復(fù)蘇休眠神經(jīng)元，提高神經(jīng)元敏感性； 還可促進(jìn)前庭中樞代償。藥物選擇有倍他司丁、鈣離子拮抗劑、銀杏葉制劑、其他中藥等。 用藥時間常需 36 月。三特殊治療 手法復(fù)位適用于良性發(fā)作性位置性眩暈。高壓氧適用于突發(fā)性耳聾、梅尼埃病。耳道壓力治療適用于 梅尼埃病。四手術(shù)治療適用于保守治療無效的致殘性前庭性眩暈。 據(jù)部位不同手術(shù)分為： 外淋巴、 內(nèi)淋巴和前 庭神經(jīng)手術(shù)。1外淋巴疾病首先考慮保守治療：包括臥床休息，患耳朝上，頭部抬高30°40°,

13、內(nèi)科對癥治療。如上述治療 3 周無效需手術(shù)探查，瘺口修補(bǔ)。早期修補(bǔ)瘺口可控制眩暈并恢復(fù)聽力。2內(nèi)淋巴與前庭神經(jīng)手術(shù)適應(yīng)證：良性發(fā)作性位置性眩暈 (BPPV) 和梅尼埃病。手術(shù)指征： 經(jīng)保守治療 1 年以上無效, 病癥嚴(yán)重影響病人的工作生活, 可選擇手術(shù)治療。1傳統(tǒng)的手術(shù)方法前庭神經(jīng)切除術(shù) :可出現(xiàn)中、后顱窩手術(shù)的并發(fā)癥。 迷路破壞術(shù)：可導(dǎo)致聽力完全喪失；后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)易并發(fā)感音神經(jīng)性聾。 2BPPV 治療后半規(guī)管阻塞術(shù)治療 BPPV :術(shù)后用廣譜抗生素及類固醇激素，以控制漿液性迷路炎。 多數(shù)病例眩暈立即減輕或消失,效果良好。后半規(guī)管阻塞術(shù)改進(jìn),采用CO2 激光阻塞,其優(yōu)點(diǎn)為有效阻塞膜性半規(guī)管

14、,而很少損害膜性半規(guī)管壁引起內(nèi)淋巴液外漏,對膜性半規(guī)管的阻塞作用很象自身血液凝固栓塞的過 程,防止了在骨性半規(guī)管管腔內(nèi)進(jìn)行機(jī)械地阻塞。已有用微波技術(shù)行后半規(guī)管阻塞術(shù)治療 BPPV 的動物試驗(yàn), 效果良好, 可能是一很好的改進(jìn)方法。3梅尼埃病治療約 5% 梅尼埃病患者需手術(shù)治療。據(jù)具體情況選擇保守或破壞手術(shù)。 首選內(nèi)淋巴囊手術(shù)， 前庭破壞性手術(shù)不適于高空或機(jī) 器旁工作者及年老體弱者； 對仍有一定應(yīng)用聽力、 語言感受閾及語言區(qū)分率保存， 對側(cè)耳有 潛在病變者應(yīng)選擇保存聽力手術(shù)； 因?qū)?cè)耳聽力差及前庭功能減退， 患耳行破壞手術(shù)， 前庭 功能代償較難。雙側(cè)梅尼埃病，以淋巴囊減壓手術(shù)為首選。 保守性手術(shù)

15、蝸球囊切開術(shù)：將內(nèi)淋巴液分流至外淋巴腔隙。內(nèi)淋巴囊手術(shù)：內(nèi)淋巴囊減壓 -乳突分流術(shù)、內(nèi)淋巴囊減壓 -蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)。破壞性手術(shù)特發(fā)性內(nèi)淋巴積水及遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者， 經(jīng)保守手術(shù)無效， 可手術(shù)破壞前庭神經(jīng)功 能，解除眩暈病癥?；瘜W(xué)性迷路切除術(shù)：慶大霉素 鏈霉素 鼓室圓窗 灌注：患者眩暈多能控制，且聽力不變。鏈霉素迷路灌注術(shù)：85%90%患者眩暈控制，聽力減退發(fā)生率高于30%。迷路切除術(shù)：適用于致殘性眩暈有重度耳聾、耳鳴者，對側(cè)耳功能正常，無潛在病變。 可行經(jīng)外耳道迷路切除術(shù)或經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切斷術(shù)。前庭神經(jīng)切斷術(shù)： 適用于梅尼埃病及其他周圍性前庭神經(jīng)疾病患者的患致殘性眩暈，而應(yīng)用聽力保存者。良

16、性發(fā)作性位置性眩暈也可行后壺腹神經(jīng)選擇性切斷術(shù)五康復(fù)治療藥物治療時手術(shù)使眩暈根本控制后， 需選擇應(yīng)用康復(fù)手段利于縮短眩暈代償期， 包括被 動運(yùn)動促進(jìn)前庭代償；主動運(yùn)動促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。第四節(jié) 常見疾病診治一、前庭神經(jīng)元炎一臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)元炎在眩暈疾病中占 7.1% 。各年齡段均可受累， 3050 歲為高發(fā)年齡 , 四季均可發(fā)病， 秋冬多見。 目前病因不明， 約 50%60% 患者起病前有上呼吸道感染， 故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與病毒感染或其所致變態(tài)反響有關(guān)。常突發(fā)起病可后半夜暈醒， 劇烈眩暈，持續(xù)存在，常伴有惡心、嘔吐。眩暈因頭轉(zhuǎn)動特別是頭向病側(cè)傾倒 及體位改變加重。開始幾天常伴平衡障礙而臥床不起多臥

17、于健側(cè) 。無耳聾。病癥 一般持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天后逐漸減輕，一般 24 周左右緩解。常伴自發(fā)性眼震，多為 水平性眼震，慢相向患側(cè)，一般數(shù)天后可消失。前庭功能測定提示單側(cè)前庭功能障 礙，閉目難立征常陽性，直線行走偏斜，誤指試驗(yàn)偏向患側(cè)。二治療 前庭神經(jīng)元炎是一個半自限性疾病，故藥物治療的主要目的是控制眩暈病癥。表 4 2 所列前庭抑制劑有效，可加快病癥緩解。對于嚴(yán)重眩暈伴有平衡障礙或者反 復(fù)嘔吐的患者，可收住院加強(qiáng)支持治療。大多數(shù)病人在眩暈以及嘔吐等病癥緩解之 后即可停止用藥。某種藥物治療效果不明顯的情況下可更換另一種藥物，亦可聯(lián)合 用藥。激素：為縮短病程，減輕臨床病癥，可應(yīng)用激素治療。地塞米松10

18、mg ，靜滴，57天后減量。康復(fù)治療見第三節(jié)，有利于縮短眩暈代償期。二、良性發(fā)作性位置性眩暈 BPPV 一 臨床表現(xiàn) 良性發(fā)作性位置性眩暈是臨床中最常見的周圍性眩暈，約占所有眩暈疾病的 25。 Epley 提出“半規(guī)管耳石癥學(xué)說已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。認(rèn)為橢圓囊變性 的耳石懸浮于半規(guī)管內(nèi)淋巴液中，頭位的改變使內(nèi)淋巴液中比重大的耳石受重力作 用而移位， 產(chǎn)生 “拔塞效應(yīng) ，使壺腹嵴被牽引移位， 刺激前庭神經(jīng)出現(xiàn)眩暈和眼震。 根據(jù)受累半規(guī)管的不同，可將 BPPV 分為后、前、水平半規(guī)管BPPV 。其中后半規(guī)管受累最常見，可占 80-90% ；前半規(guī)管受累罕見，文獻(xiàn)報道僅占2% 。該病平均患病年齡

19、50 歲，男女比例 1: 2。眩暈與患者體位改變密切相關(guān)，特別 頭位改變，如坐起、躺下、床上翻身及低頭抬頭等?；颊呦矚g保持某個體位，因?yàn)?該體位不會誘發(fā)眩暈。眩暈持續(xù)幾秒至數(shù)十秒鐘，一般不超過 1 分鐘。大多數(shù)眩暈， 頭位改變均可加重病癥，但 BPPV 眩暈僅發(fā)生相應(yīng)頭位改變時，發(fā)作間歇期并無眩 暈，但頭昏可持續(xù)。病程多變，病癥持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等，40% 患者可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，少數(shù)患者可更長時間。無聽力改變。體位改變引起眩暈需與體位性低血 壓鑒別。二 診斷 診斷主要依靠特征性病史，位置性眼震誘發(fā)試驗(yàn)陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常及變溫試驗(yàn)前庭功能正常。對Bppv的診斷有重要的參考價值，但結(jié)果陰性并

20、不能排除Bppv的診斷，因?yàn)椴⒎敲恳淮蔚念^位改變都會誘發(fā)眩暈和眼震。1Nylen-Barany試驗(yàn)亦稱為 Dix-Hallpike 試驗(yàn)具體做法：將患者由坐位迅速改為臥位，保持頭位向后仰30。，通?？梢允够颊哳^掛于床緣。重復(fù)以上手法使頭分別轉(zhuǎn)向左右兩側(cè)45。，出現(xiàn)眩暈和快相向下患耳的旋轉(zhuǎn)性眼震為陽性。試驗(yàn)中頭轉(zhuǎn)向患側(cè)出現(xiàn)眼震。該試驗(yàn)陽性提示后半規(guī)管BPPV。2仰臥側(cè)頭位實(shí)驗(yàn)：受檢者坐位迅速改為平臥位，然后頭向左或右轉(zhuǎn)90 °，出現(xiàn)眩暈和水平性眼震為陽性。該實(shí)驗(yàn)陽性提示該側(cè)水平半規(guī)管BPPV。2 眼震的特點(diǎn)Bppv眼震與眩暈病癥發(fā)作時相和程度高度一致，另在潛伏期、時限、方向和疲 勞性有

21、自己的特點(diǎn)，常為診斷提供重要依據(jù)。位置性：特定頭位時出現(xiàn)；潛伏期：眼震和眩暈通常有220秒的潛伏期；短暫性：眼震和眩暈一般不超過1分鐘；疲勞性：反復(fù)誘發(fā)，病癥可逐漸減輕或消失疲勞現(xiàn)象。水平或旋轉(zhuǎn)性眼震常見，快相向患側(cè)。五治療圖4-1藥物治療表4 2中列出的藥物對Bppv效果甚微。手法復(fù)位目前對 BPPV首選手法復(fù)位，目的是將懸浮在半規(guī)管中的耳石倒回橢圓囊內(nèi)。1Epley手法復(fù)位：常用于后半規(guī)管BPPV對局部前半規(guī)管BPPV亦有效。具體手法見圖1 : A患者坐于診療床上，B治療者迅速將其由坐位改為仰臥位，保持頭位向后仰30。，通常將患者頭掛于床緣，同時將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)約45 °。C改變頭位

22、為向健側(cè)轉(zhuǎn)45 °。D將E迅速恢復(fù)坐位，低頭位。患者頭部連同軀體一起向健側(cè)轉(zhuǎn)動，側(cè)臥使面部向地面。每一體位維持時間為眼震完全消失時間，如眼震不明顯，那么維持30秒到1分鐘。2Barbecue手法：多用于水平半規(guī)管BPPV?；颊呷⊙雠P位， 頭轉(zhuǎn)向健側(cè) 45 軀體向健側(cè)轉(zhuǎn)90 ° ,頭位保持不動。頭再向健側(cè)轉(zhuǎn)45 °，與軀體同位。頭再向健側(cè)繼續(xù)轉(zhuǎn)45 °，使頭與仰臥位成135 °?；謴?fù)坐位。每一體位維持時間同眼震完全消失時間，如眼震不明顯，那么維持30秒到1分鐘。3Semont手法：用于后半規(guī)管 -BPPV?，F(xiàn)已少用，這里就不再介紹。Epley手法

23、復(fù)位兩天內(nèi)也不4Brandt-Daroff手法：不主張首先采用該復(fù)位法，在圖4-2主張采用。該手法主要被用為家庭鍛煉，適用于其他手法無效患者。相對強(qiáng)度較大。具體方法見圖4 2。每個體位重復(fù)5次。建議每天重復(fù)3次連續(xù)兩周。手法復(fù)位對 BPPV的療效明顯，據(jù)報 道80%的患者在第一次手法復(fù)位后眩暈 和眼震完全消失。兩次及三次復(fù)位后有 效率可達(dá) 90%以上。復(fù)位效果與臨床醫(yī)生對疾病的判斷與復(fù)位操作有關(guān)。3. 上述治療無效者可考慮手術(shù)治療見本章第三節(jié)三、梅尼埃病一 臨床表現(xiàn)該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，內(nèi)淋巴的生成過多或者吸收受阻可導(dǎo)致內(nèi)淋巴壓力增高，內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大及內(nèi)耳末梢器缺氧變性。具體機(jī)制尚未明確，

24、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。發(fā)病頂峰年齡在 30-50歲。女性較男性多見。典型病癥包括患耳波動性感音性耳聾、耳鳴、耳脹滿感。當(dāng)耳鳴、耳脹及耳聾加劇，會產(chǎn)生短暫的眩暈發(fā)作，眩暈 常較劇烈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。聽力下降早期為低頻感音神經(jīng)性聾。但并非 所有患者都出現(xiàn)上述病癥。病程呈反復(fù)復(fù)發(fā)緩解，發(fā)作間期眩暈完全消失，病程早 期急性發(fā)作后聽力可完全恢復(fù)正常。但隨著病程的開展，聽力損傷持續(xù)存在，并波 動性加重。在85 %的患者中，本病只影響一側(cè)耳。但另一側(cè)耳通常在36個月內(nèi)也受累，自然病程中，60 %患者會最終緩解。Tumarkin危象：發(fā)作性傾倒是梅尼埃病另一表現(xiàn)，患者伸肌無力，突然跌倒在

25、地，無意識喪失且?guī)缀趿⒓磸?fù)原，常在疾病進(jìn)程中無預(yù)兆地發(fā)生。該危象出現(xiàn)在約7%左右梅尼埃病患者中，可為最早出現(xiàn)的病癥，更多出現(xiàn)于病程后期。治療效果差, 常需依靠外科手術(shù)。二 甘油試驗(yàn)給梅尼埃病患者口服 1.2ml/kg 體重甘油加等量生理鹽水，服用后 1 小時， 患者感到耳聾、耳鳴及耳脹滿感改善，在 23 小時內(nèi)達(dá)最正確效果。 3 小時后，癥 狀逐漸回復(fù)。 副作用主要為頭痛、 惡心、 嘔吐等 ,副作用出現(xiàn)頂峰在服甘油后1 小時。國內(nèi)有報道： 甘油試驗(yàn)敏感度僅為 60.47% ，特異度為 82.65% ，陽性預(yù)測值為 60.47% ， 陰性預(yù)測值為 82.65% ，準(zhǔn)確度為 74.83% 。有報道

26、甘露醇試驗(yàn)也可獲得同樣作用，且無惡心、嘔吐等副作用。三治療在急性發(fā)作期應(yīng)予臥床休息， 對嘔吐頻繁的患者， 注意水電解質(zhì)酸堿平衡。 可早期應(yīng)用 適量鎮(zhèn)靜劑如魯米那或非那根，必要時應(yīng)用止吐劑，早期限制進(jìn)水量，甘露醇脫水。在慢性發(fā)作階段，舒緩壓力、改善睡眠，應(yīng)堅(jiān)持低鹽飲食</d 。使用利尿劑，氫氯噻嗪2550mg/d，或乙酰唑胺500mg/d，或氫氯噻嗪25mg+氨苯蝶啶50mg。血管擴(kuò)張劑 倍他啶作為一種維持藥物， 特別在早期波動階段常有效， 48mg， tid 。有焦慮等因素存在時， 加用鎮(zhèn)靜劑如地西泮 。疑心有免疫因素存在時，應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇。防止咖啡、酒精、 煙草刺激。治療 3 個月后

27、，假設(shè)眩暈完全控制，可終止治療。假設(shè)有明顯改善，可再延長 3 個月。 最初 3 個月治療失敗者， 延長治療也很少奏效。 有報道局部患者對高壓氧或耳道壓力 治療有效。手術(shù)治療： 5% 左右患者保守治療 1 年以上無效，病癥嚴(yán)重影響患者的工作生活，可選 擇手術(shù)治療。術(shù)式應(yīng)根據(jù)聽力、病癥嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、生理年齡和職業(yè)等來選擇見本H '1章第三節(jié)。四、外傷后眩暈盡管有骨迷路保護(hù)，結(jié)構(gòu)精細(xì)的膜迷路仍易在外傷中受損。約20腦震蕩患者可有眩暈表現(xiàn)。聽力測試顯示高頻聽力損失。ENG 檢查顯示自發(fā)性或位置性眼震，前庭反響降低，或兩者都有。當(dāng)震蕩的影響好轉(zhuǎn)時，病癥及體征也趨向正常。 外傷后眩暈可分為以

28、下三類。一急性外傷后眩暈 急性腦外傷后出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐。主要是由于突然一側(cè)前庭功能麻痹迷 路震蕩引起。局部病例可以伴發(fā)外耳道出血、鼓膜破裂以及鼓室積血等顳骨骨折征象。但是許多急性外傷后眩暈不伴有顳骨骨折。1病癥眩暈呈持續(xù)性，自發(fā)性眼震快相向健側(cè)， 多數(shù)病人伴平衡障礙， 易向患側(cè)傾倒。 病癥在頭部快速運(yùn)動及患耳向下轉(zhuǎn)動時加重。2治療表 4 2 中列出的前庭抑制類藥對改善病癥有一定的療效。急性期東莨菪堿首 選。氯苯甲嗪和茶苯酚胺可較長時間應(yīng)用。病癥通常在幾天內(nèi)可以自行改善，之后 幾周內(nèi)可逐漸恢復(fù)。大多數(shù)患者 13 個月可完全恢復(fù)。二外傷后的位置性眩暈外傷后幾天或幾周，患者隨著頭位改變，出現(xiàn)反復(fù)

29、發(fā)作的短暫眩暈病癥。這種 眩暈多數(shù)在 2 個月內(nèi)自行緩解，幾乎均在外傷后 2 年內(nèi)完全消失。三外淋巴瘺外傷可以引起圓窗和或橢圓窗撕裂導(dǎo)致外淋巴瘺，使中耳壓力改變直接刺激內(nèi)耳。1 病癥患者表現(xiàn)為間斷性眩暈或位置性眩暈，可伴有波動性的感音性神經(jīng)性耳聾。大 多數(shù)患者在高度改變時 如在電梯里快速升降 ，或做會誘發(fā) Valsalva 手法的動作 如 彎腰、負(fù)重時病癥加重。有些患者暴露于較響聲音時出現(xiàn)眩暈 Tullio 現(xiàn)象。應(yīng) 變力、噴嚏、咳嗽、潛水等壓力改變也是外淋巴瘺潛在的病因。2診斷外淋巴瘺的主要診斷依據(jù)為外傷后出現(xiàn)前庭功能及聽力改變。其病癥和體征變 異較大，有時與梅尼埃病、 BPPV 難以區(qū)別。

30、瘺管試驗(yàn)陽性有助于診斷，但瘺管試 驗(yàn)陰性不能排除瘺管存在。瘺管試驗(yàn)：當(dāng)存在瘺管時，正壓力對外耳道刺激可引起眼震，快相向患耳，而 負(fù)壓引起眼震快相偏離患耳。例如：當(dāng)瘺管存在于右耳時，右耳正壓刺激眼震方向 向右，負(fù)壓眼震方向向左。眼震同時可伴眩暈。眼震存在是試驗(yàn)最重要的依據(jù)。如 果患者僅存在眩暈而無眼震，可冷水刺激試驗(yàn)。3治療外淋巴瘺通?？勺杂?，病癥隨之緩解。外科鼓室探查術(shù)可發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)圓窗和橢 圓窗的瘺口，但只推薦在難治且高度疑心外淋巴瘺病例中應(yīng)用。外科手術(shù)對改善前 庭功能效果較改善聽力佳。五、迷路炎一 細(xì)菌性迷路炎中耳和乳突炎癥，如慢性中耳炎，其產(chǎn)生毒素可導(dǎo)致耳蝸或/ 和前庭系統(tǒng)炎癥。起病一般較

31、隱匿，但假設(shè)感染得不到控制，病情會逐漸惡化，一般不會自愈。直接 迷路細(xì)菌感染可以出現(xiàn)在細(xì)菌性腦膜炎或中耳和內(nèi)耳膜性分隔結(jié)構(gòu)破壞的患者中。 突發(fā)眩暈，惡心，嘔吐，聽力喪失，頭痛，耳痛及發(fā)熱是常見臨床表現(xiàn)?；撔悦?路炎是嚴(yán)重而預(yù)后不良急癥，早期診斷和抗生素合理應(yīng)用是治療關(guān)鍵。二 病毒性迷路炎前庭功能障礙可以出現(xiàn)在包括流感，風(fēng)疹，單純皰疹，麻疹，流行性腮腺炎，EB 病毒等常見病毒感染之后。 大多數(shù)患者可以自愈， 不遺留永久的聽力或平衡障礙。六、缺血性疾病缺血性病變是 50 歲以上中老年人及糖尿病、 高血壓、 高脂血癥患者眩暈主要原 因之一。影響到腦干前庭神經(jīng)核、橋腦小腦腳、小腦等相關(guān)區(qū)域的缺血病變

32、均可引 起眩暈，相關(guān)綜合征詳見腦血管病變相應(yīng)章節(jié)。一短暫性腦干缺血1. 病癥眩暈和平衡障礙是椎基底動脈病變和短暫性腦干缺血發(fā)作的主要臨床表現(xiàn)。盡 管如此，很少短暫性腦干缺血患者僅有眩暈表現(xiàn)。所以通常把反復(fù)發(fā)作的眩暈均歸 結(jié)為椎基底動脈供血缺乏是不合理的。除非有腦干缺血其它證據(jù)，如復(fù)視，構(gòu)音障 礙，面部和肢體麻木，共濟(jì)失調(diào)，偏癱， Horner 征，偏盲等。總之，反復(fù)發(fā)作的眩 暈而沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，絕大多數(shù)為外周性眩暈。不穩(wěn)感和視物模糊均可發(fā)生在前庭神經(jīng)元炎或腦干性眩暈，故定位價值不大。 腦干缺血很少伴有急性聽力下降，偶見于小腦前下動脈閉塞，該動脈通過內(nèi)聽動脈 供應(yīng)內(nèi)耳。2. 診斷依據(jù)

33、 運(yùn)動障礙：單側(cè)、雙側(cè)面部肌肉無力或行動笨拙。 感覺障礙：單側(cè)或雙側(cè)感覺缺失或感覺異常。 一側(cè)或雙側(cè)視野缺損，視物模糊，復(fù)視，垂直眼震或中樞性方向可變的眼震。 平衡障礙、眩暈、不穩(wěn)定感或共濟(jì)失調(diào)，吞咽困難或構(gòu)音障礙。 意識喪失。 突然起病，病癥一般持續(xù) 215分鐘，24小時內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)缺失。3. 鑒別診斷 臨床中短暫性腦干缺血與其他原因?qū)е卵灥牧夹约膊∪缜巴ド窠?jīng)元炎相 鑒別尤為重要，可早期進(jìn)行干預(yù)，防止其開展為嚴(yán)重腦干堵塞。短暫性腦干缺血在 發(fā)作間期無殘留神經(jīng)系統(tǒng)體征。 但發(fā)作期仔細(xì)體格檢查常可發(fā)現(xiàn)細(xì)微神經(jīng)系統(tǒng)體征， 如輕度 Horner 征、核間性眼肌麻痹、垂直眼震及中樞性眼震。這都

34、提示病變部位位 于腦干，而并非外周的前庭器官。腦干缺血患者亦可有位置性眼震，Nylen-Barany 手法有助區(qū)分外周性位置性眩暈如 Bppv 。詳見表 41。治療參見腦血管章節(jié)。 二小腦堵塞或出血1 臨床表現(xiàn) 小腦后下動脈支配區(qū)域的急性小腦堵塞或出血可導(dǎo)致嚴(yán)重眩暈和平衡障礙，易 與急性前庭神經(jīng)元炎混淆。如病變僅涉及小腦半球，可沒有延髓背外側(cè)受累的其他 體征，如構(gòu)音障礙， Horner 征，面癱，麻木等。小腦前下動脈支配區(qū)域堵塞常引起 步態(tài)不穩(wěn)和肢體共濟(jì)失調(diào)，一般無明顯眩暈。2診斷 步態(tài)不穩(wěn)，易向患側(cè)傾倒，均可發(fā)生在小腦病變或外周前庭病變患者，故不能 作為診斷依據(jù)。中樞性眼震及偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)

35、為臨床診斷提供線索。頭顱CT 對小腦堵塞，特別是早期病人診斷意義不大，但可發(fā)現(xiàn)小腦出血。頭顱MRI 較之更有診斷價值。3病程 小腦部位堵塞和出血一般范圍較小，預(yù)后較好。患者病癥可逐漸改善，僅遺留 輕微后遺癥。然而，較大范圍梗死或血腫以及所致的水腫可壓迫腦干和第四腦室導(dǎo) 致嚴(yán)重后果。通常需及時脫水治療、必要時外科減壓手術(shù)，故早期診斷和急性期嚴(yán) 密監(jiān)測尤為重要。三迷路卒中突發(fā)性耳聾常見于內(nèi)聽動脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動脈痙攣、栓塞或出血所致。表現(xiàn)為急性發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽力下降，伴有惡心、嘔吐，面色蒼白，呈典 型的周圍性眩暈。開始幾天常伴平衡障礙而臥床不起。多伴自發(fā)性眼震，呈水平性 眼震，慢相向患側(cè)

36、，一般數(shù)天后可消失。眩暈病癥一般持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天后逐漸減 輕， 2-4 周左右緩解。耳鳴、耳聾那么盡管有改善但往往持續(xù)較長時間，甚至不可逆。 閉目難立征常陽性，前庭功能測定提示單側(cè)前庭功能障礙。電測聽提示高頻感音神 經(jīng)性耳聾與美尼爾氏病鑒別 ，余神經(jīng)系統(tǒng)體檢陰性。2. 治療除表 4 2藥物對癥治療外，局部作者報道早期大劑量激素沖擊治療有一定療效， 一般選擇地塞米松，劑量差異較大 20-60mg/d 。其他選擇藥物有擴(kuò)血管藥物如鈣 離子拮抗劑、a 1受體拮抗劑、組胺受體拮抗劑、山莨菪堿等，改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物 如東菱迪芙、凱時、金納多、維腦路通等，改善神經(jīng)營養(yǎng)劑和B 族維生素?；謴?fù)期加用促進(jìn)前庭代

37、償藥物如鈣離子拮抗劑、倍他司丁、銀杏葉制劑、其他中藥等，療 程 36 月。有報道早期高壓氧治療有助于疾病恢復(fù)。四鎖骨下動脈盜血綜合征 鎖骨下動脈盜血綜合征通常是因?yàn)閯用}粥樣硬化或動脈炎導(dǎo)致鎖骨下動脈起始 段或頭臂干發(fā)生狹窄或閉塞?；紓?cè)椎動脈壓力下降、血液逆流、健側(cè)椎動脈所供應(yīng) 腦部的血流局部被 “盜取 ，逆流經(jīng)患側(cè)椎動脈流入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端而供應(yīng)患側(cè)上肢。 病癥特點(diǎn)為患側(cè)上肢活動后產(chǎn)生間歇性眩暈，視力模糊，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障 礙，昏厥等椎基底動脈系統(tǒng)供血缺乏的病癥?；紓?cè)上肢活動時可出現(xiàn)間隙性上肢疼 痛和麻木等缺血表現(xiàn)。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)鎖骨上窩血管雜音或局部可觸及震顫。 患側(cè)橈動脈搏動緩慢減

38、弱、雙上肢收縮壓相差 20mmHg 以上。明確診斷和定位有賴 于血管造影。確診患者如有腦供血缺乏病癥即為手術(shù)指征，術(shù)式可選擇血管內(nèi)介入 或外科手術(shù)治療。治療：詳見第九章。七、頸性眩暈 頸性眩暈是一個比擬模糊的概念，至今無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)人認(rèn)為頸椎 骨質(zhì)增生或占位性病變對椎體交感神經(jīng)叢的刺激，導(dǎo)致椎動脈和基底動脈受壓或痙 攣，暫時缺血引起眩暈。但這種情況并不常見，臨床不要過度診斷。眩暈常在頭部或頸部處于某一特定位置或變換位置 特別是頸部扭轉(zhuǎn) 時發(fā)作。 15此外需有椎動脈受壓的間接證據(jù)影像學(xué)提示頸椎骨質(zhì)增生和椎體不穩(wěn)定依據(jù)，和通過 MRA 或 TCD 提示椎動脈受壓和缺血的直接依據(jù)。治療：指

39、導(dǎo)下的頸部鍛煉，頸圈制動有助于改善病癥。保守治療無效的患者選 擇手術(shù)去除壓迫和穩(wěn)定頸椎。八、聽神經(jīng)瘤及其它顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)腫瘤產(chǎn)生眩暈可由腫瘤本身直接壓迫、浸潤前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路，或是間接 引起顱內(nèi)壓增高，阻塞腦脊液循環(huán)產(chǎn)生腦積水而引起第四腦室底部前庭核充血和水 腫從而引起眩暈。一聽神經(jīng)瘤1臨床表現(xiàn)聽神經(jīng)瘤是一種良性腫瘤，生長緩慢，通常起源于第忸對顱神經(jīng)前庭支，占了橋小腦角腫瘤的 80 。大多數(shù)聽神經(jīng)瘤患者主訴行走不穩(wěn)為主而不是陣發(fā)性眩暈。 當(dāng)不斷增大的腫瘤壓迫第忸對顱神經(jīng)耳蝸支或危及進(jìn)入內(nèi)耳的血管時，可出現(xiàn)聽力 病癥，表現(xiàn)為一側(cè)耳鳴，聽力減退，或兩側(cè)均有。隨著病程進(jìn)展，聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)為 進(jìn)行性聽力

40、下降，伴有不成比例的言語識別率下降，進(jìn)而全聾。盡管面神經(jīng)在附近，但面神經(jīng)第四對顱神經(jīng)麻痹跡象僅在少數(shù)晚期病例中 出現(xiàn)。第 V 對顱神經(jīng)三叉神經(jīng)受壓的最初表現(xiàn)是角膜異物感，之后可能會有三 叉神經(jīng)任一支或所有分支分布區(qū)麻木感，少數(shù)情況下，會出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的病癥。2、診斷 聽神經(jīng)瘤的早期診斷，主要根據(jù)單側(cè)聽力漸進(jìn)性減退，耳鳴，同側(cè)前庭功能障 礙，鄰近顱神經(jīng)受累等病癥。早期常沒有自發(fā)性眼震。腦脊液蛋白含量增高，X 片上患側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大， CT 特別是 MRI 強(qiáng)化可肯定診斷。3治療：見神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤章節(jié)。由于該腫瘤生長緩慢，一些老年患者可以暫緩 手術(shù)而隨訪。二其他其他腦干、小腦、第四腦室、甚至幕上腫瘤均可

41、引起眩暈。九、藥源性平衡功能障礙一分類表 43 列舉可引起眩暈、不穩(wěn)定感及其他迷路功能障礙常見藥物。1. 抗癲癇藥物大多數(shù)抗癲癇藥物在血藥濃度超過治療濃度后可引起眩暈、眼震以及共濟(jì)失調(diào) 等病癥。主要損傷前庭末梢器，可累及小腦。以苯妥英鈉最常見。撤藥后病癥可緩 解。2. 酒精中毒酒精中毒常以步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙及小腦功能障礙為主要表現(xiàn)。位置性眩暈和 眼震亦常見。主要由于前庭感受器和內(nèi)淋巴內(nèi)酒精濃度的改變導(dǎo)致一過性的重力改 變，前庭感受器充當(dāng)重力感受器，發(fā)出沖動產(chǎn)生眩暈。3. 水楊酸類藥物耳鳴和眩暈是水楊酸類藥物中毒的早期表現(xiàn)，也可出現(xiàn)聽力下降，其嚴(yán)重程度 與水楊酸的血藥濃度呈正相關(guān)，長期大劑量服用

42、水楊酸的患者出現(xiàn)上述病癥時應(yīng)停 藥或減量，撤藥后 23 天病癥可逐漸緩解。氨基糖甙類抗生素可同時引起耳蝸和前庭功能損害。其中鏈霉素、慶大霉素、 妥布霉素對前庭功能的損害更為明顯,而阿米卡星、卡那霉素、新霉素那么更易損害耳蝸功能，引起聽力下降。該類藥物主要損傷內(nèi)耳的毛細(xì)胞。其耳毒性與血藥濃度和 用藥的時間正相關(guān)。急性中毒在抗生素使用幾天后便可出現(xiàn)，慢性中毒常在第四周 出現(xiàn)。迷路受損沒有特殊治療方法。撤藥幾天后，聽力和前庭功能逐漸好轉(zhuǎn)，但完 全恢復(fù)常大于 1 年。局部患者，特別是老年人及腎功能不全患者，損害可能不可逆。因此在使用氨基糖甙類抗生素時，注意預(yù)防其耳毒性的副作用應(yīng)引起臨床醫(yī)師 的重視。應(yīng)注意監(jiān)測日總劑量、治療時間、血藥濃度，并注意臨床觀察患者的聽力 及前庭功能。一旦出現(xiàn)中毒病癥，應(yīng)立即停用。5.麻醉、鎮(zhèn)靜及催眠藥 該類藥由于其明顯的中樞抑制作用，抑制相應(yīng)皮層的綜合分析功能，從而出現(xiàn) 頭暈、不穩(wěn)感，并無明確的運(yùn)動錯覺。表4 - 3常見耳毒性藥物藥物前庭功能毒性耳蝸功能毒性抗癲癇藥物苯妥英鈉+ + +苯巴比妥+ + +卡馬西平+ + +乙琥胺+