醫(yī)技科室質(zhì)量控制

1、醫(yī)技科室質(zhì)量限制入高壓氧艙質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)檢查部門：門診部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分評估方法及標(biāo)準(zhǔn)得分1、建立質(zhì)控持續(xù)改良登記薄,每月自查質(zhì)量,有自查結(jié)果、改良舉措、改良效果、檢查資料保管完好,各種登記舁全,工作人員佩帶胸牌上崗.20無建立質(zhì)控持續(xù)改良登記簿,扣5分；科內(nèi)無自查資料扣5分；無改進(jìn)舉措及改良效果扣2分,科內(nèi)自查資料保管不全扣3分；發(fā)現(xiàn)工作人貝木佩戴胸卡扣5分.2、病人的治療有詳細(xì)登記15尢高壓氧治療記錄扣10分,記錄不完善扣5分3、用高壓氧艙操作規(guī)程,并按規(guī)程操作.8無操作規(guī)程扣5分,無按全操作規(guī)程操作扣3分4、有相關(guān)制度、責(zé)任、流程、質(zhì)量平安指標(biāo)及法律法規(guī)等培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案,每月有學(xué)習(xí)內(nèi)容的講稿

2、和學(xué)習(xí)記錄,不斷提升業(yè)務(wù)水平和平安治理水平.6查個人業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記,無講稿扣3分,無個人學(xué)習(xí)筆記扣2分,個人筆記不認(rèn)真扣1分.5、每月抽查科室人員對相關(guān)制度、責(zé)任、流程及法律法規(guī)的知曉落實情況.8隨機(jī)抽查、考核工作人員,一項小知曉扣5分；考核不及格扣3分.6、設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)有記錄,有高壓氧操作規(guī)程,高壓氧艙設(shè)備及附屬設(shè)備不能15無操作規(guī)程扣5分；無日常維護(hù)保養(yǎng)記錄扣5分；出現(xiàn)高壓氧艙及附帶病工作.屬設(shè)備帶病工作扣5分.7、有艙內(nèi)“緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案,定期演練周期6個月并有監(jiān)管記錄.10無艙內(nèi)“緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案,扣5分；無演練扣3分,有演練無記錄扣2分.8、臨床科室醫(yī)務(wù)人員滿意度?90%5

3、滿意度每降低5%扣5分9、高壓氧艙內(nèi)的氧濃度限制在23%以下.5高壓氧艙內(nèi)的氧濃度未限制在23%以下,扣5分.10、進(jìn)艙前,有對進(jìn)艙人員進(jìn)行“進(jìn)艙須知的知識宣傳和簽署高壓氧治療同意書.10無進(jìn)艙前的“進(jìn)艙須知等知識宣傳,扣5分；對高壓氧治療患者未簽署高壓氧治療同意書扣5分.總分100檢查時間:科室簽名:、影像科質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)檢查部門：門診部質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分評估方法及標(biāo)準(zhǔn)得分1、建立質(zhì)控持續(xù)改良記錄本,每月自查20無建立質(zhì)控持續(xù)改良登記簿,扣5質(zhì)量,有自查結(jié)果、改良舉措、改良效果、檢查資料保管完好,各種登記舁全,工作人員持證及佩帶胸牌上崗.分；科內(nèi)無自查資料扣5分；無改進(jìn)舉措及改良效果扣2分,科內(nèi)

4、自查資料保管不全扣3分；發(fā)現(xiàn)工作人貝木佩戴胸卡扣5分.2、有相關(guān)制度、責(zé)任、流程、質(zhì)量平安指標(biāo)及法律法規(guī)等培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案,每月有學(xué)習(xí)內(nèi)容的講稿和學(xué)習(xí)記錄,有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法的培訓(xùn),不斷提升業(yè)務(wù)水平和平安管理水平.6查個人業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記,無講稿扣3分,無個人學(xué)習(xí)筆記扣2分,個人筆記不認(rèn)真扣1分.對新員工無進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法的培訓(xùn)記錄扣2分3、每月抽查科室人員對相關(guān)制度、責(zé)任、流程及法律法規(guī)的知曉落實情況.8隨機(jī)抽查、考核工作人員,一項小知曉扣5分；考核不及格扣3分.4、出具診斷報告時限符合要求.急診報告時間V30分；平診2小時內(nèi)出具報告.4查閱報告單

5、,發(fā)現(xiàn)普通報告延時1例扣1分,急診報告延時1例扣2分.5、診斷報告質(zhì)量：診斷報告描述標(biāo)準(zhǔn),語句正確通順,包含片內(nèi)所有陽性與必要的陰性信息,有精確的報告時間,按流程經(jīng)過審核,有報告醫(yī)師審核醫(yī)師雙簽字.報告單書寫合格率95%描述不標(biāo)準(zhǔn),有錯字、錯句或語句不通順扣5分,導(dǎo)致不良后果者扣10分；無精確的報告時間扣5分；無報告醫(yī)師和審核醫(yī)師雙簽字,扣5分.報告單書寫合格率每降低1個百分點,扣2分6、設(shè)備有專人治理,日常維護(hù)保養(yǎng)有記15設(shè)備無專人治理扣1分；無操作規(guī)錄,有設(shè)備操作規(guī)程.設(shè)備運行完好率?95%程扣5分；無日常維護(hù)保養(yǎng)記錄扣5分.7、科室有緊急意外搶救預(yù)案和必要的緊急意外搶救用的藥品器材,且人

6、人知曉.10一人不知曉扣5分.8、緊急意外搶救用品,有專人治理,定點放置,定品種、定數(shù)量并有搶救用品清單,無過期,無破損,處于應(yīng)急備用狀態(tài).無緊急意外搶救用品扣5分,未設(shè)專人治理扣1分；無搶救用品清單扣1分；有過期或破損扣3分.8、放射防護(hù)到位：啟環(huán)境防護(hù)、工作人員與受檢者防護(hù).建立放射防護(hù)用品使用登記本,記錄工程齊全.有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品,對受檢部位的臨近器官或組織進(jìn)行屏蔽防護(hù),工作人員工作時間佩帶劑量計.無放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品扣5分,對受檢部位的臨近器官或組織未進(jìn)行屏蔽防護(hù)扣5分；未建立放射防護(hù)用品使用登記本扣5分,記錄工程不齊全扣2分.工作人員工作時間未佩巾劑里“扣5

7、分.9、建立“危急值報告登記本,出現(xiàn)檢查“危急值時,按“危急值報告制度與流程向臨床科室報告并登記,登記工程齊全.未建立“危急值報告登記本扣5分；出現(xiàn)檢查“危急值時,未按“危急值報告制度與流程向臨床科室報告扣5分；未登記或登記項目/、齊全扣2分.9、每季度召心次有臨床醫(yī)師參加的疑難病例或重點病例分析與讀片會,參加人員覆蓋科室80%人員.15每季度未開展有臨床醫(yī)師參加的疑難病例或重點病例分析與讀片會扣5分,參加人員達(dá)/、到科室80%人員扣2分.10、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率?醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率抽查90%;大型X線設(shè)備檢查陽性率?50%、報告10份,結(jié)合病案,每彳L個百2CT檢查陽T率60

8、%;MRI檢查陽性率分點扣1分；陽性率每項每降低170%.個百分點扣1分.11、臨床科室醫(yī)務(wù)人員滿意度?90%滿意度每降低5%扣1分12、成立圖像評價小組,每季度開展多形未成立圖像評價小組扣1分；無圖式的圖像質(zhì)量評價活動,要求圖像位置像質(zhì)量評價活動及記錄扣1分；甲正確、清楚、比照度符合要求,病變顯示片率小于95%,扣1分,廢片率大清楚,號、日期位置按規(guī)定擺放整潔無于等于1%.誤,沒有污點和劃痕,均符合要求者為甲級片；不管何原因造成的病變顯示不清或位置錯誤,不能到達(dá)診斷要求者為廢片.甲片率?95%,廢片率小于等于1%.質(zhì)評小組的評價結(jié)果與持續(xù)改良舉措的記錄記錄完整.并作為對部門效勞質(zhì)量與相關(guān)人員

9、技術(shù)水平評價的內(nèi)容12、科內(nèi)成立質(zhì)量與平安治理小組.有質(zhì)科內(nèi)無成立質(zhì)量與平安治理小組扣量與平安治理小組責(zé)任、質(zhì)量與平安治理5分；無質(zhì)量與平安管埋小組責(zé)任工作方案、教育培訓(xùn)方案、質(zhì)量與平安指扣1分、無質(zhì)量與平安治理工作方標(biāo)；每月進(jìn)行一次質(zhì)量與平安治理小組活案扣1分、無教育培訓(xùn)方案扣1分；動并有記錄；質(zhì)量與平安治理小組能運用無質(zhì)量與平安指標(biāo)扣1分；無質(zhì)量治理工具開展質(zhì)量與平安治理、質(zhì)量與安與平安治理小組活動扣1分,有活全治理舉措及考核標(biāo)準(zhǔn),表達(dá)持續(xù)改良效果.動無記錄扣1分.科室簽名：檢查時間:病理科質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)檢查部門：醫(yī)務(wù)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分評估方法及標(biāo)準(zhǔn)得分1、建立質(zhì)控持續(xù)改良記錄本,每月自查質(zhì)

10、里,有自查結(jié)果、改良舉措、改良效果、檢查資料保管完好,各種登記舁全,工作人員佩帶胸牌上崗.20無建立質(zhì)控持續(xù)改良登記簿,扣5分；科內(nèi)無自查資料扣5分；無改良舉措及改良效果扣2分,科內(nèi)自查資料保管不全扣3分；發(fā)現(xiàn)工作人員未佩戴胸卡扣5分.2、有相關(guān)制度、責(zé)任、流程、質(zhì)量安全指標(biāo)及法律法規(guī)等培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案,每月有學(xué)習(xí)內(nèi)容的講稿和學(xué)習(xí)記錄,有對6查個人業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記,無講稿扣3分,無個人學(xué)習(xí)筆記扣2分,個人筆記不認(rèn)真扣1分.對新員工新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法的培訓(xùn),不斷提升業(yè)務(wù)水平和平安治理水平.無進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法的培訓(xùn)記錄扣2分3、每月抽查科室人員對相關(guān)制度、職

11、責(zé)、流程及法律法規(guī)的知曉落實情況.8隨機(jī)抽查、考核工作人員,一項不知曉扣5分；考核/、及格扣3分.4、出具診斷報告的醫(yī)師資格：(1)出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年.4.16.2.2(2)快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格,并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷.4.16.2.2(3)疑難病例,應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核,并簽署全名.4.16.4.1(4)細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行,由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出.4.16.4.4(5)細(xì)胞病理學(xué)和補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的病理診斷報告,由授權(quán)的具有資質(zhì)

12、的1、每份病理診斷報告書的醫(yī)師簽名符合要求.一份不合格扣5分.病理醫(yī)師簽發(fā).4.16.4.3;4.16.4.46無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師,不得出具病理報告；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)；病理報告單簽字與授權(quán)義件符合率100%.4.16.2.2;4.16.2.3;4.16.4.35、病理診斷報告書寫格式：病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整,用中文或者國際通用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語.診斷報告書寫內(nèi)容與格式如下：1病理號、送檢標(biāo)本科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號/住院號2標(biāo)本的大體描述、鏡卜描述和病理診斷3原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重,或取材代

13、表性不夠,影響正確的診斷,需在報告中說明.4其它需要報告或建議的內(nèi)容.5報告醫(yī)師簽名蓋章疑難病例,應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核,并簽署全名,報告時間6病理診斷報告書的書寫內(nèi)容與格式合格率?90%【B】和100%A1、抽查報告單,發(fā)現(xiàn)病理診斷報告的書寫內(nèi)容與格式1例不合格扣1分；依次增加扣分.2、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重,或取材代表性不夠,影響正確的診斷時,未在報告中說明扣1分.3、疑難病例,無上級醫(yī)師復(fù)核并簽署全名者扣1分.6、補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的病理診斷報告：(1)不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時,需以口頭或書面告知有美臨床醫(yī)師或患方,說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因.(要后文字記錄)(2)每一份補(bǔ)

14、充或更改的病理診斷報告均應(yīng)遵循病理報告補(bǔ)充或更改制度與審核批準(zhǔn)流程,經(jīng)授權(quán)的病理醫(yī)師審核后發(fā)出.(需在病理檔案中有完整記錄)1、未說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因者扣2分.(看文字記錄)2、發(fā)出的補(bǔ)充或更改的病理診斷報告未經(jīng)授權(quán)的病理醫(yī)師審核的扣2分.(看病理檔案記錄)7、出具診斷報告時限符合要求：(1)常規(guī)病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出,細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出,疑難和特殊病例除外.(2)術(shù)中快速冰凍病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成,必須采用書面形式,嚴(yán)謹(jǐn)采用口頭或報告方式,從標(biāo)本接受到發(fā)出報告時間,應(yīng)在病理申請單上注明.病理診斷報告在規(guī)定時限內(nèi)發(fā)出率?85%0>90%B和95%

15、【A】；41、抽查報告單,發(fā)現(xiàn)無原因超時限出具的病理診斷報告1例扣1分；依次增加扣分2、術(shù)中快速冰凍病理診斷報告小以書面形式發(fā)出,僅按“危急值報告制度執(zhí)行報告者,扣3分；術(shù)中快速冰凍病理診斷報告發(fā)出后,未在病理申請單上注明從標(biāo)本接受到發(fā)出報告時間者,扣3分.8、病理診斷報告準(zhǔn)確率1、常規(guī)病理診斷報告準(zhǔn)確率?(1)常規(guī)病理診斷報告準(zhǔn)確率?95%0>97%【B】和99%【A】；(2)術(shù)中快速冰凍病理診斷報告準(zhǔn)確率?90%【0】和>95%【B】；(3)冰凍切片診斷與常規(guī)切片診斷的符合率?95%;?(4)建立術(shù)中冰凍質(zhì)控記錄.對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時,有追蹤與討論

16、.95%;術(shù)中快速冰凍病理診斷報告準(zhǔn)確率?90%.每降彳L個百分點扣1分9、病理申請單書寫及質(zhì)量要求：(1)患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期.(2)患者臨床病史和其它(檢驗、影像)檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷.(3)取材部位、標(biāo)本件數(shù).(4)既往曾做過病理檢查者,須注明病理號和病理診斷結(jié)果.(5)結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本,需注明.4.16.6.2(6)申請單與相關(guān)標(biāo)本同時送達(dá)病理實驗室.4.16.6.31、抽查病理申請單,發(fā)現(xiàn)1份不合格扣申請醫(yī)師1分；依次增加扣分.2、無書面病理申請單而出具書面病理診斷報告者,發(fā)現(xiàn)1例扣1分,依次增加扣分.(6)原那么上不接收口頭申請的標(biāo)本,

17、特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定時間內(nèi)(如24小時)補(bǔ)充書面病理申請單,否那么,不應(yīng)出具書面病理報告.4.16.6.310、病理資料保管完好,資料登記舁全；建立質(zhì)控持續(xù)改良記錄本.(1)有每年至少一次的對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度院外年度檢測報告；接觸有害品的工作人員定期體檢健康檔案.尢環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生.4.16.3.1(2)有上級醫(yī)師會診、科內(nèi)疑難病例會診的相應(yīng)記錄和簽字.重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量.4.16.4.1(3)說明病理診斷報告的補(bǔ)充、更改或遲發(fā)原因的檔案記錄.(4)標(biāo)本的送達(dá)與接收：有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄(時間精確到分鐘)

18、及標(biāo)本交接記錄,標(biāo)本自離體到固定的時間不宜超過半小時；有標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人等相應(yīng)登記及人員簽字.曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格,需在申請單上標(biāo)注.(5)不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)日退回申請醫(yī)師,不予存放,并記錄.(6)有標(biāo)本檢查與取材時的標(biāo)本觀察文字記錄、取材工作記錄單及對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的記錄.(7)有冰箱運行溫度記錄.4.16.6.9(8)有儀器、設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修記錄.4.16.6.9(9)有科室質(zhì)量與平安限制小組活動記錄本及每周一次的活動記錄.4.16.6.1(10)院、科自查及檢查質(zhì)量記錄及質(zhì)量限制資料完整.包括檢查及自查問

19、題、原因分析、整改舉措及效果評價等.(11)病理檔案的保存與治理(病理科建設(shè)與治理指南)：【1】病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年；陰性涂片保存期限為1年；取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中2、病理資料保管完好,資料登記舁全；建立質(zhì)控持續(xù)改良記錄本.10查登記本和抽查原始資料,無登記扣2分,原始資料不全扣1分.6抽查報告單,發(fā)現(xiàn)常規(guī)報告延時1例扣1分；依次增加扣分3、病理報告診斷準(zhǔn)確,書寫標(biāo)準(zhǔn),建立常規(guī)病理診斷報告質(zhì)控記錄,病理報告準(zhǔn)確率大于97%.8檢查病理診斷質(zhì)控記錄本,無病理診斷報告質(zhì)控記錄扣2分,記錄不全扣1分4、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收核對制度,建立標(biāo)本接收記錄.8檢查標(biāo)本接收記錄本,無記錄扣2分,記錄不全扣1分5、標(biāo)本取材標(biāo)準(zhǔn),操作熟練,大體描述準(zhǔn)確、詳細(xì),建立取材質(zhì)控記錄.8檢查標(biāo)本取材質(zhì)控記錄本