第四講手術(shù)治療管理

1、六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)461實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。461.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理 制度與標(biāo)準(zhǔn)性文件。(醫(yī)療管理組)【C1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。(1) 手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2) 手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3) 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%2. 本醫(yī)院重點(diǎn)開展的一、三級手術(shù)有明確目錄?！綛符合“ C ，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。【A符合“ B ，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案

2、例。自我評價(jià)時間：符合：【C】【B 【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià) 與再 授權(quán)的機(jī)制。(醫(yī)療管理組)【C1. 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2. 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%【B符合“ C ，并有手術(shù)醫(yī)師定期每一年一次的業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！続符合“ B ，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。自我評價(jià)時間：符合：【C【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【CJ【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：462實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療

3、和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情評估與術(shù)前討論制 度。(醫(yī)療管理組)【C1. 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。2. 有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：(1) 患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。(2) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。(3) 術(shù)前準(zhǔn)備。(4) 臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。(5) 明確是否需要分次完成手術(shù)等。3. 對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4. 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛符合“ C ，并職能部門對制度洛實(shí)情況定期檢查，并有分析、反應(yīng)和整改措施

4、?！続符合“ B ，并術(shù)前討論標(biāo)準(zhǔn)，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改良成效。自我評價(jià)時間：符合：【C【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：4.622根據(jù)臨床診斷、病情評估 的結(jié) 果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療 方案或方案。()【C】1 ?為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案。2. 手術(shù)治療方案記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能岀現(xiàn)的 問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療方案或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。(醫(yī)療管理組)【B符合“ C ，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施?！続符合“ B ，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充

5、分，有質(zhì)量持續(xù)改良成效。自我評價(jià)時間：符合：【C】【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)463患者手術(shù)前的知情冋意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情冋意、。(醫(yī)療管理組)【C1. 有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。(1) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情冋意結(jié)果記錄于病歷之中。(2) 手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知

6、情同意書。(3) 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果 需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4) 手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2. 對術(shù)前履行知情冋意有明確的時限要求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4. 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛符合“ C ，并1. 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施?！続符合“

7、 B ，并1. 患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2. 知情同意書簽署標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容完整，合格率自我評價(jià)時間：符合：【C【B、心100%存在問題：【A整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C】【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：464醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與平安。有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。醫(yī)療管理組【C】1?有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理的制度與流程。2. 有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3. 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程。【B】符合“ C ，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論?！?/p>

8、A】符合“ B ，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。自我評價(jià)時間：符合：【C【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：464.2有急診手術(shù)管理措施，保障急 診手術(shù)及時與平安。醫(yī)療管理組【C】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2?對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程?！綛】符合“ C ，并1. 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2. 職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施?！続】符合“ B ，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與平安。自我評價(jià)時間：符合：【C】【B【A存在問題：整改措施及時限：

9、再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：465按照?外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行?要求指導(dǎo)并標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。按照?外科手術(shù)部位感染預(yù)防 和控制技術(shù)指南試行? 要 求指導(dǎo)并標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)部位感 染的預(yù)防與控制工 作，有手術(shù) 預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制 度。醫(yī)療管理組藥事管理組【C1. 按照?外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行?要求指導(dǎo)并標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2. 根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)。3朝寸相

10、關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與標(biāo)準(zhǔn)。【B符合“ C ，并1.1類切口手術(shù)時間 W2小時手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例v 30%2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施?！続符合“ B ，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自我評價(jià)時間：符合：【C【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)466手術(shù)的全過程情況和術(shù)后考前須知及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢杳，明確術(shù)后診斷。按照?病歷書與根本標(biāo)準(zhǔn)? 完 成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記 錄。醫(yī)療管理組【C1.

11、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名。2?參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。【B符合“ C ，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施。【A符合“ B ，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%自我評價(jià)時間：符合：【C】【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：4.662手術(shù)離體組織腫瘤必須 做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄。醫(yī)療管理組【C1. 對手術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)檢杳有明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3. 相關(guān)

12、人員知曉上述制度及流程。【B符合“ C ，并1. 對病理報(bào)告腫瘤與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不 致時，有追蹤與討 論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施。3?腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%【A符合“ B ，并 手術(shù)離體組織送檢率100%自我評價(jià)時間：符合：【C【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C】【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：467做好患者手術(shù)后治療、觀見察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中?！綜】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。1手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2母位患者手術(shù)后的生

13、叩指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理 和其3在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估纟口果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化他效勞方案。療等方案。醫(yī)療管理組4對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)疋執(zhí)仃。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。護(hù)理管理組【B符合“ C 并一職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施?！続符合“ B ，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)效勞方案內(nèi)容完整、統(tǒng)，有連續(xù)性。自我評價(jià)時間：存在問題：符合：【C【B【A整改措施及時限：再次評價(jià)時間：改良效果：符合：【C【B【A存在冋題及進(jìn) 步改良措施：467.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù) 防措施到位。醫(yī)療管理

14、組【C1. 醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2. 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3. 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞、“肺栓塞的常規(guī)與措施?！綛符合“ C ，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反應(yīng)和整改措施?！続符合“ B ，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改良術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。自我評價(jià)時間：符合：【C】【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：改良效果：符合：【C【B【A存在冋題及進(jìn) 步改良措施：六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)468科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，有適用質(zhì)量與平安管

15、理核心制度、崗位職責(zé)、操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者平安，建立“非方案再次手術(shù)與“手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測、原因分析、反應(yīng)、改良、控制體系。由科主任、護(hù)士長與具備 資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與平安管理小 組，并有開展工 作的記錄。醫(yī)療管理組護(hù)理管理組【C1. 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。2. 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)。3. 有質(zhì)量與平安管理小組工作職責(zé)、工作方案和工作記錄。4. 定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。5. 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與平安管理、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6. 進(jìn)行質(zhì)量與

16、平安管理培訓(xùn)與教育?！綛符合“ C ，并1. 質(zhì)量與平安管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反應(yīng)?！続符合“ B ，并有完整的質(zhì)量管理資料表達(dá)持續(xù)改良成效。自我評價(jià)時間：符合：【C【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B改良效果：468.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的 質(zhì)量 與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定 期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改良 效果的記錄。(醫(yī)療管理組)【C1. 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1) 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)。(2) 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3) 手術(shù)后感染例數(shù)(按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類)。(4) 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5) 單病種過程(核心)質(zhì)量官理的病種。2. 定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛符合“ C ，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改良措施?！続符合“ B ，并各項(xiàng)質(zhì)量與平安指標(biāo)呈正向變化趨勢。自我評價(jià)時間：符合：【C】【B【A存在問題：整改措施及時限：再次評價(jià)時間：符合：【C【B【A改良效果：存在冋題及進(jìn) 步改良措施：【A】存在問題及進(jìn)一步改良措施【C1.有非方案再次手術(shù)相關(guān)管