外科脾心痛輕癥急性胰腺炎中醫(yī)臨床路徑版

1、脾心痛（輕癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑（2017年版）路徑說明:本路徑適合于西醫(yī)診斷為輕癥急性胰腺炎的住院患者。一、脾心痛（輕癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為脾心痛。西醫(yī)診斷：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10編碼:K85）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第二版，王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009年）；急性胰腺炎（張肇達(dá)等主編，人民衛(wèi)生出版社，2004年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國胰腺病協(xié)會(huì)（APA）2012年修訂的急性胰腺炎分級和分類系統(tǒng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科組2014年發(fā)布的急性胰腺炎診治

2、指南。2.證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心痛（輕癥急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。脾心痛（輕癥急性胰腺炎）臨床常見證候：腑實(shí)熱結(jié)證 肝膽濕熱證 肝郁化火證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 “脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版） ”。1.診斷明確，第一診斷為脾心痛（輕癥急性胰腺炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)藥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合脾心痛（輕癥急性胰腺炎）的患者。2.發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)入院的患者。3.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。4.慢性胰

3、腺炎引起的急性發(fā)作，創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺癌引起的急性胰腺炎，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目血淀粉酶、脂肪酶；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；凝血功能；C-反應(yīng)蛋白；腹部彩超（肝、膽、胰、脾、腎）；心電圖。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要，可選擇血?dú)夥治?、胸片、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA-199、AFP、鐵蛋白）、腹部CT、腹部MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、電子胃鏡、腹部平片、胃腸道

4、鋇餐等。（八）治療方法1.辨證選擇口服湯劑、中成藥（1）腑實(shí)熱結(jié)證：通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯。（2）肝膽濕熱證：疏肝利膽，清熱利濕。（3）肝郁化火證：疏肝解郁，通腑瀉火。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其他中醫(yī)特色療法4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，腹痛腹脹等主要癥狀改善。2.腹部無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴恢復(fù)。3.血淀粉酶和（或）脂肪酶恢復(fù)。（十）變異及原因分析1.治療過程中病情進(jìn)一步加重，疾病由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)化成重癥急性胰腺炎時(shí)，需要延長住院時(shí)間，住院費(fèi)用增加者，退出本路徑。2.合并其他嚴(yán)重疾病，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加者，退出本路徑。3.對于懷疑或已經(jīng)

5、證實(shí)的膽源性急性胰腺炎 ，在治療中病情惡化者，需行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST) ，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、脾心痛（輕癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為脾心痛（輕癥急性胰腺炎）（ICD-10編碼：K85）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（入院當(dāng)天） 年 月 日（第24天）主要診療工作詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄初步擬定診療方案完善輔助檢查密切觀

6、察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)對患者繼續(xù)監(jiān)護(hù)明確診斷采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥完成病程記錄上級醫(yī)師查房完善入院檢查飲食指導(dǎo)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑脾心痛護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理禁食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜脈點(diǎn)滴中藥注射液中藥灌腸針刺治療西藥治療補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)治療抗生素治療抑酸治療臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查血常規(guī)尿常規(guī)、尿淀粉酶便常規(guī)+隱血血淀粉酶、脂肪酶肝功能、腎功能、電解質(zhì)血脂、血糖C-反應(yīng)蛋白消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA-199、AFP、鐵蛋白）腹部CT血壓監(jiān)測長期醫(yī)囑脾心痛護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理禁食或流質(zhì)飲食（飲食指導(dǎo)）中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜脈點(diǎn)滴中藥注射液中藥灌腸針刺

7、治療西藥治療補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)治療劑量增加 原劑量 劑量減少或停用抗生素治療劑量增加 原劑量 劑量減少或停用抑酸治療劑量增加 原劑量 劑量減少或停用臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查主要護(hù)理工作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄I級護(hù)理觀察并記錄病情變化及救治過程配合監(jiān)護(hù)和急救治療靜脈抽血配合急救和治療制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日（第57天） 年 月 日（第714天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房與診療評估，明確是否可進(jìn)食完成上級醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷根據(jù)檢查結(jié)果與病情變化，調(diào)整治療方案防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評估飲食指導(dǎo)交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案完成出院總結(jié)飲食指導(dǎo)健康指導(dǎo)通知出院，幫助患者或家屬辦理出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑脾心痛護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理禁食、或進(jìn)食流質(zhì)中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜脈點(diǎn)滴中藥注射液中藥灌腸針刺治療西藥治療補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)治療劑量增加 原劑量 劑量減少或停用抗生素治療劑量增加 原劑量 劑量減少或停用抑酸治療劑量增加 原劑量 劑量減少或停用臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目（血常規(guī)、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、腎