醫(yī)院關于衛(wèi)計委醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查問題的整改方案匯報

1、親愛的朋友,很快樂能在此相遇！歡送您閱讀文檔醫(yī)院關于衛(wèi)計委醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查問題的整改方案匯報,這篇文檔是由我們精心收集整理的新文檔.相信您通過閱讀這篇文檔,一定會有所收獲.假假設親能將此文檔收藏或者轉發(fā),將是我們莫大的榮幸,更是我們繼續(xù)前行的動力.醫(yī)院關于衛(wèi)計委醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查問題的整改方案匯報自治區(qū)衛(wèi)生和方案生育委員會行政審批辦公室：由自治區(qū)衛(wèi)計委組織的醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查專家評審組于年月日對我院進行了現(xiàn)場校驗,針對開展的工作從四大項內(nèi)容22條標準逐一進行了現(xiàn)場評審,在肯定亮點工作的同時,指由了存在的問題和缺乏.我院高度重視、積極響應,針對指由的問題逐一進行認真分析,積極落實整改,制

2、訂了整改工作實施方案,成立由院長任組長的整改小組,召開全院中層干部會議,親自督促整改.現(xiàn)將具體整改情況匯報如下：一、向全院通報了存在的問題,對相應負責人進行了約談和通報批評醫(yī)院召開中層干部會議,就此次現(xiàn)場校驗中存在的醫(yī)院科室設置不標準、口腔科院感限制差、個別科室病歷書寫簽字不及時、局部醫(yī)護人員核心制度掌握不到位、個別處方藥物用法不標準、產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術指針把握不嚴、用藥不標準等問題及時進行通報,對普外科、產(chǎn)科、口腔科、檢驗科、血透室等科室負責人進行約談,重點對口腔科、檢驗科、產(chǎn)科負責人近期工作進行了通報批評.二、針對問題開展了全院性強化培訓針對此次校驗中暴露生的問題及醫(yī)院日常督導發(fā)現(xiàn)的問題,醫(yī)院

3、組織全院職工重點針對院感防控、病歷處方書寫標準、核心制度落實、抗菌藥物使用指導原那么、依法執(zhí)業(yè)、行業(yè)建設等方面的相關內(nèi)容進行了強化培訓,并對培訓效果進行了現(xiàn)場考核,達標率為98%三、對暴露生的問題安排限期整改時間從月日至月日實施了一周時間全面整改.一重新規(guī)劃了科室設置結合我院目前實際工作開展情況,將我院科室重新設置如下：1、臨床一級科室：設置為麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、急診醫(yī)學科、傳染科.2、臨床二級科室：兒科設置為普兒科和新生兒科兩個專業(yè)科室；婦產(chǎn)科設置為婦科和產(chǎn)科兩個專業(yè)科室；內(nèi)科設置為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科含血液透析五個專業(yè)科室,考慮內(nèi)分泌

4、疾病和營養(yǎng)代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病等沒有專業(yè)科室,特申請增加綜合內(nèi)科專業(yè)科室；外科設置骨科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科四個專業(yè)科室；中醫(yī)科設置中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)針灸、中醫(yī)推拿三個專業(yè)組.3、門診科室：設置為兒科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、康復科、骨科、眼科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、中醫(yī)科、急診科、口腔科、預防保健科、皮膚科；增設體檢科、疼痛科、方案生育、優(yōu)生學、生殖健康與不孕癥、結核病科、精神科、公共衛(wèi)生科等門診.4、醫(yī)技科室：設置為檢驗科、醫(yī)學影像科、病理科、藥劑科、理療科、消毒供給室、病案室、血庫、手術室.(1)醫(yī)學檢驗科設置為臨床體液、血液

5、專業(yè)、臨床微生物學專業(yè)、臨床化學檢驗專業(yè)、臨床免疫、血清學專業(yè)組；(2)醫(yī)學影像科設置為X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)、磁共振成像診斷專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)、腦電診斷專業(yè)、神經(jīng)肌肉電圖專業(yè).(二)增強了科室醫(yī)療質量治理和強化了制度方案的培訓,加大了檢查力度.1、制度及診療方案落實方面(1)根據(jù)醫(yī)療核心制度規(guī)定,醫(yī)教科從月日一月日對所有手術患者術前術前方式、手術平安核查工作進行了督導檢查,除專家組發(fā)現(xiàn)的問題外,再無發(fā)現(xiàn)核心制度落實不到的病歷,要求手術科室醫(yī)護人員術前、術后對患者進行認真細致訪視并作詳細記錄、認真進行手術平安核查,并詳細認真及時填寫手術平安核查表.(2)針對產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術指針

6、把關不嚴、輸血制度掌握不全面等問題,于月日一月日醫(yī)院分批對各手術科室進行了?臨床診療指南?臨床輸血指南?及科室自己制定的本科室常見病?診療標準?培訓,再次強化了每位醫(yī)師熟悉掌握各種疾病手術指針及輸血指針,減少糾紛、保證醫(yī)療平安.(3)針對胃鏡室氧氣筒過期、濕化瓶應消毒清潔干置備用情況、胃鏡用藥不標準存放問題,于4月19日藥械科當即對胃鏡室過期氧氣筒進行了更換,標準了藥品存放,并對臨床氧氣筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、檢驗科、門診部等科室進行了檢查,均無發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象.2、運行病歷方面(1)質控科于月日通過信息系統(tǒng)對所有住院患者病歷(773例)進行了審核,對發(fā)現(xiàn)的6份病程記錄、簽字不及時科

7、室負責人及醫(yī)師進行了約談按病歷書寫標準進行了處分.(2)針對檢驗報告粘貼單粘貼不標準問題,從4月23日起在全院統(tǒng)一使用檢驗報告粘貼單,特別對心電圖的報告,必須用規(guī)范的模式進行報告,從根本上杜絕檢驗報告單粘貼不標準現(xiàn)象.(3)質控科及時再次下發(fā)通知,即4月19日起病歷中所有簽字必須使用藍黑色墨水筆(含住院證),上級醫(yī)師簽字使用紅色墨水筆,并對病案首頁的填寫根據(jù)專家組要求進行了重新規(guī)定,并將此項工作納入日常考核.(4)病案室嚴格根據(jù)終末病歷排序標準對每日歸檔病歷排序,對病案掃描工作人員拆封掃描后病歷進行再次檢查,保證每份歸檔病歷排序正確.3、合理用藥、處方書寫方面(1)藥學室從4月19日一4月21

8、日連續(xù)三天對5門診處方(73張)進行了審核,發(fā)現(xiàn)2張不合格處方,要求藥房處方審核人員對每張?zhí)幏竭M行認真審核,與不合格處方開具醫(yī)師及時進行溝通,保證了患者用藥平安.(2)臨床藥學室從4月20日一4月27日對所有在院使用抗菌藥物的病歷進行了審核,保證抗菌藥物使用標準性,并對2例抗生素使用不標準病歷科室負責人及醫(yī)師進行了約談,按考核要求實施了干擾處分.(三)提升護理人員培訓次數(shù)和增強了日常監(jiān)督,實施了績效治理1、從4月19日起不定期督查搶救車治理,科室負責人做到日常監(jiān)管.2、從4月19日起每天不定期進行現(xiàn)場追蹤提問,追蹤培訓效果作長效機制,常抓不懈.3、于4月20日組織全院護理人員進行護理核心制度的

9、再次培訓,并進行卷面測試,參加考核336人,合格334人,合格率99.5%.4、對卷面考核及現(xiàn)場追蹤提問考核不達標者將納入個人當月績效考核.四以培訓院內(nèi)感染限制、法律法規(guī)為契機,實行重點科室監(jiān)督治理1、從4月19日起針對口腔科、檢驗科等科室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療儀器、物表進行徹底大清掃,并清理與診療無關的物品；指導胃鏡室、口腔科工作人員將一次性醫(yī)療用品分類、分批放置在固定位置并進行了分類標識.2、監(jiān)督骨科當天配備專用生活垃圾桶并落實到位.3、到檢驗科現(xiàn)場培訓指導防護用品的標準使用,并講解了個人防護的重要性及發(fā)生職業(yè)暴露的危害性；標準檢驗科微生物室人員環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單必須審核簽字才能發(fā)放.四、復查驗

10、收和整改一已完成整改的局部針對科室設置不標準,口腔科院感限制差,個別科室病歷書寫簽字不及時,局部醫(yī)護人員核心制度掌握不到位,個別處方藥物用法不標準,產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術指針把握不嚴、用藥不標準等問題經(jīng)醫(yī)院近一周積極整頓、標準、整改,現(xiàn)各項工作已順利落實到位.二有待持續(xù)整改的局部1、醫(yī)院放射科面積缺乏、產(chǎn)科無配奶間、按床位建筑面積缺乏、血液透析室無污物通道、檢驗科未配置專用通風裝置、噴淋裝置、口腔科分區(qū)不合理等問題因醫(yī)院現(xiàn)有條件暫時未整改到位；2、在自查過程中,暴露由我院在院內(nèi)感染防控、病歷書寫、制度落實、硬件配置等方面仍存在局部不標準的問題.五、下一步工作打算1、根據(jù)醫(yī)院開展進度和患者治病就醫(yī)需求,適時上報需增加的專業(yè)科室.2、在今后的工作中,除了保持已整改到位的問題長期保持整改效果外,還要對上述存在未整改到位的問題繼續(xù)進行整改；3、以醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查根本標準為依據(jù),做到標準設置科室,依法執(zhí)行,保證醫(yī)療質量治理及醫(yī)療平安防范舉措到位.4、對照醫(yī)院及此次現(xiàn)場校驗標準,將未納入到日常督導考核中的工程納入到醫(yī)院日?？己酥?標準醫(yī)院治理制度,進一步提升我院醫(yī)護人員診療行為,全面