糖尿病性視網(wǎng)膜病變激光

1、糖尿病性視網(wǎng)膜病變的激光 治療 及護(hù)理自貢市第一人民醫(yī)院眼科蹇京宴一 糖尿病的概述二 有關(guān)糖尿病的并發(fā)癥三 糖尿病性視網(wǎng)膜病變四 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的相關(guān)檢查及治療五 護(hù)理一 糖尿病的概述糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病。 由于胰島素分泌相對(duì)或 絕對(duì)缺乏。 從而引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的紊亂。其臨床特征為血 糖增高、尿糖出現(xiàn)。 患 者表現(xiàn)為多飲、 多尿、多食和消瘦無(wú)力等病癥。 我國(guó)糖尿病的發(fā)病率約占總?cè)丝?的 1%左右，較國(guó)外為低，各種年齡 均可發(fā)病，多見(jiàn)于成年和老年人。二 糖尿病的并發(fā)癥1、全身并發(fā)癥：感染、血管病變、糖尿病性腎小球硬化癥、神經(jīng)性病變、酮癥酸中毒及昏迷最為嚴(yán)重的并發(fā)癥 。2

2、、眼部病變：以糖尿病性視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障多見(jiàn)，前者是由于糖尿病微血管病變所致， 早期眼底檢查可見(jiàn)微血管瘤， 以后可有出 血和滲出物， 最后出 現(xiàn)玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離， 是糖尿病致盲的主 要原因。糖尿病性視網(wǎng)膜病變 DR 一、發(fā)病率與病程有關(guān)美國(guó)V 10年7%? 14年1026%> 15年63%30年以上95%二、致盲率占盲人總數(shù)1930 年美國(guó)1%1959 年英國(guó)16%1960 年美國(guó)15%80年代中國(guó)25%三、發(fā)病機(jī)制：高血糖癥引起多種生化和生理改變相繼造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病理改變包括周細(xì)胞減少、基底膜增厚、毛細(xì)血管腔減小，毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障 血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障失代

3、償。四、臨床表現(xiàn)1. 早期多無(wú)自覺(jué)病癥2. 病變涉及黃斑，視力下降3. 眼底玻璃體出血，出現(xiàn)飛蚊癥，視力突然下降4. 后期玻璃體、視網(wǎng)膜出血機(jī)化、增生，牽拉視網(wǎng)膜脫離，視力嚴(yán)重下降，甚至失明。五眼底改變 檢眼鏡檢查，結(jié)合熒光素眼底血管造影，根據(jù)視網(wǎng)膜病變由輕到重，有以下表現(xiàn)：1 視網(wǎng)膜血管的損害1.1視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤是 DR 早期出現(xiàn)的損害，多位于毛細(xì)血管閉塞區(qū)邊緣，黃斑和后極部，可散在或密集成簇狀，有的位于末梢小動(dòng)脈或小靜脈。1.2 視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管異常( IRMA )毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲、滲漏、視網(wǎng)膜水腫，管徑細(xì)者檢眼鏡不易 查見(jiàn)，熒光 眼底血管造影明顯可見(jiàn)，常位于毛細(xì)血管閉塞區(qū)邊緣，黃 斑區(qū)

4、周?chē)?xì)血管滲漏 可導(dǎo)致黃斑水腫，視盤(pán)周?chē)椛錉蠲?xì)血管(RPC擴(kuò)張，預(yù)示病情惡化。1.3 毛細(xì)血管關(guān)閉塞區(qū)(毛細(xì)血管無(wú)灌注) 由于毛細(xì)血管周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞破壞 消失，致毛細(xì)血管閉塞，熒 光素眼底造影顯示無(wú)染料灌注的弱熒光區(qū)，范圍大小 不等，小者100um大者可達(dá)1? 5mm閉塞區(qū)邊緣可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤、毛細(xì)管擴(kuò)張。1.4 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈異常(1)小動(dòng)脈交通 ,常見(jiàn)于毛細(xì)血管閉塞區(qū)邊緣 , 或毛細(xì)血管異常附近。( 2)管徑粗細(xì)不均 , 起源處窄 , 遠(yuǎn)端粗 , 呈串珠狀曲張、 扭曲, 血管鞘形成, 重者管徑閉塞 , 呈短棒狀殘端。1.5 視網(wǎng)膜大動(dòng)脈異常1)大動(dòng)脈管腔細(xì) , 或粗細(xì)不均 , 狹窄、閉塞

5、、節(jié)段狀擴(kuò)張 , 管 壁熒光染色。 (2) 大動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張、管徑粗細(xì)不均呈串珠狀、臘腸 狀、環(huán)行血管白鞘，分支靜脈 阻塞，管壁熒光滲漏。2 血管外的損害2.1 視網(wǎng)膜出血輕者：火焰狀出血、斑點(diǎn)狀出血；重者：出血融合成大片，累計(jì) 視網(wǎng)膜各層。2.2 視網(wǎng)膜滲出硬性滲出脂質(zhì)滲出 ；棉絮狀斑視網(wǎng)膜毛細(xì)管堵塞2.3 視網(wǎng)膜水腫微動(dòng)脈瘤或視網(wǎng)膜大小血管通透性改變，使液體滲漏到管壁外間 隙，導(dǎo)致視網(wǎng) 膜水腫，表現(xiàn)為組織增厚，混濁，功能破壞。2.4 新生血管是視網(wǎng)膜病變進(jìn)入增生期的信號(hào)， 是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管大量閉塞的 結(jié)果。 新生血 管初起纖細(xì)色紅， 伴有少量纖維組織， 逐漸增粗、 增多， 纖維組織也增多，

6、形 成新生血管纖維膜，呈淡紅色，最后新生血管逐 漸萎縮閉塞，纖維膜增生形成白 色機(jī)化膜，新生血管也 脆弱，易破 裂出血。2.5 玻璃體出血及纖維增生 早期的新生血管一般在視網(wǎng)膜與玻璃體后界面之間潛 行生長(zhǎng)，以 后逐漸進(jìn)入玻璃體形成玻璃體新生血管膜。 一旦新生血管破裂可形成 視網(wǎng)膜出血或玻璃體出血。2.6 牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜及玻璃體內(nèi)新生血管出血后纖維增生形成的條帶和增生膜 收縮，導(dǎo)致 牽拉性視網(wǎng)膜脫離，或裂孔性視網(wǎng)膜脫離。3 黃斑病變是糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視功能?chē)?yán)重?fù)p害的原因之一?？杀憩F(xiàn)為： 局限性黃斑 水腫、彌散性黃斑水腫、缺血性黃斑變性、增生性黃斑變 性。六DR分期國(guó)際上一般分為非增生

7、性和增生性二型。略1985 年中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制定了兩型、六期的分期標(biāo)準(zhǔn)期別眼底檢查所見(jiàn)單1期有微血管瘤或有小出血點(diǎn)純2期有黃白色 硬性滲出或有出血斑型3期有白色 軟性滲出或有出血斑增4期有新生血管或有玻璃體積血牛5期有新生血管和纖維膜增生型6期有新生血管和纖維膜增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離此分期以眼底所見(jiàn)為依據(jù)，不包括熒光素眼底血管造影的發(fā)現(xiàn)在臨床觀察中嚴(yán)重的H期以下的視網(wǎng)膜病變可不同程度的合并黃斑病變。六DR的發(fā)病機(jī)理目前仍在繼續(xù)探討中。1視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病理生理改變：毛細(xì)血管自身調(diào)節(jié)失常；毛細(xì)血管 壁細(xì)胞代謝紊亂；毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的改變。2視網(wǎng)膜缺血、缺氧促進(jìn)新生血管的形成：血液成分的改變；

8、新生血管因子的存在。3其它眼內(nèi)有關(guān)因素：玻璃體后脫離；眼球軸變長(zhǎng)等。四 DR的相關(guān)檢查及治療一 DR的相關(guān)檢查1視力 2眼壓NCT 3 眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查4 散瞳眼底檢查5熒光素眼底血管造影FFA:是檢查診斷DR的主要手段，能早期 查見(jiàn)檢眼鏡不 能看到的微血管改變， 鑒別微動(dòng)脈瘤與出血， 了解視網(wǎng) 膜血管損害的程度與范 圍，結(jié)合眼底檢查，確定視網(wǎng)膜病變的分期， 選擇激光治療的依據(jù)，治療前后療 效的觀察，預(yù)后的推斷。造影過(guò)程 : 造影前 12 小時(shí)，眼內(nèi)滴散瞳藥美多麗眼液12 次，待瞳孔充分散大后， 一邊靜脈注射造影劑 熒光素鈉或吲哚青綠 ， 一邊拍攝眼底 相。最初要連續(xù)拍攝一分鐘左右，然后

9、再間斷拍攝，整 個(gè)拍攝過(guò)程大約需要 15 20 分鐘。拍攝完畢即可回家。注意 : 造影 前須作皮試，造影后告訴病人皮膚、小 便會(huì)變黃，大約數(shù)小時(shí)至一天即完全恢復(fù)正常。沒(méi)有其他任何后遺癥和并發(fā)癥二DR的治療1 控制血糖、血脂、血壓2 藥物治療：胰島素治療3 激光治療是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外治療DR有效的重要措施，對(duì)防止和延緩病變的開(kāi)展有重要作用。1.1 激光治療的作用機(jī)理 1 光凝封閉微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈和小靜脈收縮、閉塞，減少血管的滲漏和視網(wǎng)膜的水腫。 2 光凝后破壞了視網(wǎng)膜外層毫氧量高的光感受細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素細(xì)胞，降低了新陳代謝毫氧量，使視網(wǎng)膜內(nèi)皮層得到更多的氧 供應(yīng)。 3 光凝后視

10、網(wǎng)膜變薄，有利于來(lái)自脈絡(luò)膜的氧供應(yīng)更易進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層。 4 光凝后封閉了毛細(xì)管閉塞區(qū)，改善了視網(wǎng)膜缺血，減少了誘發(fā)新生血管形成的血管因子。1.2 治療方法治療前的準(zhǔn)備：首先要充分散瞳，告訴病人激光治療的目的是為 了盡可能保 留其剩余視力， 阻止眼底并發(fā)癥進(jìn)一步開(kāi)展； 并告知治療 過(guò)程中可能會(huì)有輕微 的刺痛感， 不會(huì)傷及眼睛的其它組織， 囑病人要 密切配合，勿緊張。具體治療方法：最常用氬激光、氪激光，黃斑區(qū)可選用純綠激光， 以減少黃 斑區(qū)黃色素的吸收， 視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫、 白內(nèi)障或玻璃體局部 混濁者，可選用穿 透力強(qiáng)的氟紅、黃激光，或 810m m的紅外線二極 管激光。 1 全視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：?jiǎn)?/p>

11、純型DR皿 +或并合黃斑水腫；增生型DR W 或并合黃斑水腫 ； DR 一旦發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜新生血管形成，應(yīng)立即采取全視網(wǎng)膜光凝。治療方法：分 3? 4次完成，每次間隔 57 天，可先行后極 部圍繞視盤(pán) 及顳側(cè)上下血管弓周?chē)h(huán)形光凝，以后再作周邊光 凝。 2 局部視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：非增生期DR皿+病變范圍局限，對(duì)于視網(wǎng)膜局限 的新生血管， 可行融合光凝治療，使光斑蓋住新生血管 。 3 黃斑光凝治療 適應(yīng)癥：黃斑水腫，缺血性黃斑病變，無(wú)黃斑水腫，增生性黃 斑病變不宜作激光。治療方法：局部光凝：用于治療距中心凹500? 3000um之間的局部病灶，微動(dòng)脈瘤、毛細(xì)血管異常，局部滲漏水腫；格子樣光凝：用

12、于黃斑彌散性水腫, 在距中心凹 500um 以外作 C 形或環(huán)行光 凝。五 護(hù)理一 護(hù)理診斷1、視力障礙 由于糖尿病視網(wǎng)膜病變引起。2、悲哀 由于視力下降和視力喪失。3、缺乏相關(guān)知識(shí) 缺乏疾病防治及引起嚴(yán)重并發(fā)癥的知識(shí)。二護(hù)理措施 做好患者根底護(hù)理和生活護(hù)理的同時(shí)重點(diǎn)做好心 理護(hù)理特別是 視力喪失的患者 ，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 1、催促患者積極控制血糖 血糖的 控制情況與本病的進(jìn)展和視力預(yù) 后有密切關(guān)系。囑患者每餐前查尿糖、血糖，對(duì) 病程長(zhǎng)、病情重者要 注意相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，如定期做心電圖、眼底、尿常規(guī)等 檢查是必 要的。2 、要求患者定期作熒光血管造影： 對(duì)增生型早期應(yīng)用激光治療病變 區(qū)的視網(wǎng)膜 新生血管， 封閉滲漏的微血管瘤， 減少新生血管的產(chǎn)生和 刺激，對(duì)防治新生血 管性青光眼有積極的意義。經(jīng)視網(wǎng)膜電生理ERG檢查證實(shí)視網(wǎng)膜功能尚好，嚴(yán)重玻璃體出血而不能吸收者，可考慮行玻璃體切割術(shù)。3、囑病人堅(jiān)持鍛煉身體，注意眼部衛(wèi)生預(yù)防感染；注意飲食定時(shí)、定量，特別限制糖的攝入， 養(yǎng)成飲食治療的好習(xí)慣；藥物治療的病人 要嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，防止 低血糖發(fā)生；教會(huì)病人自護(hù)的相關(guān)知識(shí)