股份制合作醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)措施

1、股份制合作醫(yī)院的閱歷積累、問(wèn)題及對(duì)策之醫(yī)療集團(tuán)化改革的探究與體會(huì)江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)一、閱歷積累（1） 推動(dòng)管辦分開，政事分開集團(tuán)在政府主導(dǎo)下進(jìn)行了體制改革，確定了由政府委托衛(wèi)生行政主管部門履行出資人職責(zé)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)權(quán)與全部權(quán)相分離。設(shè)立醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)，形成決策、執(zhí)行和監(jiān)督三權(quán)既合理分工又相互制衡的運(yùn)行體系。理事會(huì)是集團(tuán)的決策機(jī)構(gòu)，對(duì)出資人負(fù)責(zé)，行使集團(tuán)進(jìn)展、運(yùn)營(yíng)的決策權(quán)。管理層實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，集團(tuán)院長(zhǎng)為集團(tuán)的法人代表，由理事會(huì)任命并對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)，擁有醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理、干部任免和人事管理權(quán)。監(jiān)事會(huì)是集團(tuán)運(yùn)行管理的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)出資人負(fù)責(zé)，確保集團(tuán)的進(jìn)展方向和國(guó)有資產(chǎn)的

2、保值增值等。（2） 統(tǒng)籌規(guī)劃定位，錯(cuò)位進(jìn)展在集團(tuán)理事會(huì)的統(tǒng)一決策下，編制集團(tuán)五年進(jìn)展規(guī)劃，明確三級(jí)核心醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位和進(jìn)展方向，推動(dòng)集團(tuán)各醫(yī)院的錯(cuò)位進(jìn)展與協(xié)同進(jìn)展，構(gòu)建集團(tuán)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作體系。（3） 創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，深化內(nèi)部改革集團(tuán)依據(jù)公立醫(yī)院改革要求結(jié)合實(shí)際對(duì)各醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行了大膽的探究和創(chuàng)新。一是深化人事安排制度改革，在集團(tuán)各醫(yī)院全面實(shí)施院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制和全員聘用制。二是優(yōu)化財(cái)務(wù)運(yùn)行管理，實(shí)施集團(tuán)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，推行全成本核算管理；完善財(cái)務(wù)預(yù)決算，建立醫(yī)院總預(yù)算管理制度；擴(kuò)大支出核算范圍，嚴(yán)格掌握變動(dòng)成本。三是推動(dòng)集團(tuán)信息化建

3、設(shè)，成立集團(tuán)信息中心，與微軟公司合作，3 年投入4200 萬(wàn)元建設(shè)集團(tuán)信息系統(tǒng)，對(duì)集團(tuán)各醫(yī)院信息化建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一投入、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一維護(hù)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)信息資源跨醫(yī)院、跨社區(qū)、跨區(qū)域互聯(lián)互通、共享利用。四是推動(dòng)機(jī)構(gòu)改革，依據(jù)精簡(jiǎn)高效的原則，在集團(tuán)各醫(yī)院全面推行內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)改革，各醫(yī)院將原來(lái)的20 多個(gè)職能科室精簡(jiǎn)合并成“一辦八部”9 個(gè)部門。（4） 優(yōu)化資源配配置，統(tǒng)籌“一體化”建設(shè)集團(tuán)大力推動(dòng)“一體化”建設(shè)，初步實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)內(nèi)部資源的整合。首先是優(yōu)化布局：依據(jù)功能定位，易地規(guī)劃建設(shè)市精神衛(wèi)生中心；搬遷市兒童醫(yī)院，在市四院原址建設(shè)市婦幼兒童保健醫(yī)院；新址建設(shè)市二院，對(duì)醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)學(xué)科進(jìn)行整合，使其

4、成為專科特色鮮亮的綜合醫(yī)院。二是整合資源。成立運(yùn)行協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，建立選購(gòu)配供、消毒供應(yīng)、信息和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等管理中心；橫向整合優(yōu)勢(shì)?？疲闪⒓瘓F(tuán)心血管、產(chǎn)科、兒科3 個(gè)臨床診療中心和集團(tuán)臨檢、影像、病理3 個(gè)臨床診斷中心，提高各醫(yī)院醫(yī)療水平。三是建立規(guī)范暢通的轉(zhuǎn)診機(jī)制。實(shí)行“一免三優(yōu)先”服務(wù)和醫(yī)保政策引導(dǎo)，促進(jìn)轉(zhuǎn)診病人、慢性病患者到基層就診。目前，集團(tuán)所屬社區(qū)門急診工作量已占到全市的一半以上。二、集團(tuán)改革面臨的主要問(wèn)題及緣由（1） 管理體制改革未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)受各方面因素的影響，集團(tuán)實(shí)體化運(yùn)行并不順利。目前，政府、衛(wèi)生行政部門、集團(tuán)醫(yī)院的責(zé)、權(quán)、利仍未完全明確，“九龍治水”的現(xiàn)象仍然

5、存在；集團(tuán)功能定位不明確，理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)作用發(fā)揮并不明顯，在實(shí)際中，集團(tuán)的整體化運(yùn)營(yíng)并沒(méi)有達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。其主要緣由：一是配套政策不夠完善，公立醫(yī)院改革牽涉面廣，涉及部門眾多，改革存在肯定的阻力。醫(yī)保政策、編制管理、補(bǔ)償機(jī)制等有關(guān)配套政策尚不完善、不同步，極大地制約了公立醫(yī)院改革各項(xiàng)措施的順利推動(dòng)。二是改革推動(dòng)力度后勁不足，自集團(tuán)管理體制基本建立以后，管辦分開、政事分開的深層次推動(dòng)力度已明顯不夠，集團(tuán)實(shí)體化運(yùn)行改革已進(jìn)入“深水區(qū)”。（2） 集團(tuán)運(yùn)行壓力不斷加大集團(tuán)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力加大，生存和進(jìn)展困難顯著加劇。究其緣由：一是政策性虧損的影響。受醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品順價(jià)作價(jià)、耗材雙控、慢性病及診療

6、名目的調(diào)整，僅集團(tuán)所屬市第一人民醫(yī)院每年收入削減就近1 億元。二是政府財(cái)政投入的不足。公立醫(yī)院改革以來(lái)，集團(tuán)各醫(yī)院在社區(qū)建設(shè)、信息網(wǎng)絡(luò)、人才培訓(xùn)等方面投入了大量的財(cái)力，但是財(cái)政撥款沒(méi)有能夠依據(jù)上級(jí)的有關(guān)規(guī)定逐項(xiàng)投入到位。截至2012 年9 月，集團(tuán)各醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目投入7.29 億元，累計(jì)銀行貸款達(dá)8.5 億元。加上國(guó)家緊縮金融政策的影響，負(fù)債資金成本還將大幅提高，醫(yī)院面臨的壓力將更為沉重。（3） 受醫(yī)保政策影響愈發(fā)明顯鎮(zhèn)江從“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)以來(lái)，堅(jiān)持“邁小步，不停步，不走彎路回頭路，爭(zhēng)取年年有進(jìn)步”，不斷推動(dòng)醫(yī)療改革，為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革做出了特別的貢獻(xiàn)。同時(shí)，也使醫(yī)院醫(yī)療行為更加規(guī)范，更

7、加注意科學(xué)管理。但是，集團(tuán)各醫(yī)院的進(jìn)展受到了現(xiàn)行醫(yī)保政策的極大影響。一是籌資繳費(fèi)比例與鎮(zhèn)江高保障的醫(yī)療保障水平不相適應(yīng)，由于參保待遇偏高，在基金總控的前提下，壓力最終會(huì)傳遞給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院越大、服務(wù)越好、技術(shù)越高，業(yè)務(wù)量越大，虧損越大，自1994 年醫(yī)?！皟山圏c(diǎn)”以來(lái)，由于本市醫(yī)保政策“總量掌握”的特性，集團(tuán)各醫(yī)院超總控累計(jì)已達(dá)2.8 億元。二是導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)總量與周邊城市同等規(guī)模醫(yī)院的差距不斷加大。由于醫(yī)院怕過(guò)多的超總控，導(dǎo)致醫(yī)院在開展新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)舉步維艱；同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)效益的落后，直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員薪酬相對(duì)較低，人才引進(jìn)受到很大制約。3、 應(yīng)對(duì)措施（一）進(jìn)一步推動(dòng)集團(tuán)的實(shí)體化運(yùn)營(yíng)

8、，提高運(yùn)營(yíng)效率與效益一是切實(shí)發(fā)揮理事會(huì)的實(shí)際作用。在集團(tuán)基本架構(gòu)已經(jīng)搭建的基礎(chǔ)上，明確依據(jù)集團(tuán)改革的既定目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)政府和衛(wèi)生行政部門的權(quán)力下放，真正發(fā)揮理事會(huì)在集團(tuán)中的核心作用。由理事會(huì)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的重大問(wèn)題、重要人事任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)進(jìn)行決策。二是探究建立“產(chǎn)權(quán)明晰、責(zé)任明確、政事分開、管理科學(xué)”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。要明確建立“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”是醫(yī)院進(jìn)展的必定趨勢(shì)，樂(lè)觀借鑒企業(yè)和國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的先進(jìn)管理閱歷，從體制機(jī)制改革入手，進(jìn)一步推動(dòng)管辦分開、政事分開。逐步建立起現(xiàn)代化的人才競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、健全的績(jī)效考評(píng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制、公正的晉升機(jī)制，引入全面質(zhì)量管理（TQC）、國(guó)際醫(yī)院

9、管理標(biāo)準(zhǔn)（JCI）等質(zhì)量管理體系，建立和完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督體制等，通過(guò)現(xiàn)代化的管理模式來(lái)提高效率，提升服務(wù)質(zhì)量，節(jié)省成本，增進(jìn)效益。在體現(xiàn)公益性的同時(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的樂(lè)觀性。三是進(jìn)一步整合資源。依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和鎮(zhèn)江城區(qū)人口布局特點(diǎn)，對(duì)集團(tuán)下轄綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行進(jìn)一步的資源整合，加大集團(tuán)內(nèi)部對(duì)口支援和幫扶力度，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部的人力資源和醫(yī)療資源的真正共享。（二）同步推動(dòng)改革，為集團(tuán)化改革營(yíng)造良好氛圍一是要明確政府出資人職責(zé)。進(jìn)一步落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入政策，確保補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)到位，并嘗試探究由市

10、級(jí)財(cái)政化解債務(wù)，由財(cái)政保證公立醫(yī)院向社會(huì)供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)資金。二是要樂(lè)觀探究多元化辦醫(yī)途徑。在政策允許的范圍內(nèi)，依據(jù)集團(tuán)的實(shí)際情況，對(duì)籌資項(xiàng)目資金的需求量、時(shí)間的長(zhǎng)短、成本的凹凸等因素，實(shí)行不同的資金籌措方式，多渠道籌措資金。三是開展多元化辦醫(yī)，樂(lè)觀引進(jìn)戰(zhàn)略合作伙伴，探究成立醫(yī)院管理公司、股份制、股份合作制等辦醫(yī)新模式。四是不斷完善醫(yī)保政策。要堅(jiān)持維護(hù)病人利益和醫(yī)院可持續(xù)進(jìn)展相結(jié)合的原則，溝通協(xié)調(diào)的內(nèi)容包括醫(yī)院和社區(qū)的服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與掌握、定點(diǎn)醫(yī)師管理；外地轉(zhuǎn)診管理制度、外地轉(zhuǎn)診的手續(xù)和費(fèi)用報(bào)銷方法、異地安置和長(zhǎng)駐外地

11、人員異地就診和費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算方法等內(nèi)容。要堅(jiān)持保障水平與醫(yī)保籌資（含城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、居民）相適應(yīng)，要結(jié)合國(guó)情、省情、市情，堅(jiān)持低水平、廣掩蓋的同時(shí)，堅(jiān)持維護(hù)病人利益和醫(yī)院可持續(xù)進(jìn)展相結(jié)合的原則，保障水平應(yīng)與醫(yī)?；I資（含城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、居民）相適應(yīng)。真正建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)，健康進(jìn)家庭”的服務(wù)體系。我國(guó)醫(yī)療集團(tuán)芻議1、 存在的問(wèn)題醫(yī)療集團(tuán)的消失表明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)已經(jīng)開頭向集中化、規(guī)模化方向進(jìn)展。但由于醫(yī)院所處大環(huán)境多變,相關(guān)政策不配套,加之醫(yī)院本身體制機(jī)制上存在諸多缺陷,使近幾年醫(yī)療集團(tuán)在組建和運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中不行避開地消失一些問(wèn)題。(一) 產(chǎn)權(quán)不明晰,產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)紐帶弱化。參加

12、組建醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)院絕大部分是各級(jí)政府舉辦的公立醫(yī)院。理論上、名義上這些醫(yī)院產(chǎn)權(quán)明晰, 屬于政府, 但實(shí)踐上、事實(shí)上這些醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清, 產(chǎn)權(quán)人不到位, 醫(yī)院法人地位模糊, 兼并、重組后, 資產(chǎn)的全部與歸屬難以劃分清晰, 醫(yī)院集團(tuán)和資產(chǎn)重組中產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)紐帶相對(duì)弱化。(二) 不具備獨(dú)立法人地位、集團(tuán)“集而不團(tuán)”實(shí)際運(yùn)作困難。目前, 我國(guó)松散型醫(yī)療集團(tuán)占主流, 多數(shù)醫(yī)療集團(tuán)不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新, 不具備獨(dú)立法人地位醫(yī)療集團(tuán)只是高等級(jí)公立醫(yī)院簡(jiǎn)潔地把低等級(jí)醫(yī)院作為它們的?？漆t(yī)院、分院。在內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制上尚未打破計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的人事制度和安排制度模式,人浮于事、管理低效的問(wèn)題依然存在。從集團(tuán)的組織結(jié)

13、構(gòu)看, 普遍存在的問(wèn)題是核心醫(yī)院和成員醫(yī)院間的關(guān)系沒(méi)有理順, 導(dǎo)致集團(tuán)工作責(zé)、權(quán)、利分離, 缺乏必要的管理權(quán)和管理力度, 集團(tuán)未形成投資中心、決策中心、金融中心等功能一一“集而不團(tuán)”, 沒(méi)有產(chǎn)生應(yīng)有的規(guī)模效應(yīng), 大部分醫(yī)療集團(tuán)“大而不強(qiáng)”。從集團(tuán)外部因素看, 由于條塊分割、行政隸屬部門不同、醫(yī)保制度限制等緣由, 集團(tuán)實(shí)際運(yùn)作困難, 如集團(tuán)內(nèi)部的轉(zhuǎn)診難以真正展開、缺乏對(duì)成員醫(yī)院的人事權(quán)等等。無(wú)論是委托管理模式、連鎖經(jīng)營(yíng)模式還是聯(lián)合兼并模式、技術(shù)合作模式, 若未涉及產(chǎn)權(quán)制度的根本改革,則基本上都屬于松散型醫(yī)院聯(lián)盟, 絕大多數(shù)醫(yī)療集團(tuán)仍然是“分灶吃飯”。這種模式操作相對(duì)容易, 短期對(duì)于醫(yī)院增強(qiáng)品牌效

14、應(yīng)、降低運(yùn)作成本有肯定作用, 但貌合神離、帶鐐起舞的“松散”, 難以真正推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革, 難以提高衛(wèi)生資源的綜合利用效率, 對(duì)實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)” 改革目標(biāo)、協(xié)調(diào)解決社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)問(wèn)題、促進(jìn)醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)作等難以切實(shí)發(fā)揮作用。(三) 醫(yī)療集團(tuán)外延的擴(kuò)張重于內(nèi)涵的提升。目前醫(yī)療集團(tuán)的組建, 多源于醫(yī)院在激烈醫(yī)療市場(chǎng)中尋求進(jìn)展空間的潛在動(dòng)力, 往往是大型醫(yī)院和品牌醫(yī)院因趨利行為和對(duì)自身財(cái)力、資源的自信, 大規(guī)模搶占市場(chǎng)份額, 所追求的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)集中于比較競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì), 如醫(yī)院的規(guī)模、地段、床位數(shù)、先進(jìn)的儀器設(shè)備等, ( 由于是“分灶吃飯”, 一些集團(tuán)消失了內(nèi)部成員醫(yī)院相互搶奪病源,“窩里斗”的現(xiàn)象。)

15、而較少注意持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì), 如人才結(jié)構(gòu)、人才培育、科研水平和真正健全的管理體系; 醫(yī)院集團(tuán)化的微觀初始目標(biāo)未能與社會(huì)總體期望和要求相結(jié)合, 集團(tuán)進(jìn)展更為關(guān)注市場(chǎng)份額、經(jīng)營(yíng)和利潤(rùn), 而對(duì)于協(xié)調(diào)解決社會(huì)和政府關(guān)注的諸如掌握醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、藥品市場(chǎng)混亂、大型儀器設(shè)備過(guò)度添置和利用、服務(wù)態(tài)度不佳等問(wèn)題, 缺乏內(nèi)在利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制和動(dòng)力, 對(duì)于實(shí)施科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問(wèn)題更缺乏熱忱。( 四) 醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)展過(guò)程中法律法規(guī)建設(shè)滯后。國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)滯后, 阻礙了醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)一步進(jìn)展?，F(xiàn)階段, 在政府財(cái)政投人不足, 公立醫(yī)院必須在醫(yī)療市場(chǎng)上取得收人、維持生存的情況下, 公立醫(yī)院的社會(huì)定

16、位與市場(chǎng)定位存在較大差距, 從而使公立醫(yī)院無(wú)所適從或干脆自行其事。因此, 在監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)峻缺失的狀況下, 部分公立醫(yī)院(集團(tuán))行為與其應(yīng)履行的社會(huì)目標(biāo)相背離, 趨利行為大于社會(huì)責(zé)任, 形成“非營(yíng)利性醫(yī)院往往都是最營(yíng)利的醫(yī)院”之怪現(xiàn)象, 一些公立醫(yī)院(集團(tuán))利用公共資源從事免稅的“特需醫(yī)療服務(wù)” 營(yíng)利和非營(yíng)利聯(lián)姻, 財(cái)政和市場(chǎng)通吃, 進(jìn)一步使稀缺的公共醫(yī)療資源偏離了大多數(shù)人民群眾和低收人人群的需求。2、 解決的措施醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特別性, 決定了市場(chǎng)化不行能解決全部問(wèn)題, 但市場(chǎng)能夠有效配置資源。借鑒國(guó)際閱歷,目前我國(guó)在醫(yī)療體制改革、優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的過(guò)程中, 應(yīng)考慮有效融合“有形之手”和“無(wú)形之手

17、”的力氣, 在政府起主導(dǎo)作用的前提下, 引人市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制, 從而既發(fā)揮市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)又遏制市場(chǎng)的劣勢(shì), 提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)作效率, 在保證醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)公正性和可及性的基礎(chǔ)上, 滿足人民群眾的多層次、多樣化需求, 充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)業(yè)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。(一) 公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改革,確立醫(yī)療集團(tuán)獨(dú)立法人地位。政府起主導(dǎo)作用并不是說(shuō)忽視市場(chǎng)的作用, 國(guó)外的閱歷也說(shuō)明白市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用。很多國(guó)家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革都接受了國(guó)有產(chǎn)權(quán)下的公司化管理模式, 成效顯著: 兼顧了公正和效率, 避開了完全計(jì)劃帶來(lái)的效率低下, 又有效防止了完全私有化帶來(lái)的公正不足, 實(shí)現(xiàn)了效率和公正的統(tǒng)一。公司化改革能促

18、使政府職能轉(zhuǎn)變, 使醫(yī)院與政府衛(wèi)生氣構(gòu)的行政隸屬關(guān)系向法律合同模式關(guān)系轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)全部權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離, 同時(shí)迫使醫(yī)院進(jìn)行治理結(jié)構(gòu)、組織設(shè)計(jì)、經(jīng)營(yíng)理念等多方面的改革。確立醫(yī)療集團(tuán)獨(dú)立法人地位, 建立完善醫(yī)院集團(tuán)的法人治理結(jié)構(gòu), 完善其激勵(lì)與約束機(jī)制,充分發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)治理的作用, 同時(shí)還應(yīng)優(yōu)化集團(tuán)的資本結(jié)構(gòu)、健全股權(quán)掌握體系和股權(quán)結(jié)構(gòu), 達(dá)到醫(yī)院集團(tuán)價(jià)值最大化目的。( 二) 以縱向一體化方式組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。雖然當(dāng)前松散型醫(yī)療集團(tuán)占主流, 但它只是在我國(guó)特別國(guó)情及目前公立醫(yī)院改革缺乏實(shí)際閱歷情形下的一種過(guò)渡模式。從改革的目的和社會(huì)進(jìn)展趨勢(shì)看, 醫(yī)療集團(tuán)將逐漸由技術(shù)協(xié)作、管理輸出

19、式的松散聯(lián)合向產(chǎn)權(quán)重組方向進(jìn)展。以資產(chǎn)為紐帶、分工協(xié)作, 是集團(tuán)化的基本特征。因此,建議適時(shí)以縱向一體化方式組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)內(nèi)部形成一種定位不同、相輔相成的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò); 完善并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度, 通過(guò)轉(zhuǎn)診和經(jīng)濟(jì)杠桿的作用, 引導(dǎo)病人( 客戶)合理流向, 為病人( 客戶)供應(yīng)合理恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù); 在集團(tuán)內(nèi)部設(shè)立統(tǒng)一的高端醫(yī)療設(shè)備檢查中心, 避開重復(fù)引進(jìn)高端設(shè)備、重復(fù)檢查、重復(fù)設(shè)置部門, 提高衛(wèi)生資源、人力資源使用效率。(三) 分類搞活, 滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。其前提條件是實(shí)質(zhì)推動(dòng)現(xiàn)有公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)調(diào)整。應(yīng)區(qū)分政府舉辦醫(yī)院與非政府

20、舉辦醫(yī)院, 明確界定政府直接參加醫(yī)療服務(wù)的范圍和責(zé)任。政府供應(yīng)基本醫(yī)療服務(wù), 并保留一些代表國(guó)家先進(jìn)醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、有領(lǐng)先學(xué)科、能處理疑難雜癥和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)這些醫(yī)院, 政府應(yīng)充分保證對(duì)它們的財(cái)政投入, 使其成為真正的公立醫(yī)院。其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改制, 供應(yīng)非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療服務(wù), 使政府可以將有限的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)集中投資公立醫(yī)院。對(duì)于上海、北京等國(guó)際化特大型城市, 可在開放醫(yī)療高端服務(wù)的基礎(chǔ)上, 組建國(guó)有控股的經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療集團(tuán)?？梢詫?duì)一兩個(gè)以三級(jí)甲等醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行試點(diǎn), 將其推向市場(chǎng), 成為經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療集團(tuán), 推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)的多元化和充分競(jìng)爭(zhēng), 滿足高層次人群的需要。當(dāng)前, 應(yīng)規(guī)范公立醫(yī)院的“

21、特需醫(yī)療服務(wù)”,“特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”必須繳稅, 以維護(hù)公正競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境?？傊? 應(yīng)明確醫(yī)院的性質(zhì), 分而治之, 促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)公正的、有序的競(jìng)爭(zhēng): 公益性為主的醫(yī)療集團(tuán), 應(yīng)重點(diǎn)供應(yīng)基本醫(yī)療和醫(yī)療救助, ?；?、廣掩蓋, 體現(xiàn)公正性和可及性, 充分體現(xiàn)政府的公共管理職能; 以市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)為主的醫(yī)療集團(tuán), 應(yīng)滿足不同收人、不同理念、不同區(qū)域、不同國(guó)籍人群的多層次、多樣化醫(yī)療服務(wù)需求,充分發(fā)揮特大型城市醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勢(shì), 并以此為契機(jī)逐步進(jìn)展壯大醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。( 四)加強(qiáng)政府引導(dǎo)與監(jiān)管, 規(guī)范醫(yī)療集團(tuán)行為。建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)體系,從區(qū)域規(guī)劃角度掌握引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)的組建和進(jìn)展。引導(dǎo)醫(yī)院集團(tuán)化改革從較多關(guān)

22、注醫(yī)院自身生存和進(jìn)展, 轉(zhuǎn)向更多從宏觀方面考慮解決政府和社會(huì)所關(guān)心問(wèn)題; 防止醫(yī)療集團(tuán)借改革之名盲目擴(kuò)張?jiān)隽?、擴(kuò)大規(guī)模而引起新的更多的衛(wèi)生資源浪費(fèi); 建立權(quán)威性的獨(dú)立評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行考核監(jiān)督, 從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成真正有效的監(jiān)督和約束。(五) 引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)機(jī)制,有效掌握醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)其實(shí)是一個(gè)可競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)業(yè), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序競(jìng)爭(zhēng),有賴于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的多元化及其之間的競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng), 醫(yī)保機(jī)構(gòu)才能借助其網(wǎng)絡(luò)規(guī)模優(yōu)勢(shì), 在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價(jià)格和質(zhì)量談判中取得優(yōu)勢(shì)地位, 反之,醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的病源,才有動(dòng)力供應(yīng)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)外閱歷表明, 醫(yī)療保險(xiǎn)在掌握醫(yī)療費(fèi)用

23、方面起著相當(dāng)大的作用。我國(guó)可以在特大型城市試點(diǎn),以國(guó)際視野引人多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體系, 嘗試商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán), 搭建商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò), 發(fā)揮保險(xiǎn)公司的監(jiān)督作用。使保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的利益共同體, 從而最大程度地保護(hù)病人的利益, 監(jiān)督和保證醫(yī)療質(zhì)量, 制約醫(yī)生的行為。也可以轉(zhuǎn)變目前病人自由就診,使三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)形同虛設(shè)的局面, 使病人在保險(xiǎn)公司圈定的醫(yī)療集團(tuán)相對(duì)固定就診,對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用都將有樂(lè)觀作用。( 六) 實(shí)行有效措施激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的樂(lè)觀性和責(zé)任感, 防止人才流失,保證醫(yī)療服務(wù)業(yè)的可持續(xù)進(jìn)展。醫(yī)務(wù)職業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的特點(diǎn), 但

24、其工資收人與這些職業(yè)特點(diǎn)不相符合。醫(yī)生轉(zhuǎn)行年輕化和優(yōu)秀年輕人拒絕從醫(yī)的現(xiàn)象將使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏應(yīng)有的人才儲(chǔ)備。我國(guó)應(yīng)盡快探究建立合理的薪酬機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制, 激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的樂(lè)觀性和責(zé)任感, 建立高素養(yǎng)精干敬業(yè)的醫(yī)師隊(duì)伍, 保證我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的可持續(xù)進(jìn)展。構(gòu)筑醫(yī)療合作平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)展1、 閱歷積累（一）醫(yī)院集團(tuán)化平臺(tái)模式 醫(yī)院集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)即各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)自身的特點(diǎn)和需求，以地域優(yōu)勢(shì)、學(xué)科專業(yè)、集團(tuán)資產(chǎn)等為紐帶，通過(guò)松散協(xié)作、聯(lián)合兼并、連鎖經(jīng)營(yíng)、資產(chǎn)重組等形式進(jìn)行企業(yè)化經(jīng)營(yíng)，集團(tuán)化管理，利用規(guī)模效應(yīng)來(lái)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。1996年，醫(yī)院集團(tuán)化首次在國(guó)內(nèi)消失，在診療上充分利

25、用地域上接近和?？粕匣パa(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，在搶救危重急診和施行簡(jiǎn)單手術(shù)中便于會(huì)診、轉(zhuǎn)院及進(jìn)行聯(lián)合搶救;通過(guò)儀器設(shè)備的共享、藥品供應(yīng)、后勤保障、醫(yī)療設(shè)備等方面實(shí)行聯(lián)購(gòu)共儲(chǔ)、有償調(diào)撥等措施進(jìn)行統(tǒng)籌支配，一方面便利了病人就診，另一方面也降低了醫(yī)療成本，從而減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)川醫(yī)院集團(tuán)化是大勢(shì)所趨，走規(guī)模進(jìn)展之路仍是醫(yī)療集團(tuán)的必定選擇目前我市醫(yī)療資源已呈現(xiàn)集團(tuán)化進(jìn)展模式，徐州市五院成為徐醫(yī)附院西院、徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院及徐州鐵路醫(yī)院先后成為徐州醫(yī)學(xué)院附屬其次.第三醫(yī)院，并入徐州醫(yī)學(xué)院集團(tuán)，成為徐州市最大的醫(yī)療集團(tuán)徐州中心醫(yī)院兼并市腫瘤醫(yī)院、并托管徐州市電力醫(yī)院;徐州市第一人民醫(yī)院兼并市老年病醫(yī)院等;成為徐州市三

26、大醫(yī)療集團(tuán):各醫(yī)療集團(tuán)依據(jù)全部權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)適度分離的原則，通過(guò)資源整合、協(xié)調(diào)管理、掌握風(fēng)險(xiǎn)和培育市場(chǎng)等多種手段，使醫(yī)療集團(tuán)在政府、醫(yī)院和百姓的不同利益訴求中找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)，在較為困難的醫(yī)療大環(huán)境和激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之下，精確把握衛(wèi)生改革的宏觀走向、深刻了解和生疏醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制的簡(jiǎn)單多樣、充分依靠團(tuán)隊(duì)作業(yè)協(xié)調(diào)互動(dòng)和共同共享價(jià)值提升等一系列使醫(yī)院管理更規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化的商量和實(shí)踐，提升集團(tuán)綜合實(shí)力和影響力。（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向檢查、檢臉結(jié)果共享互認(rèn)平臺(tái)模式在肯定區(qū)域范圍內(nèi)，在衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)工作照實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查結(jié)果互認(rèn)，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化

27、質(zhì)量管理概念，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控，樂(lè)觀參加室間質(zhì)評(píng)，保證各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和統(tǒng)一性，實(shí)現(xiàn)結(jié)果互認(rèn)?；颊叩结t(yī)院就診，在不影響疾病診療、確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的前提下，疾病周期性變化規(guī)律時(shí)間范圍內(nèi)能供應(yīng)規(guī)范完整的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告和相應(yīng)影像資料的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，同級(jí)醫(yī)院之間、二級(jí)醫(yī)院對(duì)三級(jí)醫(yī)院，原則上予以相互認(rèn)可:如病情變化確需要重新檢查的，須向病人明確說(shuō)明，并將復(fù)查依據(jù)在病歷中予以記載，對(duì)費(fèi)用較高的大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目，應(yīng)得到患者或家屬簽字同意:實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院間醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果共享”，使就診病人的醫(yī)療檢查結(jié)果能在醫(yī)院間共享、通用，使患者在得到醫(yī)療費(fèi)用實(shí)惠的同時(shí)，還能感受到更多的人文關(guān)懷。（三）醫(yī)療資

28、源、設(shè)備共享平臺(tái)摸式醫(yī)療設(shè)備管理是提高醫(yī)療設(shè)備綜合效能的重要途徑和手段，建立醫(yī)療設(shè)備共享中心是設(shè)備管理的有效方法之一，設(shè)備共享就是設(shè)備專管共用，即在衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一管理下，成立大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療中心，共享的大型醫(yī)用設(shè)備檢治中心是獨(dú)立于醫(yī)院之外的一種大型醫(yī)用設(shè)備共享模式，打破大型設(shè)備歸一家機(jī)構(gòu)全部，獨(dú)立使用的格局，實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)療設(shè)備資源共享。獨(dú)立的大型醫(yī)療設(shè)備檢治中心相對(duì)于醫(yī)院集團(tuán)和共享檢查結(jié)果更具有優(yōu)勢(shì):(1)由于獨(dú)立的檢治中心是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開的，沒(méi)有直接的經(jīng)濟(jì)利益促使醫(yī)院做過(guò)多的檢查，能有效的削減醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備的誘導(dǎo)需求;(2)相對(duì)于檢查、檢驗(yàn)結(jié)果共享模式，病人在同一個(gè)中心進(jìn)行檢查，保證

29、了檢查結(jié)果的全都性，避開了重復(fù)性檢查;(3)檢治中心將大型醫(yī)用設(shè)備的檢治功能從醫(yī)院分離，在利益安排方面只涉及醫(yī)院和撿治中心兩方利益。在檢治費(fèi)用之外沒(méi)有發(fā)生與醫(yī)院相關(guān)的其他費(fèi)用，檢治中心和醫(yī)院之間利益容易安排。成立醫(yī)療資源、設(shè)備共享平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展有較大推動(dòng)作用，既可以加速醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，避開衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，又可避開設(shè)備更新所帶來(lái)的損失，削減財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療成本，提高資金收益率因此，為適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的新形勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須更新觀念，引進(jìn)現(xiàn)代化企業(yè)管理理念，注意成本效益，充分利用醫(yī)療資源，力求以最低的成本實(shí)現(xiàn)最大的效益在這方面。徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)商量所做了一些有益的嘗試，在徐州市衛(wèi)生局和科技局的正確

30、領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，通過(guò)充分調(diào)研和可行性論證，依托中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)細(xì)胞中心，成立了徐州市細(xì)胞治療中心，開展腫瘤的生物免疫治療工作作為我市首個(gè)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)公共服務(wù)平臺(tái)，先后與徐州市第一人民醫(yī)院、徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院開展了腫瘤生物治療工作，成功對(duì)近60例腫瘤患者進(jìn)行了生物免疫治療，既發(fā)揮了細(xì)胞實(shí)驗(yàn)公共平臺(tái)的作用，推動(dòng)了細(xì)胞免疫治療技術(shù)在我市的開展，也實(shí)現(xiàn)了資源共享，降低了醫(yī)療成本。另外徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)商量所臨床檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室也通過(guò)不斷加大投入力度，拓寬市場(chǎng)規(guī)模，建成開放性實(shí)驗(yàn)室，為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的同一性。（四）選程醫(yī)療資源共享平臺(tái)摸式我國(guó)幅員寬闊，地區(qū)、城鄉(xiāng)

31、差距較大，衛(wèi)生資源安排失衡:部分地區(qū)醫(yī)療資源匾乏，導(dǎo)致這些地區(qū)的患者無(wú)法獲得準(zhǔn)時(shí)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)二隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速進(jìn)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)正以驚人的速度和影響力帶動(dòng)著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)向超越空間、時(shí)間的更廣更深的領(lǐng)域進(jìn)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)開拓了醫(yī)療服務(wù)的新模式與新境界，打破傳統(tǒng)醫(yī)療在環(huán)境、地點(diǎn)、場(chǎng)所、資源等方面的限制，使醫(yī)療服務(wù)來(lái)到人民大眾的身邊間。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)作為常規(guī)醫(yī)療的一種補(bǔ)充，為緩解醫(yī)療資源魔乏地區(qū)患者看病難和提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平供應(yīng)了可能，充分利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)水平，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平的重要措施:遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)使醫(yī)生在患者無(wú)須親臨的情況下，對(duì)患者的病情做出全面的、仔細(xì)的思考、總結(jié)和分析，從而

32、做出正確的診斷和制訂科學(xué)的治療方案，既提高了診斷精確率，又節(jié)省了患者的就診時(shí)間，讓很多患者在有機(jī)會(huì)得到高水平醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也免除了長(zhǎng)途奔波、掛號(hào)排隊(duì)的勞碌之苦。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)充分利用現(xiàn)代先進(jìn)的電子信息技術(shù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)建立起跨越時(shí)空的“電子醫(yī)院”，初步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間、先進(jìn)地區(qū)與落后地區(qū)之間大范圍內(nèi)醫(yī)療資源的整合與共享，從而縮小醫(yī)療條件的差別，降低一般老百姓與名醫(yī)院、名專家的“門檻”，解決好醫(yī)療資源匾乏地區(qū)群眾“看病難”、遇到疑難病癥求名醫(yī)難的間題.并可極大地提高現(xiàn)有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的利用率，從而降低國(guó)家、患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。深化上海醫(yī)療集團(tuán)改革的思考1、 閱歷積累(一)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療集團(tuán)主要模式市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)

33、達(dá)國(guó)家在二三十年前就進(jìn)行了醫(yī)院重組改革,通過(guò)醫(yī)院兼并形成醫(yī)院聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán),其中美國(guó)、英國(guó)和新加坡具有代表意義。1.美國(guó)美國(guó)醫(yī)療集團(tuán)通常以一家大的醫(yī)院為核心,整合不同等級(jí)的醫(yī)院構(gòu)成。醫(yī)院之間有很強(qiáng)的互補(bǔ)性和嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度。集團(tuán)管理最明顯的特征是:董事會(huì)和管理層掌握集團(tuán)資產(chǎn),制定統(tǒng)一的財(cái)務(wù)預(yù)算、市場(chǎng)營(yíng)銷策劃和人才培訓(xùn)計(jì)劃,在系統(tǒng)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備和數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)集中處理。集團(tuán)管理高層都是職業(yè)經(jīng)理人,專業(yè)醫(yī)師占的比重很小。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)院而言,為了和所在社區(qū)保持廣泛的聯(lián)系和實(shí)現(xiàn)服務(wù)于社會(huì)的目標(biāo),董事會(huì)成員由來(lái)自不同階層、不同職業(yè)和不同社會(huì)背景的人組成,從而確保董事會(huì)能更加關(guān)注社區(qū)的需要。美國(guó)通過(guò)醫(yī)

34、院集團(tuán)化、規(guī)?；蜕鐣?huì)化規(guī)避了市場(chǎng)機(jī)制的副作用,充分發(fā)揮了優(yōu)勝劣汰、規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)以及專業(yè)化分工的優(yōu)勢(shì)。2.英國(guó)英國(guó)實(shí)行的是全民醫(yī)療服務(wù)體系,公立醫(yī)院由政府全額投入,居民看病免費(fèi)。如需特別服務(wù),可到私立醫(yī)院就診。英國(guó)從1990年開頭醫(yī)療衛(wèi)生改革,引入“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制。即分離衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院,使公立醫(yī)院變成自我管理、自我經(jīng)營(yíng),有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯。醫(yī)院托拉斯資產(chǎn)依然歸國(guó)家全部,但引入公司化管理模式:政府不再直接向居民供應(yīng)醫(yī)療服務(wù),而是依據(jù)醫(yī)院供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量,向醫(yī)院托拉斯購(gòu)買服務(wù)。醫(yī)院托拉斯必須和衛(wèi)生管理部門以及全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同,通過(guò)供應(yīng)相應(yīng)數(shù)量和質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)

35、獲得醫(yī)院生存和進(jìn)展所需的資金。改革后的醫(yī)院為了生存和進(jìn)展,只能提高自身效率。3.新加坡新加坡政府針對(duì)公立醫(yī)院管理落后的情況,于1985年實(shí)行“重組計(jì)劃”,簡(jiǎn)略方式是政府將國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行垂直整合重組,組建國(guó)家衛(wèi)生保健集團(tuán)和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)。這兩大集團(tuán)由私人公司依據(jù)公司法進(jìn)行運(yùn)作,但資產(chǎn)歸政府全部,衛(wèi)生部派員參加公司董事會(huì)。在公司化的條件下,醫(yī)院擁有更大的自主權(quán),并設(shè)置比較完善的公司治理結(jié)構(gòu)。集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度,充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院作用,保證珍貴的醫(yī)療資源用于重要的環(huán)節(jié),克服了大醫(yī)院看“小病”等資源浪費(fèi)的問(wèn)題。(二)上海醫(yī)療集團(tuán)的主要模式1.公司化托管模式這種模式是指醫(yī)院的全部者通過(guò)契約形式

36、,將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力,并能夠擔(dān)當(dāng)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的法人依據(jù)公司化管理有償經(jīng)營(yíng),以明晰醫(yī)院全部者、經(jīng)營(yíng)者責(zé)權(quán)利關(guān)系,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營(yíng)方式。其核心內(nèi)容之一就是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,強(qiáng)化符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的安排制度、人事管理、后勤社會(huì)化改革,接受現(xiàn)代企業(yè)管理模式,提高公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平,提高綜合競(jìng)爭(zhēng)力。上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)接受這種模式,創(chuàng)建了“體制不變先轉(zhuǎn)機(jī)制”的“仁濟(jì)模式”,集團(tuán)本部成為“研發(fā)中心、管理中心、營(yíng)銷中心、培訓(xùn)中心”,較好地實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)。2.聯(lián)合兼并模式這種模式是由集團(tuán)購(gòu)買、兼并、聯(lián)合醫(yī)院,然后由集團(tuán)自己直接經(jīng)營(yíng)管理,如上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)。被聯(lián)合醫(yī)院由核心醫(yī)

37、院派員參加管理,并在學(xué)科建設(shè)、人才培育、醫(yī)療技術(shù)等方面給予指導(dǎo)、支持,醫(yī)院隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)、級(jí)別、人事歸屬均保持不變;被兼并醫(yī)院則納入核心醫(yī)院統(tǒng)一管轄,建制撤消,產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移,人員合并。3.松散協(xié)作模式這種模式以地域優(yōu)勢(shì)或?qū)W科專業(yè)(技術(shù))優(yōu)勢(shì)為紐帶,集團(tuán)內(nèi)部成員醫(yī)院松散協(xié)作,沒(méi)有隸屬關(guān)系,全部制性質(zhì)、財(cái)務(wù)核算形式、現(xiàn)有資產(chǎn)所屬關(guān)系、人員歸屬管理權(quán)限均不變,各自擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的民事責(zé)任,經(jīng)營(yíng)上獨(dú)立自主,如上海市第六人民醫(yī)院集團(tuán)。4.連鎖經(jīng)營(yíng)模式這種模式以?？铺厣珵榧~帶,以連鎖經(jīng)營(yíng)的方式設(shè)點(diǎn),實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理和經(jīng)營(yíng)活動(dòng),如上海市華山神經(jīng)外科(集團(tuán))醫(yī)院。該種模式不涉及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和管理體制問(wèn)題

38、,經(jīng)營(yíng)效率主要取決于核心醫(yī)院既有的管理模式和管理水平。二、存在的問(wèn)題醫(yī)療集團(tuán)的消失表明上海醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)已經(jīng)開頭向集中化、規(guī)模化方向進(jìn)展。但由于相關(guān)政策不配套,加之醫(yī)院本身在體制機(jī)制上存在諸多缺陷,醫(yī)療集團(tuán)在組建和運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中不行避開地消失了一些問(wèn)題。（1） 產(chǎn)權(quán)不明晰,產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)紐帶弱化參加組建醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)院絕大部分是各級(jí)政府舉辦的公立醫(yī)院。理論上這些醫(yī)院產(chǎn)權(quán)明晰,屬于政府,但事實(shí)上這些醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清,法人地位模糊,兼并、重組后,資產(chǎn)的全部與歸屬難以劃分清晰,集團(tuán)的產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)紐帶相對(duì)弱化。（2） 不具備獨(dú)立法人地位,實(shí)際運(yùn)作困難目前,上海松散型醫(yī)療集團(tuán)占主流。多數(shù)醫(yī)療集團(tuán)不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新

39、,不具備獨(dú)立法人地位,只是高等級(jí)公立醫(yī)院簡(jiǎn)潔地把低等級(jí)醫(yī)院作為其?？漆t(yī)院、分院。從組織結(jié)構(gòu)看,普遍存在的問(wèn)題是核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的關(guān)系沒(méi)有理順,導(dǎo)致集團(tuán)工作責(zé)、權(quán)、利分離;集團(tuán)“集而不團(tuán)”,沒(méi)有產(chǎn)生應(yīng)有的規(guī)模效應(yīng)。從外部因素看,由于條塊分割、行政隸屬部門不同、醫(yī)保制度限制等緣由,集團(tuán)實(shí)際運(yùn)作困難,如集團(tuán)內(nèi)部轉(zhuǎn)診難以真正展開、缺乏對(duì)成員醫(yī)院的人事權(quán)等。松散型醫(yī)院聯(lián)盟雖然操作相對(duì)容易,短期內(nèi)對(duì)醫(yī)院增強(qiáng)品牌效應(yīng)、降低運(yùn)作成本有肯定作用,但難以真正推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革,難以提高衛(wèi)生資源的綜合利用效率。（3） 外延的擴(kuò)張重于內(nèi)涵的提升目前醫(yī)療集團(tuán)的組建,往往是大型醫(yī)院和品牌醫(yī)院因趨利行為和對(duì)自身財(cái)

40、力、資源的自信,大規(guī)模搶占市場(chǎng)份額的結(jié)果,所追求的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)多集中于比較競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),如醫(yī)院的規(guī)模、地段、儀器設(shè)備等,而較少注意持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),如人才結(jié)構(gòu)、人才培育、科研水平和真正健全的管理體系等;醫(yī)院集團(tuán)化的微觀初始目標(biāo)未能與社會(huì)總體期望和要求相結(jié)合,集團(tuán)進(jìn)展更為關(guān)注市場(chǎng)份額、經(jīng)營(yíng)和利潤(rùn),而對(duì)于協(xié)調(diào)解決社會(huì)和政府關(guān)注的諸如醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、藥品市場(chǎng)混亂、大型儀器設(shè)備過(guò)度添置和利用、服務(wù)態(tài)度不佳等問(wèn)題,缺乏內(nèi)在利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制和動(dòng)力,對(duì)于實(shí)施科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問(wèn)題更是缺乏熱忱。（4） 法律法規(guī)建設(shè)滯后醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)滯后,阻礙了醫(yī)療集團(tuán)的進(jìn)一步進(jìn)展。現(xiàn)階段,在政府財(cái)政投入不足、

41、監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)峻缺失的情況下,部分公立醫(yī)院(集團(tuán))行為與其應(yīng)履行的社會(huì)目標(biāo)相背離,趨利行為大于社會(huì)責(zé)任,形成“非營(yíng)利性醫(yī)院往往都是最盈利的醫(yī)院”之怪現(xiàn)象。一些公立醫(yī)院(集團(tuán))利用公共資源從事免稅的“特需醫(yī)療服務(wù)”,進(jìn)一步使稀缺的公共醫(yī)療資源偏離了為大多數(shù)群眾和低收入人群服務(wù)的目標(biāo)。三、解決的措施醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特別性,決定了市場(chǎng)化不行能解決全部問(wèn)題。因此借鑒國(guó)際閱歷,目前上海在醫(yī)療體制改革、優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的過(guò)程中,應(yīng)考慮有效融合“有形之手”和“無(wú)形之手”的力氣,在政府起主導(dǎo)作用的前提下,引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)作效率,在保證醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)公正性和可及性的基礎(chǔ)上,滿足人民群眾的多層次

42、、多樣化需要。(一)公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改革,確立醫(yī)療集團(tuán)獨(dú)立法人地位政府起主導(dǎo)作用并不是說(shuō)忽視市場(chǎng)的作用,國(guó)外閱歷也說(shuō)明白市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用。很多國(guó)家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革都接受國(guó)有產(chǎn)權(quán)下的公司化管理模式,成效顯著:既避開了完全計(jì)劃帶來(lái)的效率低下,又有效防止了完全市場(chǎng)化帶來(lái)的公正不足,實(shí)現(xiàn)了效率和公正的統(tǒng)一。公司化改革能促使政府職能轉(zhuǎn)變,使醫(yī)院與政府的行政隸屬關(guān)系向法律合同模式關(guān)系轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)全部權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離,同時(shí)迫使醫(yī)院進(jìn)行治理結(jié)構(gòu)、組織設(shè)計(jì)、經(jīng)營(yíng)理念等多方面的改革,最終確立醫(yī)療集團(tuán)的獨(dú)立法人地位。(二)以縱向一體化方式組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)以資產(chǎn)為紐帶、分工協(xié)作是集團(tuán)

43、化的基本特征。從改革目的和社會(huì)進(jìn)展趨勢(shì)看,醫(yī)療集團(tuán)將逐漸由技術(shù)協(xié)作、管理輸出式的松散聯(lián)合向產(chǎn)權(quán)重組方向進(jìn)展。因此,建議適時(shí)以縱向一體化方式組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)內(nèi)部形成一種定位不同、相輔相成的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò);完善并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度,通過(guò)轉(zhuǎn)診和經(jīng)濟(jì)杠桿的作用,引導(dǎo)病人合理分流,為病人供應(yīng)合理恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù);在集團(tuán)內(nèi)部設(shè)立統(tǒng)一的高端醫(yī)療設(shè)備檢查中心,避開重復(fù)引進(jìn)設(shè)備、重復(fù)設(shè)置部門,提高衛(wèi)生資源使用效率。(三)分類搞活,滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求明確醫(yī)院性質(zhì),分而治之,促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)公正有序競(jìng)爭(zhēng):公益性為主的醫(yī)療集團(tuán),由政府舉辦的醫(yī)院組成,重點(diǎn)供應(yīng)基本醫(yī)療和醫(yī)療救治,體現(xiàn)公

44、正性和可及性;以市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)為主的醫(yī)療集團(tuán),由非政府舉辦的醫(yī)院組成,滿足不同收入、不同理念、不同區(qū)域、不同國(guó)籍人群的多層次、多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。(四)加強(qiáng)政府引導(dǎo)與監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療集團(tuán)行為建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)體系,從區(qū)域規(guī)劃角度掌握引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)的組建和進(jìn)展,防止醫(yī)療集團(tuán)借改革之名盲目擴(kuò)大規(guī)模而引起新的衛(wèi)生資源浪費(fèi)。建立權(quán)威性的獨(dú)立評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行考核監(jiān)督,使醫(yī)院集團(tuán)從較多關(guān)注醫(yī)院自身生存和進(jìn)展,轉(zhuǎn)向更多從宏觀方面考慮解決政府和社會(huì)所關(guān)心的問(wèn)題。(五)引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)機(jī)制,有效掌握醫(yī)療費(fèi)用國(guó)外閱歷表明,醫(yī)療保險(xiǎn)在掌握醫(yī)療費(fèi)用方面起著相當(dāng)大的作用。上海市可以嘗試引入多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體系

45、,如商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán),搭建商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),發(fā)揮保險(xiǎn)公司的監(jiān)督作用;又如保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療集團(tuán)參股保險(xiǎn)公司,使保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的利益共同體,從而最大程度地保護(hù)病人利益,制約醫(yī)生行為。這樣,可以轉(zhuǎn)變目前病人自由就診的局面,使病人在保險(xiǎn)公司圈定的醫(yī)療集團(tuán)相對(duì)固定就診,這對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用有樂(lè)觀作用。鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)的破與立1、 閱歷積累（1） 從自主選擇到區(qū)域化就組織形態(tài)而言，林楓認(rèn)為，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系可接受“3+2+1”、“3+1”、“2+1”三種模式。省會(huì)城市和地級(jí)市比較適用“3+2+1”模式，即以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，縱向聯(lián)合二級(jí)?？漆t(yī)院

46、和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這也是鎮(zhèn)江接受的模式。除此之外，在設(shè)區(qū)的市內(nèi)建議接受“3+1”模式，在縣級(jí)市建議接受“2+1”模式。起初，依據(jù)鎮(zhèn)江改革的設(shè)計(jì)，鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)的組建實(shí)行“政策主導(dǎo)下的醫(yī)院自主選擇”方式。鎮(zhèn)江市域內(nèi)醫(yī)院的構(gòu)成較為多元，分別隸屬于市衛(wèi)生局和省訓(xùn)練廳的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱“市一院”）和江蘇高校附屬醫(yī)院（下稱“江濱醫(yī)院”）兩家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，各拘束政策主導(dǎo)下團(tuán)結(jié)?？漆t(yī)院，成立江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)（下稱“康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)”）和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)（下稱“江濱醫(yī)療集團(tuán)”）。所謂“自主選擇”，牽頭醫(yī)院可以跨區(qū)域談判，自由選擇一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。之所以如此設(shè)計(jì)，其涵蓋了一個(gè)醫(yī)療服務(wù)理論，意在降低患者選

47、擇不同醫(yī)療集團(tuán)的成本。“醫(yī)療集團(tuán)與醫(yī)療集團(tuán)之間的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍布點(diǎn)，患者向左轉(zhuǎn)是A醫(yī)療集團(tuán)，向右轉(zhuǎn)是B醫(yī)療集團(tuán)，選擇成本低。如果讓患者坐車跑幾十公里才能到抵達(dá)另一個(gè)家醫(yī)療集團(tuán)，患者就醫(yī)無(wú)法選擇?！币虼?，鎮(zhèn)江最初激勵(lì)兩所龍頭醫(yī)院在區(qū)域間交叉選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。然而事與愿違，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，最終分處潤(rùn)州區(qū)的市一院和京口區(qū)的江濱醫(yī)院，卻按區(qū)域分別管轄區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，市一院另轄新區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。之所以形成這樣的格局，一方面考慮到兩個(gè)集團(tuán)醫(yī)療資源的均衡，另一方面受限于強(qiáng)大的行政體系。江蘇高校附屬醫(yī)院院長(zhǎng)助理、江濱醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)改執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)呂劍平告知記者：“一開頭實(shí)行自愿

48、選擇的原則，結(jié)果兩個(gè)集團(tuán)的資源安排不均。后經(jīng)政府劃分，每個(gè)集團(tuán)跨區(qū)域管轄數(shù)量基本相當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，因所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受兩個(gè)區(qū)衛(wèi)生局管理，溝通，管理不太便捷，最終接受了劃區(qū)而治的原則?！北M管最后做出了肯定的妥協(xié)，但林楓表示，鎮(zhèn)江市患者的自由選擇權(quán)并沒(méi)有被剝奪。（2） 緊密型集團(tuán)探路在組建醫(yī)療集團(tuán)之初，康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)被定位為以技術(shù)和管理為紐帶的緊密型醫(yī)療集團(tuán)。然而，資產(chǎn)整合傷筋動(dòng)骨，非一朝一夕能夠完成。反復(fù)思考后，江濱醫(yī)療集團(tuán)最終提出了“政府辦、集團(tuán)管”的模式，成立社區(qū)管理中心。集團(tuán)聘任區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)管理中心主任，集團(tuán)委派副主任。集團(tuán)對(duì)中心主任工作進(jìn)行績(jī)效考核，依據(jù)考

49、核情況發(fā)放年終獎(jiǎng)金，充分調(diào)動(dòng)其樂(lè)觀性。“就目前情況而言，這應(yīng)該是當(dāng)前最好的解決方式?！保?） 松散型集團(tuán)不松散江濱醫(yī)療集團(tuán)的成員構(gòu)成多元性強(qiáng)，隸屬關(guān)系簡(jiǎn)單?！百Y產(chǎn)重組、人財(cái)物集中管理，很難實(shí)現(xiàn)?！编笥谶@種種因素，醫(yī)療集團(tuán)前兩年實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)較緩，直到2012年才找到了合適的進(jìn)展路徑。“多元化不影響一體化，無(wú)論是以資產(chǎn)重組為紐帶還是以技術(shù)為紐帶，醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)行要想可持續(xù)，必須一體化?！眳蝿ζ奖硎?。圍繞一體化，江濱醫(yī)療集團(tuán)在2012年做了大量工作?！安徽撫t(yī)療集團(tuán)以什么為紐帶，必須有落實(shí)到位的管理?！眳蝿ζ浇榻B，從管理架構(gòu)來(lái)說(shuō)，江濱醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各成員醫(yī)院的院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)理事會(huì)理事。

50、中層管理則分為兩塊：社區(qū)運(yùn)行管理依托京口區(qū)衛(wèi)生局，集團(tuán)與京口區(qū)衛(wèi)生局共同組建社區(qū)管理辦公室，管理社區(qū)事務(wù)；集團(tuán)層面成立集團(tuán)綜合性辦公室，協(xié)調(diào)和溝通集團(tuán)內(nèi)部事務(wù)，每所成員醫(yī)院派駐一名職工，實(shí)現(xiàn)辦公一體化。馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)改革初探一、閱歷積累安徽馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)最值得稱道的就是其資源整合。雖然國(guó)內(nèi)號(hào)稱“緊密型”的醫(yī)療集團(tuán)也并非絕無(wú)僅有，但真正在制度設(shè)計(jì)上做到了人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配的，馬鞍山肯定算是拔得頭籌。由于他們有一個(gè)創(chuàng)新的制度設(shè)計(jì)，就是成立了多個(gè)業(yè)務(wù)中心（如檢驗(yàn)中心、婦幼兒科中心等）或后勤中心（比如信息中心、基建工程部等），并以這些中心作為業(yè)績(jī)考核和薪酬發(fā)放的基本單元。以檢驗(yàn)中心為例，其物理形態(tài)

51、設(shè)在馬鞍山市人民醫(yī)院，負(fù)責(zé)集團(tuán)內(nèi)全部成員醫(yī)院的檢驗(yàn)化驗(yàn)工作 ；而各個(gè)成員醫(yī)院檢驗(yàn)科的人員也統(tǒng)一劃歸檢驗(yàn)中心調(diào)配管理，其收入不再和原所在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，而是由檢驗(yàn)中心依據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果統(tǒng)一發(fā)放。這樣一來(lái)，就化解了各家醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)利益而不愿整合的沖突。好處也是顯而易見的 ：總體上提高了檢驗(yàn)質(zhì)量 ；避開重復(fù)檢查 ；對(duì)那些原來(lái)檢驗(yàn)力氣較弱的成員醫(yī)院而言，彌補(bǔ)了一條“短腿”，使其不致于因此流失病人，從而有利于促進(jìn)各醫(yī)院其它方面的競(jìng)爭(zhēng)。一般而言，緊密型醫(yī)療集團(tuán)是以產(chǎn)權(quán)為紐帶的，馬鞍山這個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，看似動(dòng)到了人財(cái)物，但并沒(méi)有涉及到產(chǎn)權(quán)的變更。略微看他們的改革動(dòng)作就很清晰了 ：集團(tuán)內(nèi)各成員醫(yī)院取消了行

52、政級(jí)別，但集團(tuán)機(jī)關(guān)還是保留了行政級(jí)別，和市衛(wèi)生局平級(jí)，班子由市政府任命；集團(tuán) 1600 多個(gè)正式編制，不再分散放在各家成員醫(yī)院，而是統(tǒng)一放在集團(tuán)層面。這么搞，民營(yíng)醫(yī)療資產(chǎn)怎么整合得進(jìn)來(lái)呢？集團(tuán)又如何去兼并收購(gòu)呢？事實(shí)上，人家也壓根沒(méi)想搞產(chǎn)權(quán)改革。綜觀整個(gè)集團(tuán)“橫向協(xié)同”的改革動(dòng)作，說(shuō)白了就是把市屬 4 家公立醫(yī)院捏合成一家大型的公立醫(yī)院罷了。還拿檢驗(yàn)化驗(yàn)來(lái)說(shuō)事兒，集團(tuán)的檢驗(yàn)中心可以說(shuō)是個(gè)處理中心，原來(lái)市人民醫(yī)院的檢驗(yàn)科等于是其一分部，市中醫(yī)院的那個(gè)是二分部，市婦幼的是三分部，市傳染病院的是四分部，負(fù)責(zé)分頭攬業(yè)務(wù)接單子，然后統(tǒng)一送到中心來(lái)做。二、存在的問(wèn)題然而，馬鞍山公立醫(yī)院改革的推廣價(jià)值或曰借

53、鑒意義值得商榷。其一，改革的外部環(huán)境不同。如果一座城市有十家八家公立醫(yī)院該怎么搞，都整成一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)嗎？如果有幾家大醫(yī)院實(shí)力相當(dāng)，誰(shuí)來(lái)做龍頭老大呢？如果整成多個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，誰(shuí)跟誰(shuí)整一塊兒呢？集團(tuán)相互之間又怎么弄呢？其二，馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)的成功之處，也就是整合了資源、降低了成本、提高了效率、提升了水準(zhǔn)，這可以說(shuō)是如今任何一家公立醫(yī)院都在做的，并無(wú)什么特別。其三，當(dāng)前都在談公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為應(yīng)該包括兩個(gè)層次，一是公立醫(yī)院的內(nèi)部治理，即運(yùn)營(yíng)管理 ；二是外部治理，即出資人與管理層的關(guān)系設(shè)置和職能分工。很明顯，目前馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)的改革只涉及第一點(diǎn)，在其次點(diǎn)上尚無(wú)建樹。這里要特別說(shuō)一下的

54、是，由于馬鞍山市歷史形成的多元化辦醫(yī)格局，使得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局看起來(lái)做到了“管辦分開”。但就公立醫(yī)院的管理而言，馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)機(jī)關(guān)與馬鞍山市衛(wèi)生局的關(guān)系問(wèn)題，并沒(méi)有明確的說(shuō)法，我看不出來(lái)他們之間的關(guān)系，與江蘇省無(wú)錫市醫(yī)管中心和無(wú)錫市衛(wèi)生局的關(guān)系，有什么區(qū)分。組建醫(yī)療集團(tuán)若干問(wèn)題的探討一、閱歷積累（一）目前我國(guó)“醫(yī)療集團(tuán)”組建模式1.松散協(xié)作型以江蘇省南京市鼓樓醫(yī)療集團(tuán)為代表。鼓樓醫(yī)療集團(tuán)以鼓樓醫(yī)院為核心，以地域優(yōu)勢(shì)和學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)為紐帶，以松散協(xié)作為形式，聯(lián)合周圍專科和二級(jí)醫(yī)院組建而成。集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等合作，沒(méi)有隸屬關(guān)系，相互聯(lián)合的各個(gè)單位法人、產(chǎn)權(quán)、人事、安排等方面仍各自為政，經(jīng)營(yíng)

55、上獨(dú)立自主。2.聯(lián)合兼并型以上海其次醫(yī)科高校附屬瑞金醫(yī)院和天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)為代表。兩者以醫(yī)院整體實(shí)力為紐帶，以“大”聯(lián)、并“小”為形式，前者兼并了上海市政醫(yī)院，聯(lián)合了上海市盧灣區(qū)中心醫(yī)院；后者兼并了天津市工人醫(yī)院，聯(lián)合了天津銅管公司醫(yī)院。被兼并醫(yī)院納入核心醫(yī)院統(tǒng)一管理，建制撤消，產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移，人員合歸；被聯(lián)合醫(yī)院由核心醫(yī)院派員直接參加管理，并在學(xué)科建設(shè)、人才培育、醫(yī)療技術(shù)等方面給予指導(dǎo)和支持；被聯(lián)合醫(yī)院原隸屬關(guān)系不變、產(chǎn)權(quán)關(guān)系不變、醫(yī)院級(jí)別不變、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變、人事歸屬不變。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療資源共享。3.連鎖經(jīng)營(yíng)型以遼寧省沈陽(yáng)市博愛齒業(yè)集團(tuán)和上海醫(yī)科高校附屬華山醫(yī)院華山神經(jīng)外科(集團(tuán))醫(yī)院為代表

56、。集團(tuán)以學(xué)科、專業(yè)優(yōu)勢(shì)為紐帶，以連鎖經(jīng)營(yíng)為形式，分設(shè)幾個(gè)醫(yī)療點(diǎn)，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)行為，實(shí)行“連鎖店式”經(jīng)營(yíng)。4.資產(chǎn)重組型遼寧省沈陽(yáng)市東方醫(yī)療集團(tuán)為代表。遼寧省沈陽(yáng)市東方醫(yī)療集團(tuán)以資產(chǎn)為紐帶，以重組為形式，是一家以法人持股為基礎(chǔ)，由不同全部制醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建的資產(chǎn)重組型醫(yī)療集團(tuán)。醫(yī)療集團(tuán)現(xiàn)有下屬7個(gè)二級(jí)法人單位，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、干部聘任制、用人合同制、效益工資制和資產(chǎn)統(tǒng)一調(diào)配、有償使用制，保證集團(tuán)整體運(yùn)營(yíng)與二級(jí)法人單位獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性。（二）我國(guó)企業(yè)集團(tuán)的特征1.企業(yè)集團(tuán)是多企業(yè)的聯(lián)合一個(gè)企業(yè)集團(tuán)，必須集合若干個(gè)具有法人資格的企業(yè)、事業(yè)單位。依據(jù)有關(guān)規(guī)定

57、，企業(yè)集團(tuán)母公司至少應(yīng)有若干個(gè)控股子公司，單獨(dú)的大型企業(yè)不能稱為企業(yè)集團(tuán)，這是企業(yè)集團(tuán)的組織特征。企業(yè)集團(tuán)的組織結(jié)構(gòu)依據(jù)母公司、全資公司、控股子公司以及子公司下一層的全資、控股公司(即二級(jí)子公司)的層次，形成金宇塔形垂直控股結(jié)構(gòu)形態(tài)。2.集團(tuán)有一個(gè)核心企業(yè)核心企業(yè)在企業(yè)集團(tuán)中起協(xié)調(diào)、組織成員企業(yè)間的生產(chǎn)、合作行為的作用。核心企業(yè)可以稱為集團(tuán)公司、控股公司或者母公司。核心企業(yè)可以是單純從事資本經(jīng)營(yíng)的法人企業(yè)，也可以是從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和資本經(jīng)營(yíng)的法人企業(yè)。在企業(yè)集團(tuán)內(nèi)部，核心企業(yè)依據(jù)產(chǎn)權(quán)關(guān)系統(tǒng)一行使“五方面權(quán)力”，即統(tǒng)一行使出資者全部權(quán)職能，統(tǒng)一投資決策，統(tǒng)一配置資源，統(tǒng)一調(diào)整集團(tuán)內(nèi)部企業(yè)結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一負(fù)

58、責(zé)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。因此，核心企業(yè)是企業(yè)集團(tuán)真正起到推動(dòng)技術(shù)進(jìn)步和企業(yè)進(jìn)展的主體力氣。3.企業(yè)集團(tuán)成員之間以明晰的產(chǎn)權(quán)關(guān)系為主要紐帶企業(yè)集團(tuán)成員之間，不管是核心企業(yè)還是其他企業(yè)，都具有獨(dú)立法人資格，都是依法獨(dú)立享有民事權(quán)利、擔(dān)當(dāng)民事責(zé)任的法人單位。企業(yè)集團(tuán)只是一種建立在控股、待股基礎(chǔ)上的法人集合。各成員企業(yè)之間，是在公平基礎(chǔ)上的協(xié)作關(guān)系，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算，他們之間的產(chǎn)權(quán)關(guān)系為其合作的基礎(chǔ)。二、存在的問(wèn)題醫(yī)院要組建醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)施集團(tuán)運(yùn)作機(jī)制，首先要明確幾個(gè)概念問(wèn)題，即(l)醫(yī)療集團(tuán)須以產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)為主要紐帶，把若干個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)在一起，形成核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，具有多層次結(jié)構(gòu)的多法人的醫(yī)療聯(lián)合體；(2)醫(yī)療集團(tuán)必須有一個(gè)核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依據(jù)產(chǎn)權(quán)關(guān)系統(tǒng)一行使“五方面權(quán)力”；(3)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各成員單位都具有獨(dú)立法人資格，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立核算，成員單位之間的產(chǎn)權(quán)關(guān)系是醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部合作的基礎(chǔ)。由此可見，冠名“集團(tuán)”有其嚴(yán)密的法律內(nèi)涵。目前我國(guó)大陸組建的所謂“醫(yī)療集團(tuán)”中，松散協(xié)作型、聯(lián)合兼并型和連鎖經(jīng)營(yíng)型，其內(nèi)涵以及運(yùn)作方式均與企業(yè)集團(tuán)有本質(zhì)的區(qū)分，其冠名值得探討。三、解決措施組建醫(yī)療集團(tuán)主要有兩種方式：(1)市場(chǎng)方式。通過(guò)投資、兼并、收購(gòu)等方式確立成員單位間的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勝劣汰機(jī)制進(jìn)行醫(yī)療資源的重新