腰椎間盤突出癥治療的非手術(shù)及手術(shù)適應(yīng)癥的把握及典型病例分析

1、腰椎間盤突出癥非手術(shù)與手術(shù)適應(yīng)癥的把握一、概述腰椎間突出癥治療方法的選擇，取決于此病的不同病理階段和臨床表現(xiàn)，以及病人的身體和心理狀況。非手術(shù)和手術(shù)療法，各有其指征，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可經(jīng)過非手術(shù)療法得到緩解或治愈。或者換言之，非手術(shù)療法是本病的基本療法，但是非手術(shù)療法對(duì)骨傷科醫(yī)生，提出了更高要求。醫(yī)生對(duì)病人病情有透徹了解，這種了解不僅是通過對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，而是對(duì)疾病本身的理解和掌握。選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。行手術(shù)治療必須遵循手術(shù)適應(yīng)癥。要求醫(yī)生對(duì)不同的病人選用不同的治療方法，制訂正規(guī)方案，計(jì)劃周密，安排得當(dāng)，從緩解癥狀、治愈直到康復(fù)，不同階段采用不同措施。對(duì)所選擇的治療方法在治療過程

2、中據(jù)病情及時(shí)調(diào)整，避免方法不當(dāng)加重病情或枉費(fèi)時(shí)間與費(fèi)用。對(duì)病人的心理狀態(tài)加以了解，尤其是長(zhǎng)期患病的病人，讓病人主動(dòng)配合治療，收到良效。二、腰椎間盤出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛；2、按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木；3、直腿抬高較正常減少50%,兼或有好腿抬高試驗(yàn)陽性（健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性），做弓玄試驗(yàn)即胴窩區(qū)域指壓脛神經(jīng)引起肢體的遠(yuǎn)近兩端放射痛；4、出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退及反射減弱）；5、與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。三、腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療適應(yīng)癥1、初次發(fā)作，病程短的患者；2、病程

3、雖長(zhǎng)，但癥狀及體征較輕的患者；3、經(jīng)特殊影像學(xué)檢查示椎間盤突出較小或神經(jīng)根有活動(dòng)空間者；4、由于全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術(shù)者；5、不同意手術(shù)的患者；或高齡患者。四、手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥（一）絕對(duì)適應(yīng)癥及相對(duì)適應(yīng)癥1、絕對(duì)適應(yīng)癥（1）急性腰椎間盤突出癥，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征；出現(xiàn)直腸、膀胱括約肌功能障礙者；（2）急性腰椎間盤突出癥，病人疼痛難忍，已有神經(jīng)根功能障礙，影像學(xué)證明突出物大或椎管狹窄。2、相對(duì)適應(yīng)癥（1）典型椎間盤突出癥，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療46月無好轉(zhuǎn)；或雖有減輕，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較甚，影像其工作、生活者。（2）腰椎間盤突出癥，長(zhǎng)期慢性疼痛及間歇性跛行，或者反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)證明

4、突出較大，伴原發(fā)或繼發(fā)性椎管狹窄者。（3）椎間孔或極外側(cè)型椎間盤突出者；（4）患者中年，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活者。（二）禁忌癥（1）椎間盤突出癥首次發(fā)作，癥狀較輕，影響工作和生活不明顯者；或雖多次發(fā)作，但未經(jīng)正規(guī)保守治療者。（2）腰椎間盤突出癥并有較廣泛的纖維織炎、風(fēng)濕等疾病者。（3）臨床疑為椎間盤突出癥，但影像學(xué)檢查無相應(yīng)征象者。（4）臨床癥狀和體征與影像學(xué)所示的椎間盤退變、突出不相符合者；或者椎間盤膨出并不是構(gòu)成椎管和神經(jīng)根管壓迫的重要因素。（5）病人有神經(jīng)精神性疾病或有法律糾紛，在有明顯的癥狀和體征出現(xiàn)前，不考慮手術(shù)治療。（6）其他，如全身狀況差，惡病質(zhì)等。五、腰椎間盤突出癥的有限手術(shù)

5、（一）髓核化學(xué)溶解療法。（在西歐、北美地區(qū)較為流行）原理：髓核為膠凍狀物質(zhì)，為蛋白多糖-水的復(fù)合體構(gòu)成，蛋白聚糖的側(cè)鏈即粘多糖，其維持和平衡髓核中的水分，依據(jù)脊柱的負(fù)荷，使髓核壓縮或擴(kuò)張。蛋白聚糖復(fù)合體為負(fù)電荷，木瓜凝乳蛋白酶為正電荷。當(dāng)髓核內(nèi)注入木瓜凝乳蛋白酶后兩者彼此吸引，酶即將粘多糖從蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分釋放，髓核脫水萎縮。1、適應(yīng)癥有學(xué)者認(rèn)為髓核溶解療法是腰椎間盤突出癥的保守治療中的最后一步驟。保守治療無效，表現(xiàn)為三種情況：（1）保守治療癥狀無改善；（2）保守治療有效，但停止保守治療后，癥狀又復(fù)發(fā)；（3）保守治療時(shí)癥狀繼續(xù)加重，特別是神經(jīng)癥狀。髓核溶解療法對(duì)以下情況無效：（1）

6、并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的椎間盤突出癥；（2）因退行性椎間盤病變所致的腰背痛；（3）因既往手術(shù)疤痕形成神經(jīng)根粘連所致癥狀；（4）明顯的神經(jīng)癥狀，包括馬尾綜合征，影像學(xué)檢查為大的椎間盤突出，；當(dāng)注入藥物后，增大突出物的容積可致癥狀加重；（5）壞死型椎間盤突出，或椎間盤鈣化：確定壞死型椎間盤突出可依據(jù)影像學(xué)檢查所示突出物的大小、形狀、部位和異常影像的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)別：a、突出椎間盤占據(jù)椎管超過椎管矢狀徑截面或軸向截面的50b、蒂狀突出物，在矢狀截面示長(zhǎng)形，在冠狀位某一面示有狹窄形；c、突出物游離在椎體之后或椎間孔；d、椎間盤組織內(nèi)含有氣體或鈣化。2、禁忌癥（1）對(duì)木瓜凝乳蛋白酶過敏者；（2）過去曾行

7、此酶治療，再次注射有增加過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)；（3）椎間盤突出癥出現(xiàn)足下垂、膀胱直腸功能障礙等神經(jīng)癥狀者；（4）孕婦或14歲以下的兒童。（二）經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)該方法是近十幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)。目前，已有許多國家推廣應(yīng)用此技術(shù)治療椎間盤突出癥，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率為70%94%。國內(nèi)外臨床應(yīng)用結(jié)果表明，經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不影響脊椎穩(wěn)定性，并發(fā)癥低，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，療效亦較為滿意。一般認(rèn)為經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)是通過在纖維鉆孔及切除一定量的髓核后，顯著降低了椎間盤內(nèi)壓，使突出的椎間盤的表面張力減小、軟化、縮小，進(jìn)而緩解或消除了其對(duì)神經(jīng)根及其周圍痛覺感

8、受器的壓迫和刺激。三種方式發(fā)揮其療效：1、顯著降低椎間盤內(nèi)壓；2、減少突出之椎間盤內(nèi)容；3、減弱或消除神經(jīng)根損害的張力。1、適應(yīng)癥：手術(shù)指征的。2、相對(duì)禁忌癥與禁忌癥（1）椎間盤髓核脫出或游離；2）椎間盤纖維鈣化；3）腰椎有明顯不穩(wěn)定；4）影像學(xué)雖顯示有椎間盤突出，而癥狀主要為腰痛，無下肢根性放射痛;5）腰椎退行性病變嚴(yán)重，如椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、骨贅增生及黃韌帶肥厚、骨化等；6）合并有馬尾神經(jīng)損害。7）肌力嚴(yán)重減退、足下垂；8）存在顯著社會(huì)、心理因素。（58為禁忌癥）五、已是手術(shù)適應(yīng)癥而患者要求非手術(shù)治療我們應(yīng)如何把握（一）要明確只能是手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥，而不是絕對(duì)適應(yīng)癥的。我們所選擇的病人是手

9、術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥情況，若是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥的，即使患者或家屬強(qiáng)烈要求保守，也不應(yīng)該猶豫徘徊，耽誤治療，應(yīng)當(dāng)即立斷行手術(shù)治療。（二）行治療方案選擇知情簽字詳細(xì)給患者講解病情及治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)（主要講解保守治療情況），并做好治療方案的選擇簽字（這一塊我們現(xiàn)在做的不是很到位）。特別是椎間盤突出塊很大，癥狀體征相對(duì)較輕的患者。（三）非手術(shù)治療方案的科學(xué)制定與謹(jǐn)慎實(shí)施治療方法的總原則：1、把安全、穩(wěn)妥放在第一位；2、把追求療效放在第二位。退一步講，即使沒有取得療效或者不理想，也要保證生命安全，病情勿明顯加重，避免造成不可逆的損害；3、優(yōu)先治療方法，選擇治療風(fēng)險(xiǎn)性較小的，副作用較少的，病人較容易接受的方法；如小

10、重量腰椎牽引、臥床制動(dòng)、輸液等；一些動(dòng)關(guān)節(jié)手法，如側(cè)扳、旋轉(zhuǎn)等慎重應(yīng)用。（四）培養(yǎng)對(duì)疾病病情變化的敏銳洞察力及果斷處理能力1、該類患者應(yīng)是我們觀察和治療的重點(diǎn)對(duì)象。因此每日查房時(shí)都要不怕麻煩地多問問治療情況，病情變化，特別是病情加重時(shí)，就應(yīng)更加引起注意，要細(xì)細(xì)詢問患者，認(rèn)真查體對(duì)比，判斷病情是否加重。2、一旦出現(xiàn)馬尾癥狀時(shí)等，手術(shù)指征明確，應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)治療。3、在圍手術(shù)期，我們應(yīng)該在密切觀察病情變化的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備：如抽血化驗(yàn)等檢查，為盡早手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。4、每一位患者都是我們科室每位同志的精心服務(wù)對(duì)象，他或她的治療是體現(xiàn)科室全體醫(yī)務(wù)人員的共同智慧結(jié)晶。因此，作為科室的一員，有責(zé)任多問問、

11、多看看、多講講有關(guān)患者的治療及病情變化等情況。智者千慮必有一失，其他科室同志的細(xì)心可能彌補(bǔ)上述之不足。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有不妥之處等，應(yīng)及時(shí)交流與溝通，使整個(gè)科室成為一個(gè)和諧有機(jī)整體。五、已是手術(shù)適應(yīng)癥而患者要求非手術(shù)治療我們咋辦（見典型病例分析）（一）要明確只能是手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥，而不是絕對(duì)適應(yīng)癥的。我們所選擇的病人是手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥情況，若是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥的，即使患者或家屬強(qiáng)烈要求保守，也不應(yīng)該猶豫徘徊，應(yīng)當(dāng)即立斷行手術(shù)治療。（二）行治療方案選擇知情簽字詳細(xì)給患者講解病情及治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)（主要講解保守治療情況），并行治療方案的選擇簽字；（這一塊我們現(xiàn)在做的不是很到位）。特別是椎間盤突出塊很大，癥狀體征相

12、對(duì)較輕的患者。（三）非手術(shù)治療方案的科學(xué)制定與謹(jǐn)慎實(shí)施治療方法的總原則：1、把安全、穩(wěn)妥放在第一位；2、把追求療效放在第二位。退一步講，即使沒有取得療效或者不理想，也要保證生命安全，病情勿明顯加重，或造成不可逆的損害。3、優(yōu)先治療方法，選擇治療風(fēng)險(xiǎn)性較小的，副作用較少的，病人較容易接受的方法；如小重量腰椎牽引、臥床制動(dòng)、輸液等；一些動(dòng)關(guān)節(jié)手法，如側(cè)扳、旋轉(zhuǎn)等慎重應(yīng)用。（四）培養(yǎng)對(duì)疾病病情變化的敏銳洞察力及果斷處理能力1、該類患者應(yīng)是我們觀察和治療的重點(diǎn)對(duì)象。因此每日查房時(shí)都要不怕麻煩地多問問治療情況，病情變化，特別是病情加重時(shí)，就應(yīng)更加引起注意，要細(xì)細(xì)詢問患者，認(rèn)真查體對(duì)比，判斷病情是否加重。（如李彩民，男，37歲，腰5舐1椎間盤脫出癥（急性），抬入病房，入院時(shí)主要是腰痛及左下肢疼痛、麻木，活動(dòng)受限，給予臥床制動(dòng)，活血脫水、激素應(yīng)用后，第二天，疼痛明顯減輕，翻身活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，早上查房時(shí)，患者無其他特殊不適，但告訴患者及其家屬，如果出現(xiàn)其他新的不適癥狀時(shí)，要及時(shí)給我們醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)，快接近中午時(shí)，病人說會(huì)陰部出現(xiàn)麻木不適，這時(shí)就警示我們病人已開始出現(xiàn)馬尾刺激癥狀了，查體提睪反射正常，雙下肢肌力、腱反射無明變化，無病理征。當(dāng)時(shí)處理：1、密切觀察病情變化，看是否有減輕情況；2、加大脫水力度、給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)用：甘露醇2501nl、恩再適、加大