醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理實施方案

1、醫(yī)院護理質(zhì)量平安治理實施方案治理限制實施方案目錄：一、護理質(zhì)量治理小組二、護理質(zhì)量治理制度三、護理平安治理制度四、護理質(zhì)量檢查治理制度五、護理質(zhì)量檢查考評制度六、護理質(zhì)量治理工作質(zhì)量標(biāo)準七、護理質(zhì)量限制標(biāo)準八、護理質(zhì)量治理方案九、護理質(zhì)量限制方案、護理過失事故治理報告制度一、護理缺陷防范舉措二、護理質(zhì)量治理與持續(xù)改良一、護理質(zhì)量平安治理小組1、組織：組長：畢曉霞副組長：任紅彬組員：王雪梅、莊汝玉、李彥霞、李麗、張?zhí)煊?、工作任務(wù)1護理質(zhì)量治理是護理治理的核心,護理質(zhì)理治理小組是護理質(zhì)量的最高咨詢機構(gòu).2定期開展質(zhì)量教育,負責(zé)護理人員培訓(xùn)工作,提升全員質(zhì)量意識,樹立病人至上,質(zhì)量第一的觀點.樹立

2、全心全意為患者效勞的思想,改良護理作風(fēng),改善效勞態(tài)度,增強質(zhì)量意識.保證護理平安,嚴防過失事故.3負責(zé)判定護理質(zhì)量標(biāo)準,建立質(zhì)量治理體系,做到質(zhì)量標(biāo)準化.審校護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度.（4） 建立護理質(zhì)量保證體系,定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行催促檢查和評價.（5） 掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況及時制定舉措,不斷提升護理質(zhì)（6） 對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定,對護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求.（7） 定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定.3、工作制度：（1） 經(jīng)常深入科室,調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況,指導(dǎo)臨床護理工作.（2） 對全院的護理質(zhì)量和工作效率,定期進行考核

3、、分析和評價.（3） 根據(jù)醫(yī)院的護理工作開展情況,調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標(biāo)準.（4） 每季度召開一次全體組員例會,特殊情況可臨時召開會議,分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀,尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié),提出改良舉措,制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo).（5） 小組成員,負責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反響,不斷總結(jié)經(jīng)驗,改良工作.二、護理質(zhì)量治理制度1、醫(yī)院成立由副院長、護士長、局部主管護師組成的護理質(zhì)量治理小組,負責(zé)全院護理質(zhì)量治理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準制定并對護理質(zhì)量實施限制與治理,定期組織檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時反響.2、科室成立由質(zhì)控護士組成的質(zhì)量檢查小組,對本病房的護理質(zhì)量進行檢查,每周一次,發(fā)現(xiàn)問題及時反響給護士長,分析原因并制

4、定整改舉措.3、醫(yī)院質(zhì)量治理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量,每月檢查一次,檢查結(jié)果在護士例會上反響,同時將原因分析和整改舉措做詳細記錄.4.對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者,醫(yī)院給予崗位加分獎勵,最后一名者給予崗位扣分,以便進一步提升護理質(zhì)量,檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù).三、護理平安治理制度1、增強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入治理,為患者平安護理效勞提供保證.2.工作時間嚴格遵守勞動紀律,堅守崗位,不隨意脫崗.護士長應(yīng)定期巡查病房.護士長排班合理,各班次護理人員老、中、青搭配.3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程保證病人的治療護理平安.4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程

5、序,5、觀察患者病情變化,按要求及時書寫護理記錄.6、對開展的新工程及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī),以使護理人員能夠遵照執(zhí)行.7、進行無菌技術(shù)操作時,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準.8、各類藥品放置有序,注意藥物配伍禁忌,密切觀察藥物不良反響、保證患者用藥平安.9、如出現(xiàn)護理過失或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),不得隱瞞,并保存好病歷.10、護理用具、搶救儀器要定期檢查,保證處于備用狀態(tài),護理人員要熟悉放置位置,熟練各種儀器的使用方法.11、按規(guī)定認真交接班,危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及忽然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班.12、病歷治理：病歷齊全,每班進行交接班并有清點記錄及簽名.1

6、3、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品,并定期檢查,預(yù)防過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生.14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾,預(yù)防再次污染及交叉感染,給患者帶來傷害.15、做好護士職業(yè)防護.16、住院期間要保證患者平安,病室通道要通暢,病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的平安,病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火,預(yù)防各種意外發(fā)生.17、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案.四、護理質(zhì)量檢查治理制度一目的檢查、監(jiān)督護理工作,對缺乏之處提出改良,提升護理質(zhì)量.二適用范圍護理質(zhì)量治理小組檢查全院護理工作質(zhì)量.三護理質(zhì)量檢查小組組成組長：畢曉霞副組長：任紅彬組員：王雪梅、莊汝玉、李彥霞、李麗

7、、張?zhí)煊?、王麗麗、陳艷敏、王亞、陳巧珍、郝艷、魏興四檢查方法護理質(zhì)量治理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查,檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符.對個別環(huán)節(jié)工程采取不定期突擊檢查方式進行檢查,并記錄,及時分析、總結(jié)、反響以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報五責(zé)任1、消毒隔離質(zhì)控小組組成：張?zhí)煊?、王麗麗要每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查,并分析、總結(jié)及反響.2、急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：李麗、陳艷敏要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反響.3、根底護理質(zhì)量檢查小組組成：李彥霞、王亞要每月對根底護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反響.4、危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成：莊汝玉、陳巧珍要每月對危重患者

8、的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反5、護理文書質(zhì)量檢查小組：王雪梅、郝艷要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反響.6、技術(shù)考核小組組成：李彥霞、王亞要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及反響.7、病房治理質(zhì)量檢查小組組成：任紅彬、魏興要每月對病房治理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反響.8、整體護理質(zhì)量檢查小組組成：任紅彬、王雪梅要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反響.(六)工作程序1、消毒隔離質(zhì)量檢查(1)護理質(zhì)量治理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準.(2)病房的檢查工程包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供給室,根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容

9、.(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查,并根據(jù)上月檢查的結(jié)果,有針對性地突出重點.(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,提出改良舉措,記錄內(nèi)容及時間,上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組全面總結(jié)后反響到科室.2、急救藥品器械檢查(1)由護理質(zhì)量治理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準.檢查工程包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全,工作人員對搶救制度、程序的熟練程度.(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查,并根據(jù)上月檢查的結(jié)果,有針對性地突出重點.(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,

10、提出改良措施,記錄內(nèi)容及時間,上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組全面總結(jié)后反饋到科室.3、根底護理質(zhì)量檢查(1)護理質(zhì)量治理小組制定臨床科室的根底護理質(zhì)量檢查標(biāo)準.(2)檢查工程包括：新入院患者的護理,按級別護理是否到達規(guī)定標(biāo)準,病床單位的質(zhì)量,晨晚間護理的質(zhì)量,患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡,各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確,生活護理及“五送到床前情況.(3)根底護理質(zhì)量檢查小組每月對根底護理質(zhì)量進行一次全面的檢查,并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點.(4)根底護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,提出改良舉措,記錄內(nèi)容及時問.上報護理質(zhì)量治理小組,由護理

11、質(zhì)量治理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科室.4、危重患者護理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量治理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標(biāo)準.(2)檢查工程包括：特級護理是否做到專人護理并有護理方案,對病情了解程度,是否做到了“八知道,病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量,是否發(fā)生褥瘡,患者的臥位是否舒適、平安,各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及''五送到床前的情況.(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查,并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點.(4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,提出改良舉措,記錄內(nèi)容及時間.

12、上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科室.5、護理文書質(zhì)量檢查由護理質(zhì)量治理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準.(2)檢查工程包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量.(3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查,并針對上月檢查的結(jié)果突出重點.(4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié),提出改良舉措,記錄時間、內(nèi)容,上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組進行全面總結(jié)后,將結(jié)果反響到科室.6、技術(shù)考核技術(shù)考核的標(biāo)準為50項護理技術(shù)操作手冊.(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查測試,技術(shù)考

13、核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正,并進行分析、總結(jié),記錄內(nèi)容及時間,上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科室.7、病房治理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量治理小組制定醫(yī)院的病房治理質(zhì)量檢查標(biāo)準.(2)檢查工程包括：護土長治理、病房環(huán)境、效勞質(zhì)量.(3)病房治理質(zhì)量檢查小組每月對病房治理質(zhì)量進行全面的檢查,并針對上月檢查的結(jié)果突出重點.(4)病房治理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,提出改進舉措,記錄內(nèi)容及時間,上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組全面總結(jié)后反響到科室.8、整體護理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量治理小組制定整體護理質(zhì)量檢查標(biāo)準.(2

14、)檢查工程包括：入院接待、護理評估、診斷、舉措、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度.(3)整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查,并針對上月檢查結(jié)果突出重點.(4)整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,提出改良舉措,記錄內(nèi)容及時間,上報護理質(zhì)量治理小組,由護理質(zhì)量治理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反響到科室.9、護理質(zhì)量治理小組每半年召開一次護理質(zhì)量檢查討論會,由各檢查小組匯報檢查結(jié)果,指出問題、提出改良舉措.護理質(zhì)量治理小組根據(jù)會議情況,進行全面的總結(jié),然后將結(jié)果反響到科室.10、質(zhì)量與年終獎金掛鉤,各科以平均分為100分計算,以合格率90%為合格(達

15、標(biāo)),凡質(zhì)量檢查合格率90%者,領(lǐng)取規(guī)定金額獎金,質(zhì)量檢查合格率未達90%,少一個百分點扣1%的獎金,質(zhì)量檢查合格率未達75%者,除按得分率計發(fā)獎金外,加扣獎金總額的20%o11、凡發(fā)生醫(yī)療過失、事故者,按有關(guān)規(guī)定另外處理.五、護理質(zhì)量檢查考評制度1、護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理治理小組負責(zé).2、對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評,并進行綜合評價.3、護理質(zhì)量治理小組要定期開展活動,做好事先限制,環(huán)節(jié)限制和終末限制,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,定期對病房的護理質(zhì)量進行評價.4、護理質(zhì)理治理小組成員不定期進行隨機抽查.5、考評成員要嚴肅認真,從全局出發(fā),按護理質(zhì)量標(biāo)準進行逐項評價.6、每月將質(zhì)量檢查結(jié)

16、果向醫(yī)院質(zhì)量治理小組匯報,與當(dāng)月崗位分掛鉤.7、定期召開護理質(zhì)量治理小組會議,總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況,找出存在問題,制定出改良舉措.六、護理質(zhì)量治理工作質(zhì)量標(biāo)準一護理質(zhì)量治理小組質(zhì)量標(biāo)準：1、護理質(zhì)量治理小組有年度工作方案、季安排、月重點及年工作總結(jié)2、有護理各項規(guī)章制度,護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程,各級各類護理人員崗位責(zé)任并有落實舉措,定期檢查.3、有質(zhì)量限制治理組織和質(zhì)量評價體系,有健全的護理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度,按PDCA循環(huán)不斷總結(jié),分析、改良.4、對科室危重、搶救工作能進行指導(dǎo)并有定期查房制度,檢查護理記錄情5、護理治理到達河北省、市衛(wèi)生局的標(biāo)準要求.6、護理練習(xí)有方案有落實舉措；護

17、理標(biāo)準化培訓(xùn)和繼續(xù)護理學(xué)教育率100o(-)護士長工作質(zhì)量標(biāo)準1、護士長具有?？谱o理學(xué)術(shù)帶頭人的水平.2、準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量治理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求,并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行.3、病房規(guī)章制度齊全,崗位責(zé)任明確,分工合理,彈性排班.有護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料,有年度工作方案與總結(jié).4、各種登記.報表按要求及時、準確完成,原始資料記錄準確、完整.5、進行日間護士長查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查,按PDCA循環(huán),發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏處理.每月向病房護理人員做有關(guān)護理工作總結(jié)及布置下月工作等,并有記錄.6、教學(xué)、練習(xí)方案,有落實舉措,護理人員年度考核率及合格率達標(biāo),護土標(biāo)準化培訓(xùn)、繼續(xù)

18、護理學(xué)教育率100.7、護理各項質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)率80,病人滿意率不低于90.8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作.(三)護理人員效勞質(zhì)量標(biāo)準：1、護士著裝整潔,儀表端莊,舉止穩(wěn)重,符合職業(yè)要求.2、認真執(zhí)行護士崗位責(zé)任,規(guī)章制度,護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等,保證病人平安.3、護理人員在效勞過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細致周到、表達人文關(guān)心的原那么,具體要做到以下幾點：(1)注意恰當(dāng)稱謂,實行首診、首問負責(zé)制,營造溫馨氣氛.(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中.(3)及時滿足病人需要.4、效勞對象對護理人員效勞態(tài)度滿意率90.(四)根底護理質(zhì)量標(biāo)準1、新入院的病人,由當(dāng)班護士負責(zé)宣教,病人個

19、人衛(wèi)生良好.2、按護理級別要求,定時巡視病人,認真執(zhí)行交接班制度,發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生,及時處理,及時、準確記錄.3、病人床單位,物品擺放整潔,且使用方便；床單被褥平整枯燥,無碎屑,床下無雜物,無便器.4、分級護理制度落實,按要求定時做好病人臨床護理含晨晚間護理做到六潔：口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門；二短：胡須、指趾甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢,定時更換,輸液定期觀察記錄,執(zhí)行無菌技術(shù)的原那么.5.病人臥位舒適,符合病情要求,并有平安舉措.6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情

20、、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果O7、根底護理合格率95.五特、一級護理質(zhì)量標(biāo)準特級護理質(zhì)量標(biāo)準1、24小時專人床邊守護,嚴密觀察病情變化.2、備好急救藥品及器材,隨時準備搶救.3、按護理常規(guī)認真落實各項護理舉措,記錄客觀、真實、完整、及時、準確.4、正確執(zhí)行醫(yī)囑.5、增強根底護理,嚴防并發(fā)癥,保證病人平安.6、特護合格率90.一級護理質(zhì)量標(biāo)準1、按一級護理要求定時巡視,嚴密觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn),及時處理,認真執(zhí)行交接班制度.2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑,完成各項治療.3、按護理常規(guī),認真落實各項護理舉措并記錄.4、落實根底護理質(zhì)量標(biāo)準,意識障礙患者必須專人陪護,必要時加護欄.5、掌握患者一般情況

21、及病情,包括床號、姓名.診斷、病情、飲食、治療、護理、心理.檢查結(jié)果.6、一級護理合格率95.六整體護理質(zhì)量標(biāo)準1、組織分工嚴密,護土分管的病人責(zé)任到人,有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準及檢控方法,有疾病護理常規(guī)及健康教育方案.2、患者入院后作入院介紹.3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委?、護理、預(yù)防和保健舉措,根底護理合格率95o4、護士對所負責(zé)的病人做到九知道床號、姓名、診斷、病情、治療.護理、飲食、心理、檢查結(jié)果,分管的病人、醫(yī)師對護士的效勞態(tài)度、效勞質(zhì)量滿意率95o5.護理記錄單記錄應(yīng)客觀,真實、及時、完整、準確.6、病入住院期間,護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育,適當(dāng)記錄.出院時向

22、患者進行康復(fù)護理指導(dǎo),落實隨訪制.七健康教育治理標(biāo)準1、有健康教育治理組織.2、護理人員應(yīng)人人參與健康教育,并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程.3、按護理程序?qū)嵤┙】到逃?運用溝通技巧.4、科室有常見病標(biāo)準健康教育資料.5.有完善的健康教育檢查標(biāo)準,定期檢查健康教育落實效果,進行分析,評價及反響.6、健康教育質(zhì)量達標(biāo)率90.A消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準有預(yù)防院內(nèi)感染的健全組織機構(gòu)和消毒隔離制度與治理舉措.一般標(biāo)準1、護士進行無菌操作時要嚴格遵守?zé)o菌操作原那么.2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存,無菌物品無過期失效.3、存放無菌物品含無菌液的容器清潔,定期滅菌,無菌物品微生物檢測符合要求.

23、4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法,器械消毒到達標(biāo)準,無菌溶液注明開啟日期,超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用.5、實行一人一針一管一消毒.6、氧氣濕化瓶含瓶內(nèi)水及連接管.吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢,按規(guī)定時間更換消毒.治療室、處置室、換藥室1、有統(tǒng)一的治理規(guī)定.2、室內(nèi)清潔整潔,按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體外表,有專用的清潔用具.3、物品按規(guī)定放置,嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū),室內(nèi)無私人物品.4、不定期對物體外表、空氣.工作人員的手進行細菌檢測,有報告單.病床單位1、病床單位清潔整潔,被服按時更換,必要時隨時更換.2、病床每天濕掃,

24、做到每床一套濕掃用具,床旁桌、椅每天濕抹,做到一桌一巾,用后徹底消毒.3、病人離院,床單位必須終末消毒處理.污物處理1、污染被服定點放置,不亂丟亂放.2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后,再清洗包裝滅菌.3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格處理,敷料用特殊醫(yī)用袋包裝,燃燒.便器1、便器無污垢,用后浸泡消毒.2、便器消毒液濃度符合要求,并定期更換.常規(guī)滅菌物品治理合格率95o常規(guī)物品滅菌合格率100.(九)護理平安治理標(biāo)準1、明確責(zé)任.實行“總護士長護士長二級目標(biāo)治理責(zé)任制,醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療平安治理小組,科室成立醫(yī)療平安監(jiān)控小組.2、建立醫(yī)療平安治理制度,有防范處理護理缺陷和過失

25、的預(yù)案.3、堅持預(yù)防為主的原那么,重視前饋限制,做到“三預(yù)、四抓、兩超S即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督.4、把好物品采購關(guān).在采購護理用品時,做到三證齊全,物品質(zhì)量、性能符合要求.5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的,做到立即逐級匯報6、科室有護理過失和缺陷登記本,對發(fā)生的過失或缺陷進行登記.7.醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析,作出相應(yīng)的處理,并有改良舉措.()臨床護理教育治理標(biāo)準1、明確責(zé)任,實行醫(yī)院和科室教學(xué)二級治理責(zé)任條例.2、建立健全臨床護理教育治理制度,有長期、短期教

26、育規(guī)劃.3、臨床護理教育治理包括：新護士的崗前培訓(xùn)、護士標(biāo)準化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育.4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)方案、內(nèi)容.方法并實施.5、實行學(xué)分制累積治理,教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分.6、有完善的考核和評價標(biāo)準.7.不同層次的護理人員,能到達規(guī)定的相應(yīng)的護理水平.七、護理質(zhì)量限制標(biāo)準一、護理組織治理(-)建立規(guī)章制度（1） 全護理工作制度、護士崗位責(zé)任和工作標(biāo)準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、效勞流程.各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)方案等并成冊.2、護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施.3、制定并落實護理質(zhì)量治理與限制標(biāo)準.考核方法和持續(xù)改良方案.包括：護理

27、人力資源治理標(biāo)準；護理技術(shù)操作標(biāo)準；護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準.制定落實計劃的舉措.4、護理質(zhì)量治理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價,做好質(zhì)量監(jiān)控記錄.護理質(zhì)量監(jiān)控與評價,有數(shù)據(jù)分析和信息反響流程,表達持續(xù)質(zhì)量改良的機制.二護理人力資源治理1、嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī),獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊.規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為,完善護士準入制度.2、制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及責(zé)任范圍.3、對各級各類護理人員的崗位技術(shù)水平有明確的要求.4、各護理單元護士人力的配置有明確的原那么和標(biāo)準,分層使用,合理分工,構(gòu)筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化,表達彈性工作制,保證實施分級護

28、理的質(zhì)量標(biāo)準以及滿足患者平安的需要.5、健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標(biāo)準,并建立考核檔案,其中三級考核總評價一年不少于一次.護理人員必須強化“三基練習(xí),培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴作風(fēng).6、制定各級各類護理人員的標(biāo)準化培訓(xùn)方案繼續(xù)教育、急救、臨床技能等.培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干,建立和開展臨床專業(yè)護士.7、建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案.三護士素質(zhì)儀表：1、儀表端莊,著裝標(biāo)準.護士服整潔、莊重,衣帽整潔統(tǒng)一.2、春、秋.冬季穿長袖工作服,配白色長褲、工作鞋.夏季穿短袖工作服,配白色工作鞋,同膚色長筒襪,衣領(lǐng)及裙邊不外露.3、不濃妝上崗,上班不戴耳環(huán)釘人戒指

29、、手錢、腳鏈及有色眼鏡.不染有色指趾甲.4、不戴彩色頭飾,頭發(fā)前不遮眉后不過頸.5、佩帶胸牌于工作服左上口袋處.儀態(tài)：1、精神飽滿,儀態(tài)端莊.2、作風(fēng)嚴謹,工作認真、一絲不茍.3、講普通話,使用文明言語,態(tài)度和藹,禮貌待人,效勞熱情.4、保護,體貼病人,熟知病人的姓名,稱謂尊重.5.站立、行走姿勢優(yōu)美,步態(tài)輕盈敏捷,符合護士禮儀要求.工作行為：1、嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度.2、保持良好的護患關(guān)系不收受紅包、禮品、宴請,不通過病人辦私事.不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情.3、耐心答詢,實行首次接待負責(zé)制.4、不談?wù)摬∪说碾[私,暴露病人的操作時注意遮擋.5、上班時間不做與工作無關(guān)的事情

30、,不看書報等.6、工作中不嬉笑、閑談.大聲喧嘩,不在病人面前竊竊私語.7、工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕.8、嚴格遵守勞動紀律,不遲到,不早退,不請假.9、不脫崗,不會客,不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗如mp3等10、堅守工作崗位,必須外出時向護士長請假.11、護士長上午不外出,其他時間外出時;向值班護士通報去向.四護士長工作要求1、熟知病房各項護理規(guī)章制度.2、運用各項規(guī)章制度標(biāo)準工作行為.3、有年護理治理目標(biāo)及工作方案、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周方案,按時完成,有記錄.4、按時出席會議,及時傳達會議精神,組織落實,有記錄.5、指導(dǎo)疑難、危重病人護理.6、掌握危重

31、病人的病情.7、組織危重病人的搶救.8、晨會提問每周2次,有成績記錄單本.9、組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次,有記錄.10、組織科內(nèi)護理查房每月12次,有記錄.11、對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次,有成績記錄.12、按周方案質(zhì)控自查,有詳細記錄.13、發(fā)生過失事故時,認真組織科室護理人員討論,分析原因,提出整改舉措,有處理記錄.14、有皮膚壓力傷防治舉措及上報記錄.15、定期征求各類人員意見,有整改舉措并有工休會記錄.16、按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù),有記錄.17、及時完成護士長手冊.三、病人護理質(zhì)量-專科護理1、病情掌握1護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要.（

32、2） 護士了解病人各項主要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義.（3） 護士知道病情觀察的要點,病情觀察到位.（4） 護士了解病人各項治療護理舉措.（5） 護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥考前須知.（6） 護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防舉措.（7） 護士了解病人心理狀態(tài),并實施心理護理.（8） 護士了解病人及家屬需求,及時滿足病人需要.（9） 根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人,觀察生命體征變化,做好各種記錄護理記錄、出入量記錄等.10嚴格掌握分級護理標(biāo)準,對危重病人護理舉措到位,交接到位.11完善危重病人護理查房、護理病例討論制度.2、護理舉措1及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑.（10）

33、 執(zhí)行分級護理,解決病人的各種護理需求.（11） 各項護理舉措落實及時到位、準確有效.病人臥位舒適、平安,符合治療康復(fù)的要求.（12） 各種引流管按標(biāo)準妥善固定,2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑,保持通暢.（13） 尿袋每3日更換1次并注明更換日期、時間.（14） 按時服藥,親視,服藥到口,病人床邊無剩余藥品.（15） 無護理并發(fā)癥.（16） 病人了解飲食選擇原那么,按醫(yī)囑進食.3、專業(yè)知識及急救技術(shù)1熟練掌握?？评碚撝R.（17） 護理技術(shù)操作熟練、標(biāo)準,合格率100%,優(yōu)良率85%以上.（18） 搶救技術(shù)操作熟練.三健康教育1、科室開展健康知識宣傳,提供康復(fù)和健康指導(dǎo).2、健康教育內(nèi)容及形式適合病人

34、康復(fù)的需要.3、入科介紹及時恰當(dāng),病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容.4、病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果.5、執(zhí)行各項操作均向病人進行告知,并與病人保持有效溝通.6、出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行.7、病人掌握疾病康復(fù)知識及技能.四護理效勞流程1、熱情接待1護理人員實行首迎負責(zé)制.（2） 新病人入院時,值班護士面帶微笑起立迎接,主動幫病人拿行李,引導(dǎo)病人至床前.（3） 分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹,并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境,包括護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置.（4） 護士長在半小

35、時內(nèi)至病人床前做自我介紹.（5） 病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室,護士面帶微笑、主動詢問并提供適當(dāng)幫助.（6） 護士應(yīng)樹立“以人為本的效勞理念,建立人文關(guān)心效勞的制度與規(guī)范,適宜地與病人交流.2、耐心講解1護理人員實行''首問負責(zé)制.（2） 主動與病人交談,消除其不良情緒,使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài).（3） 尊重和維護患者的合法權(quán)益,對住院患者的用藥、治療提供告知效勞.4對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意.講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查考前須知、疾病的健康教育、心理護理、出院指導(dǎo)等.

36、3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房,細心觀察病人病情及心理變化,發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生,適時采取舉措,保證病人平安.4、主動幫助1盡量為病人提供各種生活上的便利,協(xié)助病人解決困難.（2） 對行動不便、需做特殊檢查的病人,科室至少一名人員護送.（3） 對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便如大小便失禁的病人,增強生活護理,主動關(guān)心病人的生活起居.4在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助.5、親切送出1協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù).2出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口,目送其康復(fù)出院.6、熱線訪問1護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線.2出院后半月內(nèi)

37、由護士長或分管護士主動詢問病人康復(fù)情況,科室建立熱線訪問登記記錄,記錄訪問內(nèi)容.四、消毒隔離一無菌技術(shù)1、護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩,洗手方法正確,操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程.2、進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑.3、各種注射執(zhí)行一人一針一管.4、靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶.5、止血帶用后浸泡消毒并干式存放,盛放止血帶的容器1周消毒一次.6、進行2人以上連續(xù)操作時,執(zhí)行一人一洗手或手消毒.二無菌物品k專柜放置,層次清楚,定期檢查,無過期物品.2、滅菌后物品包標(biāo)識明確,有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期.3、各種醫(yī)療器械原那么上均采用高壓滅菌.4、未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符

38、合要求.5、無菌物品開啟時注明開啟日期、時間,一經(jīng)翻開,使用時間24小時.6、無菌敷料筒干紗布等每天更換并滅菌.7、持物筒、鉗干存放,4小時更換一次.三使用含氯消毒劑的濃度要求1、嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法.2、浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上.3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽硝污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上.4、對一般的物品外表用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑.四治療室及換藥室1、分清潔區(qū)與污染區(qū),分區(qū)符合要求,標(biāo)識清楚.2、各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體外表.3、治療車、換藥車上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū).4、治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒.5、治療盤用后,用含氯消毒液擦拭消毒.6、所有浸泡物品,均不應(yīng)超出液面.7、擦拭抹布專用,用后消毒、清洗,晾干后備用.8、重復(fù)使用的物品,用后立即浸泡消毒,送供給室高壓滅菌.9、靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)存放不得超過2小時.10、盤布每日更換并注明啟用的日期、時間.11、碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存.使用中的容器每周更換2次.一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期,使用的